動脈血管管理流程和健康指導(dǎo)

動脈血管管理流程與健康指導(dǎo)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院健康管理中心2013年11月樣本選擇，確定檢查套餐前臺錄入套餐會員入會體檢填寫《心血管系統(tǒng)專業(yè)調(diào)查問卷》每年體檢一次,再次評估。酌情調(diào)整管理方案填寫《中國動脈血管健康管理項目隨訪記錄表》共五年健康評估，制定健康管理方案解讀報告，宣講管理方案定期隨訪數(shù)據(jù)庫管理動脈血管健康管理的工作流程酌情舉辦健康教育活動

樣本的選擇與管理入選條件（1）年齡在30-64歲之間的體檢者；（2）既往與現(xiàn)在無明確診斷的心腦、外周血管疾?。汗谛牟∧X卒中左室肥厚及心力衰竭外周血管?。褐鲃用}瘤下肢動脈硬化性疾病

樣本的選擇與管理總樣本量：干預(yù)組：至少1000人，男女各半對照組：至少1000人，男女各半※

每年平均樣本量納入：1000人樣本選擇注意事項

年齡分布可比性長期隨訪

1.信息采集——專業(yè)化階梯式篩查（國家要求項目）

專用量表：專業(yè)問診問卷2.

一般檢查：

查體：血壓、脈搏、身高、體重、腰圍實(shí)驗(yàn)室：全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白；肝功能；腎功能；空腹血糖；血脂四項；血清尿酸；尿蛋白、尿潛血、尿白蛋白；（便常規(guī)）體脂肪率：（超聲體質(zhì)分析）

心電圖血管健康狀況檢查：實(shí)驗(yàn)室：超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸頸動脈超聲：CIMT、斑塊四肢動脈硬化檢測：ABI、PWV

眼底動脈檢查外周動脈內(nèi)皮功能檢測（FMD）

PET-CT及CAC評價（冠脈鈣化積分）動脈血管管理體檢套餐

3.中心項目：體檢：腰/臀比值、足背動脈波動實(shí)驗(yàn)室：血漿纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、心肌酶譜、凝血四項心理體檢：套餐B、認(rèn)知功能與壓力評估、自主神經(jīng)功能檢測心臟彩超經(jīng)顱三維多普勒DR胸部正位片全身鷹演動脈硬化基因檢測四肢血管超聲必要時冠脈CT動脈血管管理體檢套餐評估內(nèi)容:血管健康狀態(tài)評估：血管結(jié)構(gòu)、血管功能、血管脆性血液狀態(tài)、影響因素。

血管健康風(fēng)險評估：冠狀動脈、腦動脈、頸動脈、腎動脈、腹主動脈。動脈血管健康風(fēng)險評估動脈血管健康風(fēng)險評估評估方法檢后即刻評估：早期冠心病及心肌梗死診斷性評估

缺血性腦卒中發(fā)作的早期識別評估近期評估（1年內(nèi)）：對心腦血管疾病等臨床高危人群的篩選；

高風(fēng)險因素的辨識。

遠(yuǎn)期評估（≥10年）：評估遠(yuǎn)期心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。＊新的評估技術(shù)與工具的使用。動脈血管健康風(fēng)險分層

風(fēng)險分層

低危人群極低危人群中危人群高危人群

動脈血管健康風(fēng)險分層動脈血管健康風(fēng)險分層表其它RF或疾病血壓水平（mmHg）正常（收縮壓120-129或舒張壓80-84）正常高值（收縮壓130-139或舒張壓85-89）1級高血壓（收縮壓140-159或舒張壓90-99）2級高血壓（收縮壓160-179或舒張壓100-109）3級高血壓（收縮壓180或舒張壓110）無其它RF很低危很低危低危中危高危1～2個RF低危低危中危中危高危≥3個RF或糖尿病中危高危高危高危高危確診腎臟疾病高危高危高危高危高危注：RF為風(fēng)險因素

動脈血管健康風(fēng)險分層二.其他風(fēng)險因素年齡：男＞55歲，女＞65歲吸煙血脂異常：血清總膽固醇測定＞／Ｌ(200mg/dl)或低密度脂蛋白＞3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白：男＜1.04mmol/L(40mg/dl)

女＜1.2mmol/L(46mg/dl)或血清甘油三脂＞1.7mmol/L(150mg/dl)空腹葡萄糖～6.9mmol/L(102～125mg/dl)糖耐量試驗(yàn)異常腰圍：男＞90cm女＞85cm早發(fā)心血管病家族史：男＜55歲，女＜65歲缺少體力活動

動脈血管健康風(fēng)險分層三.亞臨床器官損害1.心電圖左心室肥厚2.超聲心動圖LVMI男≥125g/m2，女≥110g/m23.頸動脈IMT＞或斑塊形成4.頸-股脈搏波速度＞12m/s5.踝臂血壓指數(shù)＜6.血清肌酐測定：男115～133μmol/L（～）女107～124μmol/L（～）7.腎小球?yàn)V過率＜60ml·min-1·1.73m-2或肌酐清除率＜60ml/min8.尿白蛋白:30～300mg/24h或白蛋白-肌酐比值：男≥22mg/g肌酐女≥31mg/g肌酐

動脈血管健康風(fēng)險分層四.已患疾病1.腦血栓2．腦梗塞3.腦出血4.一過性腦缺血發(fā)作5.心肌梗塞6.心絞痛7.冠狀動脈血管再通術(shù)8.心力衰竭9.糖尿病腎病10.血清肌酐測定：男＞133μmol/L（）女＞124μmol/L（）11.尿蛋白＞300mg/24h12.主動脈瘤13.間歇性跛行14.眼底出血或視網(wǎng)膜可見滲出15.視乳頭水腫

動脈血管健康風(fēng)險分層風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)一.極低危1.血壓水平正常，無其他風(fēng)險因素；2.血壓水平正常高值，無其他風(fēng)險因素。二.低危1.血壓水平1級高血壓，無其他風(fēng)險因素；2.血壓水平正常，1～2個其他風(fēng)險因素；3.血壓水平正常高值，1～2其他個風(fēng)險因素。

動脈血管健康風(fēng)險分層三.中危1.血壓水平2級高血壓，無其他風(fēng)險因素；2.血壓水平1級高血壓，1～2個其他風(fēng)險因素；3.血壓水平2級高血壓，1～2個其他風(fēng)險因素；4.血壓水平正常，≥3個其他風(fēng)險因素或血壓水平正常，有亞臨床器官損害或血壓水平正常，有糖尿病。

動脈血管健康風(fēng)險分層四.高危1.血壓水平3級高血壓，無其他風(fēng)險因素；2.血壓水平3級高血壓，1～2個其他風(fēng)險因素；3.血壓水平正常高值，≥3個其他風(fēng)險因素或血壓水平正常高值，有亞臨床器官損害或血壓水平正常高值，有糖尿?。?.血壓水平1級高血壓，≥3個其他風(fēng)險因素或血壓水平1級高血壓，有亞臨床器官損害或血壓水平1級高血壓，有糖尿?。?.血壓水平2級高血壓,≥3個其他風(fēng)險因素或血壓水平2級高血壓，有亞臨床器官損害或血壓水平2級高血壓，有糖尿病；6.血壓水平3級高血壓,≥3個其他風(fēng)險因素或血壓水平3級高血壓，有亞臨床器官損害或血壓水平3級高血壓，有糖尿病；7.血壓水平正常，有已患疾??；8.血壓水平正常高值，有已患疾??；9.血壓水平1級高血壓，有已患疾病；10.血壓水平2級高血壓，有已患疾?。?1.血壓水平3級高血壓，有已患疾病。

健康管理：

原則：爭取病人的積極參與；以非藥物干預(yù)為主，以藥物治療為輔。

內(nèi)容：制定個體化的管理方案；

提出重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測；

定期隨訪；

慢病管理等。

動脈血管健康管理

管理預(yù)案：極低危人群矯正不良生活習(xí)慣，控制危險因素﹙發(fā)放干預(yù)措施手冊）。每三個月固定時間手機(jī)信息提示。每半年電話隨訪﹙如有異常情況隨時有針對性進(jìn)行檢查﹚。每年固定節(jié)假日進(jìn)行健康講座，提供健康咨詢。每年進(jìn)行健康體檢。動脈血管健康管理

低危人群管理預(yù)案矯正不良生活習(xí)慣，控制危險因素﹙發(fā)放干預(yù)措施手冊﹚。每二個月固定時間手機(jī)信息提示。每三個月電話隨訪﹙如有異常情況隨時有針對性進(jìn)行檢查﹚。每半年建議對血壓監(jiān)測。每年固定節(jié)假日進(jìn)行健康講座，提供健康咨詢。每年進(jìn)行健康體檢。動脈血管健康管理中危人群管理預(yù)案矯正不良生活習(xí)慣，控制危險因素﹙發(fā)放干預(yù)措施手冊﹚。每二個月固定時間手機(jī)信息提示。每三個月電話隨訪﹙如有異常情況隨時有針對性進(jìn)行檢查﹚。每三個月建議對血壓、血脂、體重監(jiān)測。每半年固定節(jié)假日進(jìn)行健康講座，提供健康咨詢。對藥物控制，合理用藥。每半年針對性體檢。每年進(jìn)行健康體檢，鞏固干預(yù)措施，進(jìn)行第2次健康評估。動脈血管健康管理

高危人群管理預(yù)案矯正不良生活習(xí)慣，控制危險因素﹙發(fā)放干預(yù)措施手冊﹚。每一個月固定時間手機(jī)信息提示。每二個月電話隨訪。

對前階段情況全面了解。包括：①基本信息；②目前癥狀；③并發(fā)癥；④醫(yī)院檢查情況；⑤用藥名稱方法；⑥服藥情況；⑦未規(guī)律服藥原因；⑧非藥物治療的措施。對前階段情況全面評估。包括：病情、有效性、依從性、自我管理能力等。對后階段的指導(dǎo)、教育、調(diào)整。異常情況隨時有針對性進(jìn)行檢查。每三個月建議對血壓、血脂、體重監(jiān)測。每三個月固定節(jié)假日進(jìn)行健康講座，提供健康咨詢。藥物控制，合理用藥，慢病管理。每半年進(jìn)行健康體檢。鞏固干預(yù)措施，進(jìn)行第2次健康評估。動脈血管健康管理

合理膳食適量運(yùn)動體重管理戒煙限酒保持心理平衡動脈血管健康指導(dǎo)

動脈血管健康指導(dǎo)合理膳食：《中國居民平衡膳食寶塔》谷類食物，每人每天應(yīng)攝入250g-400g；蔬菜和水果，每天應(yīng)攝入300g-500g和200g-400g；魚、禽、肉、蛋等動物性食物，每天應(yīng)攝入125g-225g（魚蝦類50g-100g，畜、禽肉50g-75g，蛋類25g-50g）；奶類和豆類食物，每天應(yīng)吃相當(dāng)于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆30g-50g的大豆及制品；烹調(diào)油每天烹調(diào)油不超過25g或30g；食鹽不超過6g；水是膳食的重要組成部分，在溫和氣候條件下生活的輕體力活動成年人每日至少飲水1200mL（約6杯）。

動脈血管健康指導(dǎo)少食糖類和甜食；少食腌制、鹵制、泡制的食品。建議的每人每日各類食物適宜攝入量范圍適用于一般健康成人，在實(shí)際應(yīng)用時要根據(jù)個人年齡、性別、身高、體重、勞動強(qiáng)度、季節(jié)等情況適當(dāng)調(diào)整。按照食物同類互換、多種多樣的原則調(diào)配一日三餐。合理安排一日三餐的時間及食量，進(jìn)餐定時定量。一般情況下，早餐安排在6:30-8:30，午餐在11:30-13:30，晚餐在18:00-20:00進(jìn)行為宜。早餐提供的能量應(yīng)占全天總能量的25%～30%，午餐應(yīng)占30%～40%，晚餐應(yīng)占30%～40%，可根據(jù)職業(yè)、勞動強(qiáng)度和生活習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。要天天吃早餐并保證其營養(yǎng)充足，午餐要吃好，晚餐要適量。不暴飲暴食，不經(jīng)常在外就餐。零食作為一日三餐之外的營養(yǎng)補(bǔ)充，可以合理選用，但來自零食的能量應(yīng)計入全天能量攝入之中。要食健康衛(wèi)生的新鮮食物。

動脈血管健康指導(dǎo)運(yùn)動形式：運(yùn)動形式和量可根據(jù)自已的愛好和自身健康狀況選擇。步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目均可。建議成年人每天進(jìn)行累計相當(dāng)于步行6000步以上的身體活動，如果身體條件允許，最好進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動。中等運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動頻次3－5次／周，持續(xù)30分鐘／每次左右。運(yùn)動的強(qiáng)度可通過心率反應(yīng)，運(yùn)動時上限心率＝170－年齡。要注意量力而行，循序漸近。有嚴(yán)重心、腦血管疾病或其它疾病的患者應(yīng)注意，遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。

動脈血管健康指導(dǎo)世界衛(wèi)生組織身體活動推薦量有益健康促進(jìn)健康增強(qiáng)身體素質(zhì)體育訓(xùn)練強(qiáng)度輕到中等強(qiáng)度中等強(qiáng)度中到大強(qiáng)度時間10分鐘或更長