兒科種單病種臨床路徑表單

一、急性上呼吸道感染臨床路徑一、急性上呼吸道感染臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：）。（二）概述。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少數(shù)是細菌。其發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動力，有時還可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，應積極防治。本病全年皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故1個人1年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約有90%由病毒引起。細菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以8溶血性鏈球菌人組為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病，如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。（三）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）的臨床表現(xiàn)+實驗室檢查。A.臨床表現(xiàn).普通感冒（commoncold）俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等。起病較急，初期癥狀有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2?3天后鼻涕變稠?？砂檠释矗袝r由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見的體征有低熱、鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)5?7天痊愈。.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見的體征有喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。.皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為1周。檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于兒童，偶見于成人。.咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4?6天，常發(fā)生于夏季，通過游泳傳播。兒童多見。.細菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌人組引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征?？刹l(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者也可繼發(fā)風濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。B.實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：病毒性感染白細胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高，CRP正常或輕度升高。。細菌感染有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。（2）病原學檢查：視需要可進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體，可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學診斷和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型并做藥物敏感試驗以指導臨床用藥。ASO、ESR測定：ASOt、ESRt常提示有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。（4）胸部X-ray：必要時做該項檢查，以排除下呼吸道感染。大多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無炎癥影像學改變。（5）心電圖：必要時做該項檢查，以排除心肌炎。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。.一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8—20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。開窗通風、供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機體抵抗力。.抗感染治療：合理選用敏感抗病毒或抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用。.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩躁不安者，可給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、腹瀉者及時予液體療法。（五）標準住院日為3—5天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：急性上呼吸道感染編碼。2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）入院后第1—2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）ASO、ESR；（3）呼吸道病毒、細菌病原學檢查；（4）心肌酶譜及肝腎功能。2.必要的告知。入選臨床路徑、避免接觸性交叉感染等護理、注意觀察高熱者病情變化。（八）入院后3天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）各種呼吸道病原學復查；（3）ASO、ESR復查；（4）心肌酶譜及肝腎功能復查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染過程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時退出急性上呼吸道感染臨床路徑。（九）藥物選擇與使用時間。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.連續(xù)3天腋溫＜℃；2.癥狀明顯減輕；3.體征改善-炎癥明顯吸收。（十一）變異及原因分析。.對常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個方面：（1）體溫不退、局部體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。（2）病情進行性加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和延長住院時間。（十二）費用標準。（1200-2000元）（下付路徑表單）口表示必選，。表示可選二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：）患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：住院日期：—年_月—日出院日期：—年_月一日標準住院日：3-5天時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗抗感染治療開化驗單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□兒科護理常規(guī)□一級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□一級護理常規(guī)（根據(jù)病情）O吸氧（必要時）O吸氧（必要時）□抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿□抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改性改用其他）用其他）重□抗病毒藥物（阿糖腺甘）□抗病毒藥物（阿糖腺甘）點O祛痰劑（氨澳索）O祛痰劑（氨澳索）醫(yī)□對癥支持治療O根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□對癥處理□肝腎功能、電解質(zhì)O復查血常規(guī)O胸正位片、心電圖O胸片胸部0:檢查（必要時）O血沉CRP感染性疾病篩查O異常指標復查病原學檢查及藥敏血氣分析、O病原學檢查（必要時）胸側(cè)位片胸CT血培養(yǎng)B超（必要時）O有創(chuàng)性檢查（必要時）

主□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者一般情況及病情變化要□入院護理評估，護理計劃□觀察治療效果及藥物反應護□隨時觀察患者情況□疾病相關(guān)健康教育理□靜脈取血工□協(xié)助患者完成實驗室檢查及作輔助檢查病□無□有，原因：□無□有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名(1)

時間住院第3天住院第3-5天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果完成查房記錄□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒科護理常規(guī)一?二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）O吸氧（必要時）抗菌藥物（頭抱唑林鈉或阿莫西林克拉維酸鉀）O視情況是否更改抗菌藥物（改用頭抱曲松鈉）抗病毒藥物（阿糖腺甘）O祛痰劑（氨澳索）對癥支持治療臨時醫(yī)囑：O復查血常規(guī)、胸片胸部CT（必要時）O根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：O出院帶藥□門診隨診主要護理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導□出院指導

病□無□有，原因：□無□有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名(2)二、小兒腹瀉病臨床路徑一、小兒腹瀉病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為小兒腹瀉?。↖CD-10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）.病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。.體征：有或無脫水征，腸鳴音活躍。.實驗室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細胞，無吞噬細胞；血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；大便輪狀病毒檢測陽性可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）.消化道隔離至腹瀉緩解。.根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查糾正脫水和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標準住院日為4-5天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10：小兒腹瀉病疾病編碼。.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀病毒檢測。.根據(jù)患兒病情可選擇：血氣分析、大便乳糖檢測等。（七）藥物選擇。.口服補液鹽或靜脈補液。.腸道菌群調(diào)節(jié)劑。.胃腸粘膜保護劑。（八）必須復查的檢查項目。.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。.血電解質(zhì)。（九）出院標準。.體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。.無嘔吐，脫水糾正。.大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十）變異及原因分析。.存在使腹瀉進一步加重的其他疾病，需要處理干預。.患兒入院時已發(fā)生嚴重水、電解質(zhì)紊亂，需進行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。（十^一）標準費用控制。（2000-2500）附臨床路徑表：口表示必選，。表示可選二、小兒腹瀉病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為小兒腹瀉?。↖CD-10：）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：4-5天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（出院日）□詢問病史及體格檢□上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，同意主要查□整理送檢項目報告，有其出院診療□病情告知異常者應及時向上級醫(yī)師□完成出院小結(jié)工作□如患兒病情重，需及匯報，并予相應處理口出院宣教：向患兒家時請不上級醫(yī)師□注意防治并發(fā)癥屬交代出院注意事項。重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點八、、□腹瀉護理常規(guī)□腹瀉護理常規(guī)。出院帶藥醫(yī)□飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，□飲食口門診隨診囑乳糖不耐受者為低乳糖O服補液鹽：按需供給

奶粉喂養(yǎng)。病重者予呼吸、心電監(jiān)護，吸氧□抗病毒藥（阿糖腺甘）o服補液鹽：按需供給□腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿菌）o胃腸粘膜保護劑（奧美拉唑或者西咪替丁）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)口大便輪狀病毒檢測o必要時做血氣分析、大便乳糖檢測o根據(jù)血氣分析結(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂□按照脫水程度予以補液口高熱時降溫處理o抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀）□抗病毒藥物（阿糖腺甘）口腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿菌）o胃腸粘膜保護劑（奧美拉唑或者西咪替?。┡R時醫(yī)囑：o必要時復查血氣分析、電解質(zhì)o根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果予以液體療法□高熱時降溫處理o必要時查心電圖、心肌酶譜主要□入院宣教及護理評估口每日護理評估口出院宣教護理□定時測量體溫□定時測量體溫工作O嚴格記錄出入液量O嚴格記錄出入液量病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、支氣管炎臨床路徑一、支氣管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。本病診斷要點為：.病史：大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。.癥狀：大多先有上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2—3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作。.體征：大多數(shù)有發(fā)熱，體溫高低不一。聽診呼吸音粗糙，可有。不過定的散在干羅音、粗中濕羅音。嬰幼兒有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及有痰鳴音。.外周血象：外周血白細胞多偏低或正常，合并細菌感染時多增高。.胸部X線：約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增重。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。.一般治療：同上呼吸道感染。.加強呼吸道護理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。.控制感染：由于病原體多為病毒，抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細菌感染時，可用相應抗生素（遵循兒科用藥的方法）。.對癥治療：應使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑。可用祛痰藥、平喘、抗過敏等治療。（四）標準住院日為5—7天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10：J21支氣管炎疾病編碼。.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1—2天。.必需的檢查項目：血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片檢查；.根據(jù)病情科選擇：心肌酶譜及肝腎功能；呼吸道病毒檢測；呼吸道細菌培養(yǎng)及藥敏；血支原體、衣原體檢測；心電圖。.必要的告知：入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第5—7天。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析檢測；心電圖復查；血清過敏原檢查；超聲心動圖；復查血支原體、衣原體；.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時應當及時出支氣管炎臨床路徑。（八）出院標準。1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫＜℃。3.肺部體征明顯改善。（九）變異及原因分析。支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療7天，仍有反復咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性支氣管炎，應當及時退出支氣管炎臨床路徑。（十）標準費用控制。（1400-2000元）（下附表單及費用測算）□表示必選，。表示可選二、支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21）患者姓名：性別：年齡：—門診號：住院號：住院日期：年—月一日出院日期：年—月—日標準住院日：5-7天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，初步確定診斷口向患者及家屬交待病情及其注意事項上級醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□收集并追問各類實驗室檢查報告向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果□上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級護理常規(guī)長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級護理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如均皮試陽性改用其他）抗病毒藥物（阿糖重腺昔）要□祛痰（氨澳索）醫(yī)O平喘劑（氨茶堿）囑。吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)O血氣分析、心肌酶譜及肝腎功能、胸片O呼吸道病毒檢測長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級護理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺昔）祛痰（氨澳索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時醫(yī)囑：O酌情肺功能檢查O復查血氣分析（必要時）O其他檢查長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級護理常規(guī)飲食口抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮試陽性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺昔）祛痰（氨澳索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時醫(yī)囑：O胸片拍攝（必要時）O血清過敏原檢查（必要時）O心電圖（必要時）O其他檢查O其他檢查敏O血支原體、衣原體檢測O其他檢查主□入院護理評估□觀察體溫波動□觀察體溫波動要□入院宣教□觀察咳嗽和喘息程□保持皮膚及口腔清護□叮囑患兒臥床休度潔理息，定時測量體溫□保持呼吸道暢通，及□鼓勵患兒少食多工時清除呼吸道分泌餐，多飲水，保證作物液體攝入量病□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：情1.1.1.變2.2.2.異記錄時間住院第4天住院第5-7天（出院日）

主□觀察患兒病情（體溫波動、肺□進行體格檢查要部體征）□完成出院小結(jié)診□分析各項實驗室檢查結(jié)果□向患兒及其家長交代出院療□詳細記錄實驗室檢查結(jié)果后注意事項，如來院復診時工□根據(jù)病情變化給予進一步處間、預防交叉感染等作理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等）

重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科護理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭抱唑林4內(nèi)或阿莫西林克拉維酸鉀）必要時改用抗菌藥物（改用頭孢曲松鈉）抗病毒藥物（阿糖腺甘）祛痰（氨澳索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O壓縮霧化吸入O其他治療臨時醫(yī)囑：O復查血尿便常規(guī)（必要時）O復查心電圖（必要時）O其他檢查出院醫(yī)囑：O出院帶藥□門診隨診

主要護理工作主要護理工作□觀察體溫波動□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應）詳細告知各注意事項（勤洗手、減少公眾地帶活動、如咳嗽和喘息加劇等及時就診）告知藥物使用方法出院宣教病情變異記錄□無口有，原因：1.2.□無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名支氣管肺炎臨床路徑、支氣管肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。兩肺固定性細濕羅音，早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診多正常，但當病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)肺實變體征。.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實變或不張。.實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正常或減少，CRP正?；蜉p度升高。（2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《兒科學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）.一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8—20℃）及濕度（60%）注意休息，保持呼吸道通暢。經(jīng)常變換體位，減少肺部淤血，促進炎癥吸收。供給充足水分，給營養(yǎng)豐富飲食。.支持療法：注意水電解質(zhì)補充，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，適當補充液體還有助于氣道的濕化。但有注意輸液速度，過快還可加重心臟負擔。.抗感染治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用。.對癥治療：（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動脈血氧分壓小于60mmHg時，需吸氧。（2）氣道管理：及時清除鼻腔內(nèi)分泌物與吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化有助于解除支氣管痙攣和水腫。（3）腹脹的治療：低鉀血癥科補鉀，缺氧中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓，也可用酚妥拉明。（4）其它：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥。若煩躁不安可適當用鎮(zhèn)靜藥。5.糖皮質(zhì)激素：可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性與微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征：（1）嚴重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒癥狀明顯；（3）合并感染中毒休克；（4）出現(xiàn)腦水腫；（5）胸腔短期有較大量滲出。（四）標準住院日為7—10天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10：支氣管肺炎編碼。.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1—2天。.需要的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片；呼吸道病毒、細菌病原學檢查；血支原體、衣原體測定；血氣分析；心肌酶譜及肝腎功能；心電圖。.必要的告知。入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。七）入院后3—5天。.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；血氣分析檢查；心電圖檢查;超聲檢查；各種呼吸道病原學復查；肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。.必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時間?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》〔2014〕版執(zhí)行。生物制劑：重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白。（九）出院標準。.咳嗽明顯減輕；.連續(xù)3天腋溫＜℃；.肺體征改善；線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面:（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和延長住院時間。（十^一）標準費用控制。（1600-2300元）附臨床路徑表：口表示必選，。表示可選二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：）患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：住院日期：年—月一日出院日期：年—月—日標準住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，初步確定診斷口向患者及家屬交待病情及其注意事上級醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□收集并追問各類實驗室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果□上級醫(yī)師查房

項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□兒內(nèi)科一級護理□兒內(nèi)科一級護理?！鮾簝?nèi)科一級護理常常規(guī)規(guī)規(guī)□飲食□飲食□飲食□抗菌藥物（頭抱唑□抗菌藥物（頭抱唑□抗菌藥物（頭抱唑林林鈉或者阿莫西林克林鈉或者阿莫西林克鈉或者阿莫西林克拉維拉維酸鉀）拉維酸鉀）酸鉀）重□抗病毒藥物（阿糖□抗病毒藥物（阿糖□抗病毒藥物（阿糖腺要腺昔）腺昔）昔）醫(yī)□祛痰（氨澳索）□祛痰（氨澳索）□祛痰（氨澳索）囑O平喘劑（氨茶堿）O平喘劑（氨茶堿）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸氧O吸氧O吸痰O吸痰O吸痰O壓縮霧化吸入O壓縮霧化吸入O壓縮霧化吸入□對癥支持治療□對癥支持治療□對癥支持治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)、胸片O血氣分析（必要時）O支氣管鏡（必要時）O血支原體、衣原體O胸部0:（酌情）O血清過敏原檢查（必測定O肺功能（酌情）要時）

o呼吸道病毒、mw病原檢查、血氣分析o心肌酶譜及肝腎功能o心電圖、o其他檢查o其他檢查o其他檢查□入院護理評估□觀察體溫波動□觀察體溫波動□入院宣教□觀察咳嗽程度□保持皮膚清潔、口腔主要□叮囑患兒臥床休□保持呼吸道暢通，清潔護理息，定時測量體溫及時清除呼吸道□鼓勵患兒少食多餐，工作分泌物多飲水，保證液體攝入量病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-6天住院第7-10天（出院日）主要診療工作觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征）分析各項實驗室檢查結(jié)果詳細記錄實驗室檢查結(jié)果根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等）進行體格檢查完成出院小結(jié)向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復診時間、預防交叉感染等

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□兒內(nèi)科護理常規(guī)O出院帶藥重要醫(yī)囑飲食抗菌藥物（頭抱唑林鈉或者阿莫西林克拉維酸鉀）O必要時更改抗菌藥物（更改為頭抱曲松鈉、頭抱哌酮舒巴坦鈉）抗病毒藥物（阿糖腺甘）祛痰（氨澳索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入對癥支持治療臨時醫(yī)囑：O復查胸片，血常規(guī)O復查血清支原體抗體（必要時）保持呼吸道暢通其他□門診隨診主要□觀察體溫波動□詳細告知各注意事項護理□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸□告知藥物使用方法工作道反應）□出院宣教病情□無口有，原因：□無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名五、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑一、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑標準住院（一）適用對象：第一診斷為急性化膿性扁桃體炎（ICD-10：）（二）診斷依據(jù)：病因：勞累、受涼。臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部疼痛，常引起耳根部放射痛?？捎形泛?、高熱、食欲不振、疲乏無力及四肢疼痛等。部分患兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏迷。查體：急性面容、面色潮紅、精神不振或萎靡。局部可見咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側(cè)腭咽弓最為明顯。扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點或在隱窩處可見黃白色或灰白色點狀豆渣樣物滲出，可連成一片形似假膜，易拭去，不易出血。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，壓痛。（三）實驗室檢測：白細胞增高，中性粒細胞增高，血沉增快，C反應蛋白增高。（四）治療方案注意休息，鍛煉身體?？刂聘腥?。對癥支持。營養(yǎng)支持。（五）標準住院日4-6天。（六）進入路徑標準第一診斷必須符合急性化膿性扁桃體炎（ICD-10：）。當患兒同時有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可有進入路徑。（七）入院后第1天。.需要的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；心電圖、CRR、血培養(yǎng)、降鈣素及白介素