低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧

低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧需要明確的幾個(gè)概念：肛緣：臀部分開(kāi)后手指能觸與肛門口的位置肛緣距離≠齒狀線距離齒狀線距離＝肛緣距離－1.5cm左右2書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)需要明確的幾個(gè)概念：肛緣：臀部分開(kāi)后手指能觸與肛門口的位置肛緣距離≠

齒狀線距離齒狀線距離＝肛緣距離－左右2需要明確的幾個(gè)概念：肛管：外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長(zhǎng)3～4cm；解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長(zhǎng)約1～1.5cm，是外科學(xué)肛管的中下部3需要明確的幾個(gè)概念：低位直腸癌：暫無(wú)統(tǒng)一分界（歐美：上下；日本：上中下）低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間低位吻合超低位吻合4低位直腸癌術(shù)式:不保肛手術(shù)：1、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）2、柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（CylindricalAPR）保肛手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)方式：直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))Parks術(shù)或Bacon術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphinctericresection,ISR）經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)骶后入路切除術(shù)Mason手術(shù)5低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵與肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥6常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)7直腸低位前切除術(shù)（LARorDixon術(shù)）游離腸系膜下動(dòng)脈游離側(cè)腹膜游離骶前移除標(biāo)本完成吻合8手術(shù)要點(diǎn)：完成全直腸系膜切除(TME)充分游離直腸至肛提肌平面后用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對(duì)端吻合9常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡(jiǎn)稱內(nèi)括約肌切除，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)10

(深部)低位前切除保存括約肌手術(shù)（Dixon術(shù)）

經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)超低位前切除

提肛肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌括約肌肌間溝齒狀線齒狀線(淺部)(皮下部)經(jīng)括約肌間切除11

③②①③部分

ISR經(jīng)腹部的操作經(jīng)肛門的操作Urinarybladder肛門外括約肌肛提肌肌間溝

(Hiltonline)（深部）經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)（淺部）（皮下部）肛門側(cè)的切開(kāi)線③②次全

ISR①全

ISR12

(1)沿括約肌間溝切開(kāi)(3)標(biāo)本切除后全內(nèi)括約肌切除步驟充分沖洗避免腫瘤細(xì)胞脫落(4)結(jié)腸肛管吻合手術(shù)錄像(2)縫線關(guān)閉腫瘤遠(yuǎn)端13手術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開(kāi)肛管皮膚,分離內(nèi)括約肌直至將直腸與內(nèi)括約肌全部切除行結(jié)腸肛管吻合腫瘤遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度至少應(yīng)達(dá)1cm，外周4mm以上。對(duì)低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR14常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)15Parks手術(shù)錄像經(jīng)腹手術(shù)部分同ISR。經(jīng)肛門手術(shù)部分16手術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)腹腔完成TME直腸癌切除經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸不足2cm、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例17常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)18手術(shù)錄像19手術(shù)優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點(diǎn)，能完全在直視下完成吻合術(shù)，無(wú)論多么低位的吻合均可順利完成。20常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)21經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）適應(yīng)證：適用于距肛緣4～18cm大的、無(wú)蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌（中分化到高分化、沒(méi)有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變）22經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）直腸鏡直徑4cm，軸長(zhǎng)分12cm和20cm兩種,

以適應(yīng)不同部位的病灶23經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）

切除標(biāo)本切除后鏡下所見(jiàn)24TEM的優(yōu)點(diǎn)能達(dá)到直腸中上段部位視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析TEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無(wú)痛，活動(dòng)不受限，恢復(fù)快。25TEM的缺點(diǎn)手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費(fèi)用較高手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣26新輔助治療在低位直腸癌的作用腫瘤降期增加保肛機(jī)會(huì),提高保肛率減少手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的播散,預(yù)防轉(zhuǎn)移降低局部復(fù)發(fā)率27總結(jié)：低位直腸癌手術(shù)方式選擇：直腸切除后如提肛肌上殘留直腸>2cm,首選Dixon術(shù)式殘留直腸<2cm,選用雙吻合器試行吻合,成功率高殘留直腸過(guò)短，低位吻合有困難時(shí)，可選作Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)或改良Bacon手術(shù)。對(duì)距肛緣5cm以下的直腸癌采用內(nèi)括約肌切除術(shù)對(duì)于早期直腸癌（T1-2N0M0）與間質(zhì)瘤，可考慮行TEM或經(jīng)骶后入路術(shù)式。對(duì)T3N0和TxN1～2期直腸癌，聯(lián)合術(shù)前新輔助治療可提高保肛率，并降低局部復(fù)發(fā)率。28人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力