心功能不全的診斷與治療思路

心功能不全的診斷與治療思路第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日心衰的定義（HeartFailure）

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心臟充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血或外周水腫）。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是當(dāng)今重要的心血管疾病之一。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日心衰的主要病因及危險因素主要病因缺血性心臟病(冠心病)非缺血性心臟疾病(高血壓、心臟瓣膜病)心力衰竭的危險因素冠心病病史高血病基因易感性糖尿病瓣膜病甲狀腺疾病高脂血癥睡眠呼吸暫停肥胖不良生活方式老齡病毒感染其他Chang,2007;DeMartinisetal,2003;Huntetal,2005第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日《中國心血管病報告2012》我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日心力衰竭在美國的發(fā)病情況

500萬----2001年1000萬-----2037年每年新增55萬心衰患者50~59歲人群發(fā)病率1%;超過80歲發(fā)病率10%1AdaptedfromGilbertE.RevCardiovascMed.

2002;3:S42-S47.2AmericanHeartAssociation.2004

HeartandStrokeStatisticalUpdate.2003.3HoKKLetal.JAmCollCardiol.1993;22:6A-13A.4RichM.JAmGeriatricSoc.1997;45:968-974.3.5510024681012199120012037HFPatientsinUS(millions)第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日HeartFailureEpidemicGrowingproblemPrevalence-5.1million(NHANES2007-2010)670,000newcasesperyearOver56,000deathsperyearCost-32billion(2013estimate)Leadingreasonforadmissionamongpatients>65yearsoldOver1milliondischargesin2010AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics2013–Circ2013;127:e6-e245第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日死亡率：與腫瘤相仿出現(xiàn)癥狀后。。。。1年死亡率43%5年死亡率75%同齡4-8倍住院費為腫瘤2倍極高的死亡率，沉重的社會負擔(dān)第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日心衰死亡常見原因：功能衰竭59%心律失常13%心源性猝死13%心衰猝死的原因：

惡性室性心律失常急性心肌梗死肺栓塞心臟破裂死亡常見原因

第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日PartI:

PathophysiologyofHeartFailure第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日1AdaptedfromCohnJN.NEnglJMed.1996;335:490–498.2HeJ,OgdenLG,BazzanoLA,etal.RiskFactorsforCongestiveHeartFailureinUSMenandwomen:NHANESIepidemiologicfollow-upstudy.ArchInternMed2001,161:996-1002.病理重構(gòu)左室收縮功能死亡癥狀:

氣促

乏力

水腫慢性心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活內(nèi)皮功能障礙心肌毒性血管收縮水鈉潴留心律失常心泵衰竭左心室心肌受損

心力衰竭的病理生理過程冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）內(nèi)皮功能障礙第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日分類EF（％）描述1.射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機的臨床試驗主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實。2.射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。心衰的分類—依據(jù)LVEF第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日老年心力衰竭的特點病理生理特點：心排出量較成年人減少更為明顯正常老年人17~20L/min

正常成年人25~30L/min較容易發(fā)生低氧血癥呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調(diào)對負荷的心率反應(yīng)低下，心衰時心律可不增快第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日老年心力衰竭的特點多病因共存兩種或以上心臟病共存的檢出率65%合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺）心衰既可能是病因，也可能是誘因這些因素相互作用加速心衰的發(fā)展，病程更加復(fù)雜。第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日老年心力衰竭的特點癥狀不典型可無典型表現(xiàn)中度心衰尚可無癥狀一旦誘發(fā)可致命常見非特異癥狀頻發(fā)無力慢性咳嗽大汗淋漓胃腸道癥狀精神癥狀夜間增多，白天尿少第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日老年心力衰竭的特點體征隱匿心濁音界縮小心尖搏動移位心率不快或心動過緩髖部水腫第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日老年心力衰竭的特點并發(fā)癥多腎功能不全心律失常水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日PartII:

AssessingHeartFailure第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日心衰患者需要完善的檢查第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價

有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度

臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。慢性心衰患者的臨床評估

第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日心衰治療評估治療效果的評估

NYHA心功能

6分鐘步行

超聲心動圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進展的評估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評定LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日PartIII:

CurrentManagement

ofHeartFailure第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院改善預(yù)后和死亡率改善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負擔(dān)慢性心力衰竭管理目標(biāo)第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié)社區(qū)預(yù)防管理家庭護理?？崎T診住院治療第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭管理內(nèi)容住院規(guī)范治療⑴遵循指南制定規(guī)范個體化治療方案⑵處理危重癥，挽救生命專科門診⑴規(guī)范用藥指導(dǎo)⑵健康教育⑶社區(qū)培訓(xùn)⑷雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)預(yù)防管理⑴個人檔案建立⑵隨診指導(dǎo)⑶康復(fù)指導(dǎo)⑷健康教育⑸雙向轉(zhuǎn)診家庭護理及自我管理⑴家庭基礎(chǔ)護理⑵自我教育（疾病認識，服藥必要性）⑶自行監(jiān)測血壓、血糖、體重⑷指導(dǎo)下適量運動第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治療內(nèi)容（MRA）第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級）處理流程

第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物，如血管擴張劑心衰常用藥物HF-REF的藥物治療降低SCD}第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)HF-REF的藥物治療ACEI/ARB第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日ACEInhibitorsReducethenumberofsacksonthewagon減少貨車上的麻袋數(shù)

第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收縮壓＜90mmHg、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量對ACEI/ARB的種類沒有特殊要求31HF-REF的藥物治療ACEI/ARB第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級)禁忌證

伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用32HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日?-BlockersLimitthedonkey’sspeed,thussavingenergy第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日受體阻斷劑（I類、A級）

分類1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證（從 III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

35HF-REF的治療新進展——醛固酮受體拮抗劑第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d 36HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)

37HF-REF的藥物治療——利尿劑第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日新型利尿劑——托伐普坦作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日DigitalisCompoundsLikethecarrotplacedinfrontofthedonkey第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用41HF-REF的藥物治療——地高辛第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定

If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動作電位的間隔

。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率

。42特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日主要由心室合成隨心室容量及壓力負荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前后負荷其它作用：促進鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)44血管擴張劑

——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類，B級）第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個氨基酸、分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CardiacResynchronizationTherapy(CRT)SymptomaticheartfailuredespiteOPTWideQRScomplexLVdysfunctionEF<35%NYHAClassIII/IV第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日CardiacResynchronizationTherapyIncreasethedonkey’s(heart)efficiency第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日HF-REF治療新進展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。49LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴大到II級+嚴(yán)格的限定第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日ImplantedCardioverterDefibrillator(ICD)ICDpreventsSCDCRTimprovesQualityofLifeandNYHAHeartFailurepatientsshouldbemanagedonoptimalbackgroundtherapy第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類，A級)。一級預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級（Ⅰ類，A級）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，

NYHAⅡ或Ⅲ級（Ⅰ類，B級）51第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日AssistDevices:BridgetoTransplant第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭管理內(nèi)容之社區(qū)預(yù)防管理⑴社區(qū)患者檔案建立⑵健康教育（3）雙向轉(zhuǎn)診第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日1．建立登記制度

建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進行長期隨訪。（2)患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時間第五十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日3加強病人教育：包括對復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育。

場所：醫(yī)院，門診，家庭等。

步驟：1評價患者的知識，認知水平。

2確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障