2022協(xié)議年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議考核實(shí)地考核細(xì)則

協(xié)議年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議考核實(shí)地考核細(xì)則為進(jìn)一步督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政策和履行協(xié)議約定，客觀有效、公平公正評價定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，制定本實(shí)地考核細(xì)則。一、工作目標(biāo)建立動態(tài)管理機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議情況進(jìn)行評價，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。二、考核對象、內(nèi)容和時間實(shí)地考核的對象為與本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?？己穗U種包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和生育保險，其中城職醫(yī)保包括基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費(fèi)救助兩部分。按付費(fèi)方式分為：按項(xiàng)目付費(fèi)（含國家談判藥）、按病種付費(fèi)（含精神病按床日付費(fèi)）、按人頭付費(fèi)、DRG支付方式和DIP支付方式等?？己藘?nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)議年度內(nèi)執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)既往協(xié)議年度發(fā)生的違法違規(guī)違約行為，在當(dāng)前協(xié)議年度受到處理的，納入當(dāng)前協(xié)議年度協(xié)議考核。2023年4至6月，各區(qū)工作組按照年度協(xié)議考核方案和本細(xì)則規(guī)定，對轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2022協(xié)議年度執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況進(jìn)行考核評分。三、組織形式及工作職責(zé)市醫(yī)保中心成立協(xié)議考核實(shí)地考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)同志任組長，其他領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各處室負(fù)責(zé)同志為成員；市醫(yī)保中心成立實(shí)地考核工作組，工作組由中心分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)各處室負(fù)責(zé)同志為成員。各醫(yī)保分中心成立區(qū)級考核工作組。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)牽頭制定實(shí)地考核指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)，組織、培訓(xùn)和指導(dǎo)各區(qū)工作組開展實(shí)地考核工作，協(xié)調(diào)相關(guān)單位、部門依職責(zé)提供具體考核指標(biāo)和成績。各區(qū)工作組負(fù)責(zé)開展對轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括市屬機(jī)構(gòu)）實(shí)地考核，計算并匯總實(shí)地考核成績、考核成績告知確認(rèn)等工作。四、考核指標(biāo)、權(quán)重、考核方式及評分標(biāo)準(zhǔn)考核指標(biāo)分為基礎(chǔ)考核指標(biāo)和額外扣分內(nèi)容兩大類，具體內(nèi)容詳見《2022協(xié)議年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)實(shí)地考核指標(biāo)》。其中基礎(chǔ)考核指標(biāo)每個考核項(xiàng)目均設(shè)定一定分值，相關(guān)單位、部門和各工作組按照考核方式要求，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考核的項(xiàng)目進(jìn)行評分；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生涉及額外扣分內(nèi)容情形的，按照評分標(biāo)準(zhǔn)計算應(yīng)扣除分?jǐn)?shù)。協(xié)議考核采取數(shù)據(jù)分析、日常檢查、專項(xiàng)檢查、相關(guān)部門依職責(zé)提供材料或結(jié)果等多種方式相結(jié)合的形式開展，結(jié)果均納入考核成績。五、實(shí)地考核成績計算實(shí)地考核總分70分，計算方式為：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考核得分=（實(shí)際得分/應(yīng)得總分）*70-額外扣分。各險種、各支付類別共用實(shí)地考核成績。實(shí)際得分為各工作組依據(jù)基礎(chǔ)考核指標(biāo)計算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)得分；應(yīng)得總分為基礎(chǔ)考核指標(biāo)中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考核項(xiàng)目的總分值，不參與考核的項(xiàng)目分值不計入該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的應(yīng)得總分；額外扣分為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生涉及額外扣分內(nèi)容情形的，按照評分標(biāo)準(zhǔn)計算的扣除分?jǐn)?shù)。本協(xié)議年度受到中止科室、中止服務(wù)類別、中止協(xié)議、解除協(xié)議等協(xié)議處理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不計算考核得分，按醫(yī)保協(xié)議約定扣除部分或全部質(zhì)量保證金。六、成績告知實(shí)地考核工作完成后，各區(qū)工作組及時將實(shí)地考核成績告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如對成績有異議，按照年度考核方案規(guī)定執(zhí)行。七、其他情況定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌存在重大違法違規(guī)情形，在開展協(xié)議考核期間正在接受相關(guān)單位或部門調(diào)查的，暫