如何正確看待篩查和前列腺癌預(yù)防

如何正確看待篩查和前列腺癌預(yù)防第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日2如何正確看待PSA篩查和前列腺癌預(yù)防第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日3這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日4

前列腺癌的發(fā)病率近年來發(fā)病率卻穩(wěn)步升高，由于前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個長期的過程，因此我們可以對前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展進行化學預(yù)防或藥物抑制?；瘜W預(yù)防是現(xiàn)今臨床腫瘤預(yù)防的研究熱點.前列腺癌，是一種可以有效預(yù)防的嚴重疾病，良性前列腺增生與前列腺癌是否有密切關(guān)聯(lián)？非那雄胺會降低前列腺特異抗原PSA水平，是否會影響其診斷前列腺癌的敏感性？前列腺癌預(yù)防試驗(PCPT)，初步試驗肯定了非那雄胺在預(yù)防前列腺癌方面的長期獲益,但非那雄胺組高級別前列腺癌發(fā)病比例的增高,如何進行闡釋?本文將引用PCPT后續(xù)研究及美國ASCO/AUA專家共識對問題進行逐一闡述。第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日5這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?

Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日61.前列腺癌：一種可以預(yù)防的嚴重疾病2.良性前列腺增生和前列腺癌關(guān)聯(lián)的證據(jù)第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日7FitzpatrickJM,SchulmanC,ZlottaAR,etal.Prostatecancer:aseriousdiseasesuitableforprevention；BJU.Int.2009;103(7):864-870.全世界每年都有＞65萬的男性診斷為前列腺癌，占男性新發(fā)腫瘤的10%.而且，在世界許多國家都報道前列腺癌發(fā)生率在顯著增加。發(fā)達國家發(fā)生率最高，非洲和亞洲發(fā)生率最低。但中國近年來發(fā)病率穩(wěn)步升高，上海地區(qū)2000年的標化發(fā)病率為7.7/10萬，較30年前(1.6/10萬)增加了4倍。第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日81.診斷影響新診斷的患者可能需要忍受嚴重的焦慮以及診斷和預(yù)后的不確定性。2.疾病和治療的影響—局限性前列腺癌的男性比同齡不患前列腺癌的男性有更多的泌尿系統(tǒng)和性功能障礙?！魏吻忠u性治療都可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)、性功能和腸道功能障礙，可能會影響生活質(zhì)量。3.財政因素許多國家的數(shù)據(jù)表明與前列腺癌有關(guān)的財政支出很大。

FitzpatrickJM,SchulmanC,ZlottaAR,etal.Prostatecancer:aseriousdiseasesuitableforprevention；BJU.Int.2009;103(7):864-870.第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日9發(fā)病率高、潛伏期長、死亡較多以及治療相關(guān)的并發(fā)癥使前列腺癌成為藥物預(yù)防的合適目標；這種方法的目標是減少疾病發(fā)生率的同時減少與治療相關(guān)的不良事件和死亡率。流行病學和行為學證據(jù)支持進一步研究前列腺癌的化學預(yù)防。FitzpatrickJM,SchulmanC,ZlottaAR,etal.Prostatecancer:aseriousdiseasesuitableforprevention；BJU.Int.2009;103(7):864-870.第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日101.前列腺癌：一種可以預(yù)防的嚴重疾病2.良性前列腺增生和前列腺癌關(guān)聯(lián)的證據(jù)第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日11大于50歲的男性人群中，超過一半的人存在組織學的前列腺增生（BPH）;一般認為前列腺癌是一種老年性疾病，與其說許多人死于前列腺癌不如說許多人去世時都有前列腺癌。越來越多的證據(jù)提示，BHP和前列腺癌除了存在非常確定的流行病學聯(lián)系，還具有重要的解剖學、病理學和基因?qū)W聯(lián)系。一些資料還提示不同因素之間存在相互作用，如雙氫睪酮水平和感染。最近的一些文獻支持這一假說：BPH和前列腺癌都是代謝綜合征一部分，盡管許多只是初步發(fā)現(xiàn)，還需要進一步研究，但它們?yōu)殛U明引起B(yǎng)PH和前列腺癌發(fā)展的疾病機制提供了新的方向。AlcarazA,HammererP,TubaroA,etal.IsThereEvidenceofaRelationshipbetweenBenignProstaticHyperplasiaandProstateCancer?FindingsofaLiteratureReview.EurUrol2009;55(4):864-73.第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日121.前列腺癌：一種可以預(yù)防的嚴重疾病2.良性前列腺增生和前列腺癌關(guān)聯(lián)的證據(jù)第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日13流行病學聯(lián)系：BPH和前列腺癌都隨著年齡的增長越來越常見，雖然證據(jù)提示BPH比前列腺癌出現(xiàn)更早。解剖學聯(lián)系：一項組織學調(diào)查已報道約三分之一移行帶前列腺癌實際上起源于BPH小結(jié)。病理學聯(lián)系：尸檢資料提示83%的前列腺癌病例中同時合并有BPH，而且這種聯(lián)系在不同年齡段中都是一致的。基因?qū)W聯(lián)系共同的病因：激素、感染、代謝綜合征等，有證據(jù)表明，BPH和前列腺癌都是代謝綜合征的一部分。AlcarazA,HammererP,TubaroA,etal.IsThereEvidenceofaRelationshipbetweenBenignProstaticHyperplasiaandProstateCancer?FindingsofaLiteratureReview.EurUrol2009;55(4):864-73.結(jié)論：越來越多的證據(jù)提示，BHP和前列腺癌除了存在非常確定的流行病學聯(lián)系，還具有重要的解剖學、病理學和基因?qū)W聯(lián)系。一些資料還提示不同因素之間存在相互作用證明這兩種狀況和促進因素存在聯(lián)系的證據(jù)，或許能提供BPH和前列腺癌共同的預(yù)防策略和共同的治療措施。第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日14這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌

焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日151、PSA及其臨床意義2、非那雄胺對PSA診斷前列腺癌敏感性的影響第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日16TheAmericanUrologicalAssociation.Prostate-SpecificAntigenBestPracticeStatement:2009Update在對前列腺癌進行治療前，PSA檢測是評價腫瘤惡性程度的指標之一，同時也可作為監(jiān)測療效的指標前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在4~10ng/ml時較大部分重疊，在這個所謂灰色區(qū)域難以根據(jù)PSA水平來區(qū)分前列腺增生和前列腺癌。5α還原酶抑制劑，可降低PSA水平約50%。因此，服用5α還原酶抑制劑的患者在篩查時應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整來估算真實的PSA值。在PCPT的臨床試驗研究中，服用非那雄胺小于4年者，其PSA水平被加倍計算。從第4年開始，其PSA水平則乘以2.3。第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日171、PSA及其臨床意義2、非那雄胺對PSA診斷前列腺癌敏感性的影響第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日18背景：PCPT研究結(jié)果顯示非那雄胺治療組前列腺癌發(fā)病率較安慰劑組低24.8％，但是患高級別腫瘤的危險度更大。本研究利用受試者工作曲線(ROC)的曲線下面積（AUC）評價非那雄胺對PSA篩查前列腺癌敏感性的影響。方法：以PCPT試驗中接受前列腺活檢及連續(xù)PSA檢測的受試者為研究對象，繪制受試者工作曲線并計算曲線下面積（AUC），對比非那雄胺治療組和安慰劑組PSA檢測總體前列腺癌、Gleason評分≥7分的腫瘤、Gleason評分≥8分的腫瘤的敏感性。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)檢驗。第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日19實線=安慰劑；短劃線=非那雄胺安慰劑組和非那雄胺組之間的P值差別是總體前列腺癌為p<0.001；Gleason評分為7或更高級別組P<0.003;Gleason評分為8或更高級別組P<0.071PCPT研究中，非那雄胺治療組曲線下面積（AUC）大于安慰劑組，PSA篩查前列腺癌敏感性更高EffectofFinasterideontheSensitivityofPSAforDetectingProstateCancerThompsonIM,ChiC,AnkerstDP,etal,JNatlCancerInst2006;98(16):1128-33.所有前列腺癌Gleason等級≥7Gleason等級≥8總體前列腺癌和高分級前列腺癌的PSA檢測受試者工作曲線(ROC)第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日20這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查

How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日21PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日22PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.由于前列腺的解剖位置，外科手術(shù)和放射治療通常會有性功能和泌尿功能方面的副作用。在接受積極治療之后，至少50%的男性會出現(xiàn)永久的勃起功能障礙，5%的男性會出現(xiàn)永久的泌尿功能障礙。即使我們不能預(yù)防致死性的癌癥，只是減少該病的負擔，降低不必要的治療以及相關(guān)的費用也是有益的。第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日23PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.年齡：大多數(shù)專家同意風險降低或預(yù)防不適合于老年人（＜15年的預(yù)期壽命）。前列腺特異抗原：PSA被廣泛認為是前列腺癌的最佳指標。高PSA水平的男性患前列腺癌的風險高，現(xiàn)在和未來都在增加家族史和基因：有直系血緣關(guān)系親屬患前列腺癌的男性會增加2-3倍的風險。患病親屬的數(shù)量越大以及診斷出前列腺癌的年齡越早，其風險越大。飲食因素:肥胖、胰島素抵抗、攝取大量食物脂肪的男性會有高的風險。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日24PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.PCPT，于1993年在美國的200多個試點開始實施PCPT最重要的選擇標準是＞55歲的男性、PSA≤3.0ng/ml、以及正常的直腸指診檢查（DRE）這些男性被隨機分組，分別接受５mg/d的非那雄胺或者相同劑量的安慰劑。每年定期檢查PSA，對于DRE異?；蛘逷SA＞4.0ng/ml的男性建議進行前列腺活檢在非那雄胺組，PSA的測量值最初要乘以2以代表其真實PSA，4年后乘以2.3，以便平衡各組推薦活檢的人數(shù)和保持盲法研究第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日25通過縮小前列腺的體積，非那雄胺提高了對高級別前列腺癌的檢測，并且在低級別前列腺癌可能也有類似效果。非那雄胺增加PSA和DRE檢測前列腺癌的敏感性，特別就PSA來說，顯著增加高級別腫瘤檢測的敏感性。非那雄胺沒有引起更具侵襲性的前列腺癌，沒有看到不斷增加的高級別腫瘤數(shù)量、更嚴重的臨床結(jié)果和更大的腫瘤體積。非那雄胺將減少因PSA和DRE帶來的不必要的活檢,從而減少不必要的診斷過程和過度治療的可能性,并且在至少7年的時間里,將不會導(dǎo)致來自漏檢的侵襲性癌的傷害。PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日26PCPT的結(jié)果確定，非那雄胺是唯一被證實的用于降低前列腺癌的風險的方式。5-ARIs在前列腺體積增大、PSA升高、有下尿路癥狀并給患者帶來煩擾時使用。5-ARIs可以緩解下尿路癥狀，降低尿潴留的風險，減少良性前列腺增生（BPH）相關(guān)手術(shù)風險。PCPT存在一些局限性，當試圖評估非那雄胺作為化學預(yù)防藥物的風險和收益時必須進行考慮。完整評估該藥的效果，只能通過對所有受試者的整個前列腺標本進行評估而最終確定。PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日27他汀類藥物環(huán)氧酶抑制劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑維生素E或硒PharmacologicalApproachestoReducingtheRiskofProstateCancerRittmasterRS,FleshnerNE,ThompsonIM.EurUrol2009;55(5):1064-73.盡管多種藥物和營養(yǎng)補充劑曾被提及用于前列腺癌的預(yù)防，非那雄胺是唯一在預(yù)期臨床試驗（PCPT）中表明能降低活檢發(fā)現(xiàn)的前列腺癌風險的藥物第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日28這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防

How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日291、PCPT：新發(fā)現(xiàn)，新視角，以及前列腺癌預(yù)防的臨床價值2、前列腺癌預(yù)防試驗中非那雄胺與高級別前列腺癌的關(guān)系3、前列腺癌預(yù)防試驗：非那雄胺降低中高級別前列腺癌風險的證據(jù)第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日30

PCPT研究中有原因活檢檢出的高級別前列腺癌累計發(fā)生率第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日31分析觀點一：如果非那雄胺誘導(dǎo)了高分級腫瘤，將會看到高分級腫瘤的風險在非那雄胺組和安慰劑組持續(xù)有明顯的差異。該研究最引人的結(jié)果調(diào)查顯示，盡管高分級前列腺癌的發(fā)生率在非那雄胺組較高，但這種作用僅在該研究最初1年內(nèi)看到，并且在整個研究中，其積累頻率上升到與對照組相似的水平。分析觀點二：在非那雄胺組發(fā)現(xiàn)的腫瘤生物學侵襲性增加的證據(jù)，通過高分級腫瘤的組織學檢查探究。結(jié)果顯示，接受非那雄胺治療的高分級前列腺癌的受試者，較小可能患有兩種病灶，盡管是一個與活檢點數(shù)量相同的且顯著變小的前列腺樣本。其他的腫瘤侵襲性的標志提示在非那雄胺和安慰劑樣本之間沒有顯著的差異。MaryRedman等的研究證實了最初研究的設(shè)計偏倚，校正分析結(jié)果證實非那雄胺組相對于安慰劑組，高級別前列腺癌(Gleason7-10分)的相對危險性降低了27%。ThePCPT:NewFindings,NewInsights,andClinicalImplicationsforthePreventionofProstateCancerAkdumanB,CrawfordED.EurUrol2006;5:634-9.第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日32其它可能影響因素非那雄胺治療對組織學分級的影響:病理研究證據(jù)不足前列腺大小對腫瘤檢測的影響非那雄胺對PSA前列腺癌篩查有效性的影響ThePCPT:NewFindings,NewInsights,andClinicalImplicationsforthePreventionofProstateCancerAkdumanB,CrawfordED.EurUrol2006;5:634-9.第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日33和前列腺體積相關(guān)的前列腺癌檢出差異的理論模型針刺活檢第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日34非那雄胺會引起前列腺體積減小和PSA特異性和敏感性的提高，進而提高前列腺癌檢出率，提示同非那雄胺組高癌的情況一樣，存在總體前列腺癌增加的檢出率，而不是對比安慰劑組增加的風險。第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日35PCPT表明，經(jīng)過7年的時間，非那雄胺治療使前列腺癌的風險降低25%。積累的證據(jù)明確顯示，非那雄胺組高分級腫瘤的增加是人為原因的，是由兩個原則性因素所驅(qū)使的。非那雄胺治療導(dǎo)致前列腺體積的顯著減小非那雄胺增加PSA敏感性，導(dǎo)致了更多的前列腺癌（包括高分級）檢出和治療最重要的，在非那雄胺治療的受試者中看到的前列腺體積減小，可能導(dǎo)致所有前列腺癌檢出的增加，提示使用該藥物對于前列腺癌風險的實際降低，可能多于報道ThePCPT:NewFindings,NewInsights,andClinicalImplicationsforthePreventionofProstateCancerAkdumanB,CrawfordED.EurUrol2006;5:634-9.第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日361、PCPT：新發(fā)現(xiàn)，新視角，以及前列腺癌預(yù)防的臨床價值2、前列腺癌預(yù)防試驗中非那雄胺與高級別前列腺癌的關(guān)系3、前列腺癌預(yù)防試驗：非那雄胺降低中高級別前列腺癌風險的證據(jù)第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日37在前列腺預(yù)防試驗（PCPT）中，非那雄胺組前列腺癌的整體發(fā)病率下降，但是高級別前列腺癌的發(fā)病率增加。本研究顯示可能是非那雄胺對前列腺體積的影響和對低級別腫瘤組織的選擇性抑制，而并非其對腫瘤形態(tài)學的影響，導(dǎo)致了PCPT研究中非那雄胺組高級別前列腺癌發(fā)病率的相對增加。本研究結(jié)果表明非那雄胺組的高級別腫瘤發(fā)現(xiàn)得較早，且腫瘤范圍較小。第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日38穿刺標本中高級別(Gleason評分≥7)前列腺癌的比例為試驗組42.7%vs對照組25.4%（P<.001)，而根治標本中為試驗組46.4%vs對照組38.6%（P=0.10)，無顯著差異。非那雄胺組腫瘤范圍的相關(guān)病理指標低于對照組，非那雄胺組的高級別腫瘤發(fā)現(xiàn)得較早，且腫瘤范圍較小第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日39PCPT研究中非那雄胺組和安慰劑組患者針刺活檢和切除術(shù)病理的Gleason評分差異第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日401、PCPT：新發(fā)現(xiàn)，新視角，以及前列腺癌預(yù)防的臨床價值2、前列腺癌預(yù)防試驗中非那雄胺與高級別前列腺癌的關(guān)系3、前列腺癌預(yù)防試驗：非那雄胺降低中高級別前列腺癌風險的證據(jù)第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日41PCPT:Evidencethatfinasteridereducesriskofmostfrequentlydetectedintermediate-andhigh-grade(Gleasonscore6and7)cancer.目的：探索性使用預(yù)先制定的活檢穿刺密度分層方法，對前列腺癌預(yù)防臨床試驗（PCPT）數(shù)據(jù)，進行再次總結(jié)，評估非那雄胺和安慰劑對各種Gleason評分的前列腺癌發(fā)病風險的影響。方法：將試驗7年內(nèi)（隨機化≤90天）穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的前列腺癌數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，使用多變量Logistic回歸分析各種Gleason評分的前列腺癌發(fā)病風險，并且使用非前列腺癌患者做參照組結(jié)果：非那雄胺與安慰劑比較可顯著降低各個Gleason評分（4-7分）前列腺癌的發(fā)病風險。非那雄胺對Gleason評分2-3和8-10之間的前列腺癌發(fā)病率無顯著性作用。結(jié)論：PCPT研究中經(jīng)過活檢穿刺密度分層后，非那雄胺與安慰劑比較可顯著降低前列腺癌發(fā)病率，包括臨床最常見的中高級別前列腺癌。PCPT:Evidencethatfinasteridereducesriskofmostfrequentlydetectedintermediate-andhigh-grade(Glasonscore6and7)cancer.KaplanSA,RoehrbornCG,MeehanAG,etal.Urology2009;73(5):935-939.第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日42PCPT:Evidencethatfinasteridereducesriskofmostfrequentlydetectedintermediate-andhigh-grade(Gleasonscore6and7)cancer.KaplanSA,RoehrbornCG,MeehanAG,etal.Urology2009;73(5):935-939.前列腺體積的box-whisker曲線和各治療組中活檢穿刺針數(shù)安慰劑組的前列腺體積中位數(shù)值較非那雄胺組大（安慰劑組33.5cm3對非那雄胺組25.1cm3）。兩組的中位穿刺針數(shù)相同（均為6針）經(jīng)過活檢穿刺密度校正后對比非那雄胺組與安慰劑組各個Gleason評分腫瘤的發(fā)病風險非那雄胺組的前列腺癌風險較安慰劑組有顯著性降低第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日43非那雄胺治療組患者前列腺癌檢出比例(和安慰劑相比較)第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日44和安慰劑相比較，非那雄胺可顯著降低前列腺癌發(fā)病率，包括臨床最常見的中高級別前列腺癌(Gleason評分7-10分)。通過縮小前列腺的體積，非那雄胺提高了對高級別前列腺癌的檢測，并且在低級別前列腺癌可能也有類似效果。非那雄胺增加PSA和DRE檢測前列腺癌的敏感性，特別就PSA來說，顯著增加高級別腫瘤檢測的敏感性。非那雄胺沒有引起更具侵襲性的前列腺癌，沒有看到不斷增加的高級別腫瘤數(shù)量、更嚴重的臨床結(jié)果和更大的腫瘤體積。非那雄胺將減少因PSA和DRE帶來的不必要的活檢,從而減少不必要的診斷過程和過度治療的可能性,并且在至少7年的時間里,將不會導(dǎo)致來自漏檢的侵襲性癌的傷害。非那雄胺還可促使前列腺癌的早期診斷，從而減少晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌的比例，對于Gleason評分8-10分的高級別腫瘤也是如此。第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日45這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防

How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日461、5α還原酶抑制劑在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用：美國ASCO/AUA臨床應(yīng)用指南2、PCPT，MTOPS和5-ARI的使用：加拿大臨床實踐專家共識第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日47Useof5-α-ReductaseInhibitorsforProstateCancerChemoprevention:AmericanSocietyofClinicalOncology/AmericanUrologicalAssociation2008ClinicalPracticeGuideline目的：在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上，制定5α還原酶抑制劑應(yīng)用于前列腺癌預(yù)防的臨床指南。方法：美國臨床腫瘤學會（ASCO）健康服務(wù)委員會（HSC）、美國臨床腫瘤學會腫瘤預(yù)防委員會和美國泌尿外科學會臨床指南委員會組織專家小組，通過系統(tǒng)回顧文獻后制定出關(guān)于5α還原酶抑制劑應(yīng)用于前列腺癌預(yù)防的臨床指南。結(jié)果：系統(tǒng)文獻回顧確定15篇隨機對照的臨床試驗研究文獻符合納入標準，其中9篇報道了前列腺癌期間患病率。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日48Useof5-α-ReductaseInhibitorsforProstateCancerChemoprevention:AmericanSocietyofClinicalOncology/AmericanUrologicalAssociation2008ClinicalPracticeGuideline文獻綜述:5-ARI對前列腺癌的發(fā)病率、死亡率和總死亡率的影響是怎樣的？5-ARI可降低前列腺癌的階段性發(fā)病率約26%（相對危險度=0.74；95%CI0.67-0.83)。絕對風險減少1.4%(安慰劑組4.9%，5-ARI組3.5%)，但結(jié)果可能隨年齡層變化。5-ARI組與安慰劑組相比，發(fā)生前列腺癌的相對風險度是0.74(95%CI0.56-0.98)，絕對風險減少2.9%(9.2%對6.3%)。PCPT的臨床試驗納入文獻中最具相關(guān)性的，因為受試者人群在納入研究時下尿路癥狀輕微，直腸指診正常PSA水平低于3ng/ml。這樣的受試人群最接近真實的原始預(yù)防人群狀態(tài)。在PCPT研究中，非那雄胺組與安慰劑組對比前列腺癌檢出原因的相對危險度為0.76（95%CI0.68-0.86）。根據(jù)這個結(jié)果相對應(yīng)需治療71名健康者約7年可預(yù)防1例前列腺癌（95%CI50-100）。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日49Useof5-α-ReductaseInhibitorsforProstateCancerChemoprevention:AmericanSocietyofClinicalOncology/AmericanUrologicalAssociation2008ClinicalPracticeGuideline推薦治療方案:是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用5α還原酶抑制劑預(yù)防前列腺癌PSA≤3.0ng/ml的無癥狀男性，為早期診斷前列腺癌，正在進行或準備接受每年規(guī)律PSA檢查者，如準備服用5α還原酶抑制劑預(yù)防前列腺癌，最好與患者交待其利弊來商討診治方案；商討內(nèi)容包括連續(xù)服用5-ARIs7年以上除了可預(yù)防前列腺癌外，也可引起潛在的風險（比如高級別前列腺癌的發(fā)生）。服用5α還原酶抑制劑治療良性前列腺疾病患者，比如合并下尿路梗阻癥狀的患者，也應(yīng)做上述的商討，讓患者知曉利弊。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日50Useof5-α-ReductaseInhibitorsforProstateCancerChemoprevention:AmericanSocietyofClinicalOncology/AmericanUrologicalAssociation2008ClinicalPracticeGuideline推薦治療方案:5α還原酶抑制劑是否增加高級別前列腺癌專家組認為多種原因都有可能輕易地造成高級別腫瘤發(fā)病率升高的假象。專家組不太相信一種藥物可能升高高級別腫瘤的發(fā)病率，同時又減少低級別腫瘤的發(fā)病率。

權(quán)威研究證實，5α還原酶抑制劑可降低前列腺癌的階段性發(fā)病率約26%（相對危險度=0.74；95%CI0.67-0.83)。絕對風險減少1.4%(安慰劑組4.9%，5α還原酶抑制劑組3.5%)，但結(jié)果可能隨年齡層變化。5α還原酶抑制劑組與安慰劑組相比，發(fā)生前列腺癌的相對風險度是0.74(95%CI0.56-0.98)，絕對風險減少2.9%(9.2%對6.3%)。第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日515α還原酶抑制劑是美國食品藥物監(jiān)督局批準用于治療前列腺增生癥的藥物。通過系統(tǒng)文獻回顧已經(jīng)證實這一類藥物對BPH治療的有效性。目前僅有PCPT提供了關(guān)于5α還原酶抑制劑對相對無癥狀患者的治療效果的信息，這些患者無明顯下尿路癥狀可能本來不需要進行治療。PCPT的研究結(jié)果顯示，非那雄胺組急性尿潴留的發(fā)生率可下降約三分之一（RR=0.67；95%CI0.59-0.76；兩組發(fā)病率6.3%，4.2%）。與之結(jié)果相似，非那雄胺組患者需行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的百分比為1.0%，而安慰劑為1.9%，統(tǒng)計學分析有顯著性差異。5α還原酶抑制劑對良性前列腺疾病有何治療作用？第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日52目前的研究數(shù)據(jù)仍很難解答5α還原酶抑制劑對整體生活質(zhì)量的影響。大多數(shù)研究評估了該藥物對尿路癥狀(如尿潴留)、性功能(如勃起功能障礙)和或內(nèi)分泌功能(如男性乳腺增生)的影響。中長期的研究(持續(xù)6個月以上)分別對非那雄胺和度他雄胺進行了meta分析，研究結(jié)果顯示兩種藥物均可減少LUTS發(fā)生急性尿潴留的風險(5.6%-3.3%；絕對風險差異2.3%)；也可減少手術(shù)治療率(3.3%-1.7%；絕對風險差異1.6%)。PSA大于4ng/ml(前列腺體積較大)的患者生活質(zhì)量改善度最大。另外，有一項RCT研究證實非那雄胺與安慰劑相比可顯著減少血尿的發(fā)生。5α還原酶抑制劑的優(yōu)點第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日535α還原酶抑制劑與安慰劑相比副作用發(fā)生率較高，盡管副作用程度較輕微。實際上，所有文獻報道副作用發(fā)生率為2%-4%，包括勃起功能障礙、男性乳腺增生、性欲下降、射精量減少。非那雄胺組的性功能和內(nèi)分泌功能方面的副作用較高，包括性欲下降、射精量減少和男性乳腺增生。隨著用藥時間延長性功能方面的副作用逐漸降低，盡管仍與對照組有顯著性差異。藥物副作用對性功能的影響程度較自然衰老程度小一些；用0-100評分（分數(shù)越高性功能障礙越高），非那雄胺組可降低性功能指數(shù)（均數(shù)）3.21個百分點，自然衰老每年可降低1.26個百分點。5α還原酶抑制劑的不良反應(yīng)第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日54試驗中對比5α還原酶抑制劑與α受體阻斷劑治療LUTS效果時發(fā)現(xiàn)，兩組的停藥率相似。但眩暈和體位性低血壓在服用α受體阻斷劑的患者中更常發(fā)生。5α還原酶抑制劑和α受體阻斷劑第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日551、5α還原酶抑制劑在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用：美國ASCO/AUA臨床應(yīng)用指南2、PCPT，MTOPS和5-ARI的使用：加拿大臨床實踐專家共識第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日56PCPT,MTOPSandtheuseof5ARIs:aCanadianconsensusregardingimplicationsforclinicalpractice非那雄胺對于與明顯前列腺增生（大于30mL）相關(guān)聯(lián)的LUTS患者是適當并有效的治療方法。未患前列腺癌的患者，其PSA值大于1.5可能是前列腺增生治療的一個有用指標。將結(jié)果推廣到所有a受體阻滯劑，那么任何a1-腎上腺素受體拮抗劑加上5a的聯(lián)合應(yīng)同樣有效。最有力的證據(jù)支持聯(lián)合使用多沙唑嗪和非那雄胺的安全性和有效性。對于服用5a且血清PSA水平≥2ng/ml的患者應(yīng)考慮前列腺癌的風險。使用5ARIs后，PSA會出現(xiàn)降低，在6個月左右達到一個最低點。對PCPT數(shù)據(jù)的進一步分析提出非那雄胺改善PSA的特異性和敏感性，并且提高了對于高級別前列腺癌的檢出率。LUTS-BPH治療上的建議第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日57PCPT,MTOPSandtheuseof5ARIs:aCanadianconsensusregardingimplicationsforclinicalpractice前列腺癌化學預(yù)防上的建議PCPT表明非那雄胺明顯地降低了前列腺癌的發(fā)病率。在前列腺增大和有LUTS的男性中，5a應(yīng)考慮兼具治療BPH和降低前列腺癌風險的作用。對于擔心患前列腺癌的男性，討論用非那雄胺作為化學預(yù)防是合適的。在進行以上治療時，強調(diào)與長期治療相關(guān)的益處和風險是很重要的。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日58PCPT,MTOPSandtheuseof5ARIs:aCanadianconsensusregardingimplicationsforclinicalpractice患者信息上的建議醫(yī)生應(yīng)該知道來自PCPT和MOTPS研究的結(jié)果。為了化學預(yù)防用5a進行治療的患者應(yīng)該監(jiān)測前列腺癌。泌尿科醫(yī)師鼓勵在其他醫(yī)療保健專家中傳播這些建議，包括經(jīng)常在BPH-LUTS治療中扮演重要角色的全科醫(yī)師。關(guān)于用5a治療帶來的潛在好處和副作用，醫(yī)生應(yīng)該給予患者合適的勸告。前列腺疾病管理指南應(yīng)該更新，以反映來自于PCPT和MTOPS研究的結(jié)果。醫(yī)學教育上的建議第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日59MOTPS和PCPT是在過去5年中前列腺癌預(yù)防領(lǐng)域最重要、最權(quán)威的研究的2項，對那些有或者沒有患前列腺癌擔憂或有危險因素的LUTS-BPH男性的治療具有重大意義。我們在5a對這些男性的治療作用達成了加拿大共識。他們應(yīng)該了解服用5a的益處和風險，并將其尿路和性癥狀、前列腺癌的風險因素和關(guān)注程度整合至治療決策過程。PCPT,MTOPSandtheuseof5ARIs:aCanadianconsensusregardingimplicationsforclinicalpractice第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日60這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日611.哪些人群適宜選擇非那雄胺進行化學預(yù)防？可選擇活檢陽性、PSA升高的人群行化學預(yù)防。適宜選擇包括非那雄胺在內(nèi)的5-α還原酶抑制劑行化學預(yù)防的人群①PSA升高的前列腺癌高危人群;②良性前列腺增生(BPH)進展的高危人群(PSA升高,前列腺體積增大);③歷史活檢陰性但有家族史,愿意接受化學預(yù)防者。第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日622.為達到最佳轉(zhuǎn)歸,治療應(yīng)持續(xù)多長時間(階段性治療還是終生治療)?根據(jù)PCPT研究結(jié)果,專家組認為,除非獲得額外信息,應(yīng)維持使用非那雄胺7年以實現(xiàn)前列腺癌的一級預(yù)防(即對有中度患癌風險、但尚未發(fā)生侵襲性癌癥的相對健康個體進行的干預(yù))。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日63這本書要講什么:本期導(dǎo)讀怎么來講?Why為什么要預(yù)防:BPH和前列腺癌焦點問題:PSA和前列腺癌篩查How如何預(yù)防1:前列腺癌的化學預(yù)防How如何預(yù)防2:非那雄胺與前列腺癌預(yù)防How如何預(yù)防3:非那雄胺在前列腺癌預(yù)防中的應(yīng)用指南

How如何預(yù)防4:關(guān)于非那雄胺應(yīng)用的醫(yī)患溝通小結(jié)第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日64非那雄胺用于治療良性前列腺增生時，無論劑量大小都會降低PSA水平約50%。但這種下降并不降低非那雄胺治療時前列腺癌的診斷率。⑴患者篩查數(shù)值可做相應(yīng)調(diào)整如乘以2來估算真實的PSA值；⑵PCPT研究中非那雄胺治療組比安慰劑組PSA篩查前列腺癌敏感性更高；⑶前列腺癌的診斷并不是通過單一PSA閾值決定，而是應(yīng)主要基于PSA值和前列腺直腸指診兩者結(jié)果，同時綜合考慮其他相關(guān)因素，包括游離和總PSA值、年齡、PSA速率、PSA密度等，通過前列腺活檢確診。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日65PCPT最新的研究也提供了非那雄胺降低中高級別前列腺癌風險的證據(jù)。指出最初的結(jié)果低估了非那雄胺的益處，高估了其危險性。這一點至少可從三方面去解釋：⑴ScottLucia等對500位PCPT參與者外科手術(shù)切除的前列腺進行了準確的分級，報告了相對于服用安慰劑的受試者，服用非那雄胺的受試者前列腺組織體積較小，而前列腺的縮小使得高級別前列腺癌細胞更容易被發(fā)現(xiàn)；⑵PSA敏感性的增加也有利于高級別前列腺癌