冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的護理查房

護理查房病例簡介患者，陳國強，男，78歲，因“反復胸悶胸痛5+年，復發(fā)加重1+天?！比朐河?015年9月4日23：08。主要表現(xiàn)：因反復胸悶胸痛發(fā)作，我院住院，經(jīng)冠脈CT等檢查診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，長期服用相關藥物治療。本次入院主要因患者活動后出現(xiàn)陣發(fā)性前胸骨下段及心前區(qū)胸悶，胸痛1+天，多為隱痛，持續(xù)10+分鐘，頻繁發(fā)作，精神不佳，肢體乏力，胸痛無放射及轉移，癥狀與進食無明顯關系，無心悸，無心前區(qū)頻死感，無呼吸困難；患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，癥狀有減輕，為進一步診治入院。既往史：有“高血壓3極極高危，左房增大”，前列腺增生，膽囊結石，病毒性腦膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮膚潰瘍，糖尿病下肢動脈病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，“Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，下肢靜脈曲張及動脈粥樣硬化癥，闌尾切除術等病史。查體T36.1℃，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg；步入病房，神志清楚，語言清晰，精神欠佳，口唇發(fā)紺，伸舌居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕羅音，心界飽滿，心率80次/分，律齊，心音低，未聞及雜音；腹部區(qū)陽性體征右下腹可見陳舊手術瘢痕；右下肢小腿外側可見紗布覆蓋，內見大小約1*2.0cm部分結痂皮膚潰瘍，未見明顯滲液及滲血，雙下肢可見多條曲張靜脈，雙下肢略腫。輔助檢查2015.08川醫(yī)心臟彩超：左房增大，室間隔增厚，升主動脈稍增寬。2015.09.04門診心電圖：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯。2015.9.05血常規(guī)WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反應蛋白1.1mg/l。生化：ALT,AST,腎功能，電解質未見異常，心肌酶CK,心肌肌鈣蛋白異常。凝血三項及D二聚體未見異常。2015.9.06心電圖再次復查：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，ST-T段改變。2015.9.06腹部彩超：膽囊結石，雙腎囊腫，前列腺增大；2015.9.06胸部CT:雙肺呈肺氣腫改變，右肺中葉鈣化點影，雙肺下葉少許纖維化灶，右肺下葉見小結節(jié)影，硬結灶可能，雙側胸膜增厚，大血管壁及冠狀動脈鈣化。2015.9.07血常規(guī)復查：WBC6.010*9/L,NEUT68%,Hgb128g/L，PLT13910*9/L,C反應蛋白未見異常;RBC↓3.9710*12/L。生化：檢查見血鉀↓3.45mmol/L,血鈉及血氯未見異常，肝腎功未見異常，CK↑242U/L、LP(a)↑471mg/L、TCH↓3.16mmol/L、APOA1↓1.09g/L、APOB↓0.60g/L、RBP↓31mg/L、GLU↑7.12mmol/L，心肌肌鈣蛋白未見異常。血液流變分析全血粘稠度值：1↓17.02mpas2015.9.08頸動脈彩超：雙側頸總動脈內中膜增厚，雙側頸總動脈管壁及頸內動脈起始部粥樣硬化斑塊。心臟彩超:左房增大，室間隔增厚，升主動脈增寬，主動脈瓣退行性改變并輕度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能降低。心電圖復查：提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯。2015.9.10糖化血紅蛋白：HbAlc↑7.5%2015.9.18血常規(guī)復查：MOHO%↑8.4%生化檢查復查：HCO3↑29.2mmol/L診斷1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定心絞痛2、原發(fā)性高血壓3級極高危，左房增大，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯心功能II級3、2型糖尿病，糖尿病下肢動脈病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變4、2型糖尿病伴右下肢皮膚潰瘍5、動脈粥樣硬化癥治療給予內科護理常規(guī)，一級護理，持續(xù)吸氧3-5L/min，心電監(jiān)護，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖血壓，血氧飽和度，給予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營養(yǎng)心肌及銀杏內酯改善心臟循環(huán)，口服單硝酸異山梨酯改善冠脈供血，口服西格列汀，二甲雙胍緩釋片降糖，非洛地平緩釋片，美托洛爾12.5mgbid降壓，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊斑塊，患者自服偉素（舒洛地特軟膠囊）抗血栓形成等對癥治療。9.8停單硝酸異山梨脂緩釋片。患者糖尿病周圍神經(jīng)病變，給予腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)?；颊叩外浹Y，積極給予補鉀治療?；颊呦轮つw潰瘍，于2015.9.8自行遵照川醫(yī)采用自帶“分子材料外敷”，今日給予局部消毒換藥?；颊哂?015.9.8號感頭昏，面部皮膚發(fā)紅，并覺胸悶，無胸痛，無呼吸困難，自含速效救心丸10粒后胸悶緩解，并給予硝酸甘油微泵擴管降壓，臨時口服苯磺酸左旋氨氯地平降壓搶救治療。告知患者避免緊張情緒，避免勞累。護理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關心輸出量減少與活動后心臟負荷增加有關3、恐懼焦慮與劇烈疼痛，擔心疾病預后有關4、電解質紊亂與低鉀血癥、下肢水腫有關5、活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關6、皮膚完整性受損與糖尿病導致的下肢潰瘍有關7、舒適度改變與疾病導致的胸悶、胸痛有關8、潛在并發(fā)癥心肌梗死9、知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關護理措施基礎護理①遵醫(yī)囑安置床旁心電監(jiān)護，指導按時給予監(jiān)測血糖、血壓，給予低鹽低脂糖尿病飲食，氧氣吸入。②整理床單元，保持床單元清潔干燥，雙側床檔保護，住家屬留陪。③囑患者多休息，保持情緒穩(wěn)定，密切觀察患者血壓改變。疼痛的護理：①心絞痛發(fā)作時立即停止正在進行的活動，就地休息；②安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量；③給與氧氣吸入；④評估病人疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間，給與心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無大汗、惡心、嘔吐等；⑤遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、他汀類藥物，注意觀察用藥后反應；⑥調節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，切忌用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。心輸出量減少的護理：①嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。③按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。④準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。心理護理通過與患者談心、溝通，了解他們的個性和需求，耐心講解有關本病的科學知識，介紹本病治愈的病例，讓患者建立起對醫(yī)師、護士的信賴，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快適應醫(yī)療護理要求，盡早從焦慮狀態(tài)解脫?；顒优c休息心絞痛發(fā)生時停止活動；保持病室安靜整潔，溫濕度適宜，提高其舒適度，保證其休息；鼓勵病人適當做力所能及的運動，運動量要循序漸進，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。皮膚護理①給予患者傷口處予予生理鹽水沖洗后碘伏消毒，傷口清潔干燥，銀離子敷料覆蓋于傷口處，予無菌輔料包扎。②指導病人勤換鞋襪，保持下肢、足部的清潔；③積極控制血糖，避免潰瘍進一步擴大。舒適護理①根據(jù)患者的病情、年齡、文化程度、職業(yè)等合理安排床位，調節(jié)好病房溫度、濕度、光線、通風、病床舒適度等，提供舒適宜人的環(huán)境。②努力減輕或消除各種原因造成的不適感，使患者達到生理舒適。③護理操作中盡量避免因操作不慎造成聲響過大，給患者帶來不良刺激，營造一個安靜的病區(qū)環(huán)境。健康教育①向