小兒機(jī)械通氣

小兒機(jī)械通氣第一頁，共三十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容2機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣相關(guān)概念機(jī)械通氣常用參數(shù)機(jī)械通氣常用模式機(jī)械通氣應(yīng)用原則第二頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣目的3。維持合適的肺泡通氣量維持有效氣體交換減少呼吸肌做功霧化吸入治療呼吸衰竭的預(yù)防性治療第三頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣的基本原理吸氣相時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

流量觸發(fā)吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP第四頁，共三十頁，2022年，8月28日基本步驟1、是否需要上機(jī)?2、選什么樣的通氣方式？3、設(shè)定什么樣的通氣模式?4、選什么樣的通氣參數(shù)？5、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣無自主呼吸有自主呼吸CMV(通氣方式）AMV(通氣方式）IPPV+PEEP(通氣模式）

（IMV+PEEP

)SIPPV+PEEP+PS

SIMV+PEEP+PS

選擇及調(diào)節(jié)參數(shù)第五頁，共三十頁，2022年，8月28日上機(jī)前要做的準(zhǔn)備工作1、接上電源2、接好空氣、氧氣到治療帶上的接口3、打開呼吸機(jī)電源開關(guān)（開機(jī)順序?yàn)榭諝鈮嚎s

機(jī)-濕化器-主機(jī)，關(guān)機(jī)則相反）

4、呼吸機(jī)自檢（應(yīng)該提前檢測好備用）5、選擇呼吸機(jī)模式6、調(diào)節(jié)各參數(shù)（PIP、PEEP、RR、I:E、FiO2

、觸發(fā)靈敏度等）

7、接上模肺—工作正常—接上病人第六頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相關(guān)概念--觸發(fā)(Trigger)7觸發(fā)就是引起呼吸機(jī)開始通氣的誘發(fā)因素，由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？患者？機(jī)器？一般包括：壓力觸發(fā)流速觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)第七頁，共三十頁，2022年，8月28日8機(jī)械通氣相關(guān)概念—切換切換就是通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？包括

壓力切換

容量切換時(shí)間切換流速切換第八頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相關(guān)概念—順應(yīng)性順應(yīng)性（Compliance）：單位壓力的改變引起的容量的改變，即△P/△V。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相關(guān)概念—?dú)怏w陷閉第十頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相關(guān)概念—auto-PEEP及PEEP11PEEP即呼氣結(jié)束氣道壓力未降至零PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(設(shè)置值為PEEPi的80%.);是呼氣結(jié)束維持肺泡開放的壓力;增加氣體交換面積FRC.Auto-PEEP/PEEPi：內(nèi)源性呼氣末正壓在新生兒,幼嬰兒和45歲以上正常人平臥位時(shí)為3.0cmH2O；臨床上醫(yī)源性PEEP=所測PEEPi×0.8.如此即打開過早關(guān)閉的小氣道而又不增加肺容積.第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣相關(guān)概念—死腔死腔（Deadspace)是指不參與交換的那部分氣體，包括解剖死腔和機(jī)械死腔第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)常用參數(shù)

13

吸入氧濃度（FiO2）

先用高濃度氧（0.7~1.0）以便迅速糾正低氧血癥，逐漸降到0.6~0.4以下防止氧中毒。嚴(yán)重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時(shí)，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷新生兒用氧需要注意，特別是早產(chǎn)兒，要保持PaO2在60～90mmHg，氧濃度不能過高第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸參數(shù)的設(shè)置

潮氣量（TidalVolume，VT）：

壓力限制通氣模式不能設(shè)定VT，在一定范圍內(nèi)VT隨PIP增加而增加，當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流速低時(shí)，氣道壓力低于PIP，呈拋物線形時(shí)計(jì)算的VT與實(shí)際VT接近容量限制通氣模式生理潮氣量為6～8ml/kg，考慮機(jī)械死腔和漏氣因素潮氣量可以設(shè)到8～10ml/kg第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸參數(shù)的設(shè)置15觸發(fā)靈敏度（Trigger）PawtInsp.-FlowtPTP=PressureTimeProduct0,2mbarpressuredifferenceTGtriggerworkofbreathing種類：壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)調(diào)節(jié)范圍：0.2—15.0L/min斜率(Ramp,FlowAcc)表示達(dá)到所設(shè)置壓力的時(shí)間初始設(shè)置：0.2秒調(diào)節(jié)范圍：0.02—2.0秒第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸參數(shù)的設(shè)置--PIPPIP（氣道峰壓）：機(jī)械通氣時(shí)氣道最高壓力根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來設(shè)定；原則：由低到高，每個(gè)臺階1~2cmH2O，最佳值是既要使肺泡打開，又要減少大流速氣流對肺的強(qiáng)烈沖擊以及過高壓力所造成的氣壓傷；肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒15~18，兒童20~25；重度病變時(shí)新生兒20~25，兒童25~30，必要時(shí)可超過30cmH2O。驅(qū)動壓：PIP-PEEP，與潮氣量關(guān)系大，可先從10~15開始第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日壓力參數(shù)--PEEP呼氣末正壓(PEEP)：主要作用是增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，促進(jìn)氧氣向血液內(nèi)彌散。低水平：2-3cmH2O

中水平：4-7cmH2O

高水平：8-15cmH2O當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1-2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日壓力參數(shù)--MAP是決定氧合作用的因素，與吸氣流速、吸氣峰壓、吸呼比、PEEP等有關(guān)；應(yīng)盡可能地低，＞15cmH2O時(shí)發(fā)生肺損傷和心臟壓迫的可能性明顯增高；無需設(shè)置，由呼吸機(jī)自動計(jì)算出來，但要時(shí)時(shí)關(guān)注。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日時(shí)間參數(shù)通氣頻率：不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體陷閉和產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。一般新生兒30~40，嬰兒及小兒20~30，年長兒16~20bpm。吸氣時(shí)間及吸呼比：新生兒0.5~0.6，嬰幼兒0.7~0.8，年長兒1.0~1.2，成人0.5~1.5秒，臨床上實(shí)際設(shè)置值偏低；吸呼比通常1:2~1:1.5，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不要增加心臟負(fù)擔(dān)。反比通氣很少用。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日觸發(fā)靈敏度用來決定呼吸機(jī)對患兒自主呼吸的反應(yīng)；指在該觸發(fā)水平上，呼吸機(jī)能為患者自主呼吸所觸發(fā)，降低靈敏度，則患兒需要作出較大的努力來觸發(fā)一次呼吸。如果靈敏度太敏感，患者很容易觸發(fā)，易造成通氣過度。壓力觸發(fā)一般1~2cmH2O，容量觸發(fā)一般0.5~2L/min第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日報(bào)警參數(shù)設(shè)置壓力限制：PIP的設(shè)置為±5~10，PEEP一般設(shè)置在低于PEEP水平2~5cmH2O，低PEEP報(bào)警多說明有漏氣可能。窒息報(bào)警、低潮氣量報(bào)警、低分鐘通氣量報(bào)警、其它報(bào)警第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—VCV和PCVVＣＶ（容量控制通氣）ＰＣＶ（壓力控制通氣）：用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者ＶＣＶ病人既不能吸也不能呼氣ＰＣＶ病人能吸氣但不能呼氣第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—VCV和PCVVCV和PCV對肺泡充氣的差別PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—Ａ／ＣＭＶ是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—IMV和SIMVIMV（間歇指令通氣）和SIMV（同步間歇指令通氣）ＳＩＭＶ特點(diǎn)：1.觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾(標(biāo)準(zhǔn))即同步指令通氣.2.觸發(fā)窗期外自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾(標(biāo)準(zhǔn))只有壓力支持(PS)通氣.3.過了觸發(fā)窗期和呼吸周期呼吸機(jī)強(qiáng)制輸送一次呼吸即指令通氣.第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—MMVMMV（分鐘指令通氣）以MV為目標(biāo),設(shè)置VT，f，決定MVMMV=MVs+MVm=MVs+VTm×f模式自動轉(zhuǎn)換：自主呼吸不足時(shí)，機(jī)械通氣進(jìn)行補(bǔ)充；當(dāng)自主呼吸足夠后，機(jī)控通氣自動停止。實(shí)現(xiàn)了從SIMV－>PSV的自動轉(zhuǎn)換。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日常用呼吸機(jī)模式—ＰＳＶＰＳＶ（壓力支持通氣）：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟；同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。

PSV只能在自主呼吸基礎(chǔ)上才能啟動,須預(yù)置吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平,尚須調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度(