兒科學(xué)教學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病研制者2023/2/242

發(fā)病率

門診患兒:急性呼吸道感染最為常見，占60%以上

住院患兒:上、下呼吸道感染占60％以上2023/2/243

死亡率

全球<5歲兒童死于下感1500萬，其中400萬死于急性下感（肺炎）

我國每年30萬<5歲兒童死于肺炎（嬰兒多），肺炎是兒童疾病死亡的首位原因。2023/2/244上呼吸道下呼吸道環(huán)狀軟骨小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)2023/2/245鼻咽喉鼻竇咽鼓管會(huì)厭環(huán)狀軟骨上呼吸道2023/2/246氣管支氣管毛細(xì)支氣管肺泡管呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡下呼吸道2023/2/247小兒上呼吸道解剖特點(diǎn)

鼻---易感染鼻腔短無鼻毛粘膜嫩血管豐富后鼻道窄2023/2/248鼻竇---易發(fā)生鼻竇炎

鼻竇口較大

腭扁桃體---易發(fā)生扁桃體炎

1歲未逐漸發(fā)育

4-6歲達(dá)高峰

14-15歲時(shí)逐漸退化2023/2/249咽---易發(fā)炎

咽后壁1周歲內(nèi)淋巴濾泡最顯著咽鼓管---中耳炎

寬、直、短、水平位2023/2/2410喉---易喉炎

呈漏斗形、腔窄聲門裂相對狹窄軟骨柔軟粘膜柔嫩血管、淋巴組織豐富2023/2/2411氣管支氣管---易感染、呼吸道阻塞異物吸入狹小軟骨柔軟缺乏彈力組織粘膜血管豐富纖毛運(yùn)動(dòng)差粘液腺分泌不足右支氣管粗、短2023/2/2412肺---間質(zhì)性炎癥、肺氣腫肺不張毛細(xì)血管淋巴組織間隙寬彈力纖維發(fā)育差血管豐富間質(zhì)發(fā)育旺盛肺泡數(shù)量較少2023/2/2413小兒胸廓解剖特點(diǎn)易出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留短，桶狀胸肋骨水平位，膈肌位高，心臟呈橫位胸腔較小而肺相對較大呼吸肌發(fā)育差縱隔相對大2023/2/2414小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)呼吸頻率快、節(jié)律不齊以腹膈式呼吸為主肺活量、潮氣量小氣道阻力大2023/2/2415不同年齡小兒呼吸次數(shù)平均值年齡每分鐘呼吸平均次數(shù)新生兒40--44----1歲301---3歲244---7歲228---14歲202023/2/2416小兒呼吸道免疫特點(diǎn)2023/2/2417急性上呼吸道感染

Acuteupperrespiratoryinfection

AURI2023/2/2418普通感冒2023/2/2419

概述

小兒最常見的感染性疾病、四季均發(fā)

別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽

炎、扁桃體炎

2023/2/2420

病因

病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等；繼發(fā)細(xì)菌感染（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、肺炎支原體；嬰幼兒易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)。2023/2/2421臨床表現(xiàn)

病情與年齡、病原體、抵抗力及病變有關(guān)。

一般上感：癥狀、體征、病程3～4天

重癥：高熱、驚厥、中毒貌、不安、流涕多、咳頻、扁桃體滲出、淋巴結(jié)大、痛、熱1周。

嬰幼兒：高熱、驚厥、消化紊亂、腹痛等。2023/2/2422

兩種特殊上感

皰疹性咽峽炎（Herpangina）:

柯薩奇A組V；好發(fā)于夏秋季，高熱、厭食、嘔吐；咽皰疹、潰瘍；病程1周左右。

咽結(jié)合膜熱（Pharyngo-Conjuctivalfever）:

腺V3、7型：以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季，高熱、咽痛、眼部刺痛；咽部可見白色點(diǎn)塊狀分泌物，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸及耳后淋巴結(jié)大；病程1～2周。2023/2/2423并發(fā)癥中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎；年長兒鏈球菌感染可引起腎炎、風(fēng)濕熱。2023/2/2424實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血白細(xì)胞；

2.病毒分離和血清反應(yīng)；

3.咽試子培養(yǎng)；

4.鏈球菌感染抗O增高。2023/2/2425

診斷與鑒別診斷

－流行性感冒

－急性傳染病早期

－急性闌尾炎

－過敏性鼻炎2023/2/2426

治療

一般治療：休息、飲水、隔離。全身治療：

抗病毒：病毒唑等

對癥：退熱、止咳

抗生素：繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)癥者

局部治療：眼炎、鼻炎、咽炎處理

2023/2/2427

預(yù)防增強(qiáng)抵抗力母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙避免去公共場所防治佝僂病及營養(yǎng)不良

2023/2/2428流行性感冒2023/2/2429概述流感病毒引起，經(jīng)呼吸道飛沫傳染；人群具有廣泛易感性；分甲乙丙三型，其中甲型毒力最強(qiáng)，可造成世界型大流行；無持久免疫力。2023/2/2430臨床表現(xiàn)潛伏期：數(shù)小時(shí)到4天，一般1-3天；與上感類似，但較重且時(shí)間較長，以全身中毒癥狀為主；病程約二周；白細(xì)胞正常或減低，雙份血清，抗流感病毒抗體滴度4倍或以上升高，分離出病毒；可分為：單純型、肺炎型、中毒型及胃腸型，其中肺炎型和中毒型病情重，病死率高。常并發(fā)鼻竇炎、氣管-支氣管炎、扁桃體炎、肺炎等。2023/2/2431診斷流行學(xué)病史；以全身中毒癥狀為主的臨床癥狀及體征；符合上述為疑似病例，分離出病毒可確診。2023/2/2432防治隔離患者；及早用抗病毒藥物（48小時(shí)內(nèi)）：金剛烷胺和金剛乙胺、奧司他偉；支持治療；對癥治療；重癥住院治療；注意個(gè)人衛(wèi)生及公共場所的消毒。2023/2/2433急性氣管-支氣管炎

acutebronchitis

2023/2/2434

細(xì)菌病毒混合感染

病因2023/2/2435臨床表現(xiàn)

上感+咳嗽、痰多

可聞及不固定的干濕性啰音2023/2/2436哮喘性支氣管炎

asthmaticbrnchitis嬰幼兒急性支氣管炎的一種特殊類型特點(diǎn)：

1.多見于3歲以下、有過敏史

2.哮喘癥狀、體癥

3.反復(fù)發(fā)作傾向

4.部分發(fā)展為哮喘2023/2/2437X線檢查

正常、紋理或肺門陰影重2023/2/2438

抗病毒藥物：同上感抗生素藥物：見肺炎化痰止咳藥：平喘藥物：

?2受體激動(dòng)劑茶鹼類皮質(zhì)類固醇激素抗過敏：治療氣管支氣管毛細(xì)支氣管肺泡管呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡肺炎

Pneumonia概念定義發(fā)生率死亡率2023/2/2441

肺炎是兒科的一種常見疾病。小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。

概述2023/2/2442

肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。肺炎的定義分類分類支氣管肺炎

Bronchopneumonia

（肺炎鏈球菌肺炎）病因呼吸解剖生理特點(diǎn)免疫機(jī)能低下常見病原體侵入途徑肺組織病理改變充血水腫炎性細(xì)胞浸潤肺泡壁通道

支氣管肺炎的病理生理病理生理臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭

心率呼吸心音煩躁肝大少尿2023/2/2452

心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者

4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

5.肝臟進(jìn)行性腫大

6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征2023/2/2453消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便2023/2/2454抗利尿激素異常分泌綜合征

（SIADH）1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5.腎功能正常6.腎上腺皮質(zhì)功能正常7.ADH升高2023/2/2455并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大皰實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查外周血檢查白細(xì)胞檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）病原學(xué)檢查病毒細(xì)菌肺炎支原體衣原體分泌物分離雙份血清IgG特異性IgM纖維支氣管鏡痰培養(yǎng)抗原檢測咽拭子培養(yǎng)冷凝集試驗(yàn)特異性IgM抗原檢測分泌物分離和培養(yǎng)直接涂片特異性IgMX線檢查肺紋理斑片部位并發(fā)癥診斷臨床診斷X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核治療一般治療抗感染治療對癥治療激素治療細(xì)菌感染

抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程2023/2/2463抗生素應(yīng)用療程持續(xù)至體溫正常后5-7天臨床癥狀基本消失后3天支原體肺炎至少用藥2-3周葡萄球菌肺炎一般在體溫正常后繼續(xù)用藥2-3周，總療程6周對癥治療氧療退熱、鎮(zhèn)靜保持呼吸道通暢腹脹治療激素治療適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克5.胸膜滲出6.短程3-5天2023/2/2467幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)病毒性肺炎呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎細(xì)菌性肺炎金黃色葡萄球菌肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎其它微生物所致肺炎肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎、肺部真菌感染金黃色葡萄球菌肺炎病原：金黃色葡萄球菌多見年齡：多見新生兒、嬰幼兒受累部位：肺病理：廣泛出血、壞死、多發(fā)性小膿腫遷徙化膿病變病情：起病急、病情重、發(fā)展快表現(xiàn)：多呈弛張熱，中毒癥狀明顯皮膚常出現(xiàn)猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹肺部體征：出現(xiàn)較早并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺膿腫X線檢查：表現(xiàn)多樣、呈易變性治療95%以上均對青霉素耐藥首選耐霉半合成青霉素或頭孢菌素氨基糖苷類復(fù)合酶抑制劑疑有革蘭陰性桿菌混合感染，用碳青酶烯類、第三代頭孢萬古霉素?zé)o合并癥者2-3周，有合并癥者延長至6-8周呼吸道合胞病毒肺炎

繼發(fā)喘息的患病率為22-66%病原：呼吸道合胞病毒、以A亞型為主年齡：1歲以內(nèi)，以2-6月多見發(fā)病機(jī)制：對肺直接侵害，引起間質(zhì)性肺炎病理：廣泛炎癥、滲出表現(xiàn)：呼吸困難、喘憋為主，伴發(fā)熱、咳嗽、喘鳴音明顯，可聞及細(xì)濕羅音X線表現(xiàn)：片狀、斑片狀陰影，肺氣腫治療對癥治療早期用抗病毒治療止咳平喘中醫(yī)綜合治療接種疫苗毛細(xì)支氣管炎

（喘憋性肺炎）病原：以呼吸道合胞病毒為主年齡：2歲以內(nèi)，以2-6月多見發(fā)病機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)所致，存在免疫損害病理：毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死、炎性滲出表現(xiàn)：喘憋和肺部哮鳴音為主，伴發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、哮鳴音明顯，可聞及細(xì)濕羅音X線表現(xiàn)：肺紋理增粗、片狀、斑片狀陰影，肺氣腫或肺不張治療同呼吸道合胞病毒肺炎合理用激素腺病毒肺炎

(AdenovirusPneumonia)最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時(shí)間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對較輕。2023/2/2475治療對癥治療合理用激素2023/2/2476肺炎支原體肺炎病原：肺炎支原體年齡：多見于年長兒（5-15歲）表現(xiàn)：發(fā)熱、病程長

刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)

多系統(tǒng)損害肺部體征：常不明顯X線表現(xiàn)：明顯且呈多樣化、游走性浸潤治療紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素四環(huán)素第三代氟喹諾酮類療程一般2周，嚴(yán)重者延至3-4周或更長肺炎衣原體肺炎年齡：學(xué)齡兒童病理：以間質(zhì)性肺炎為主臨床表現(xiàn)：無特異性，病情輕、發(fā)病隱匿，氣促、頻繁咳嗽持續(xù)較長時(shí)間肺部體征及X線表現(xiàn)：消失慢治療紅霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素療程約3-4周肺部真菌感染病原：主要為白色念珠菌發(fā)病機(jī)制：有長期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素，或免疫抑制劑等表現(xiàn)：癥狀、體征均無特異性，有膠凍狀拉絲狀痰，可伴有鵝口瘡X線表現(xiàn)：病灶多在上葉，可分肺炎型、支氣管肺炎型、肺膿腫型、炎性結(jié)節(jié)型及胸膜炎型治療治療原發(fā)病，去除危險(xiǎn)因素對癥治療，增強(qiáng)免疫力多烯類、氟胞嘧啶類、吡咯類等藥物手術(shù)治療

熱性驚厥Febrileseizure，F(xiàn)S●

單純性FS發(fā)作（即典型FS）

首次發(fā)病在6月~3歲；抽搐時(shí)間短，小于10分鐘，多數(shù)小于5分鐘；全身性發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣）；

24小時(shí)內(nèi)僅1~2次發(fā)作；

40%患兒有復(fù)發(fā)，但在5~6歲前停止。

熱性驚厥●

復(fù)雜性FS（非典型FS）多數(shù)專家認(rèn)定FS轉(zhuǎn)成癲癇的危險(xiǎn)因素抽搐時(shí)間≥15分鐘局限性發(fā)作

24小時(shí)內(nèi)≥3次的叢集式發(fā)作頻繁的復(fù)發(fā)，≥5次（？尚存有爭論）

熱性驚厥●

FS與癲癇關(guān)系

據(jù)Annegers資料單純性FS：癲癇發(fā)生率2.4%

（人群癲癇發(fā)生率0.35‰，患病率2.8‰～4.1‰）復(fù)雜性FS:（24歲時(shí)癲癇發(fā)生率）

※有以上兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)：17%

~22%※同時(shí)有以上三項(xiàng)者：49%

熱性驚厥據(jù)另一報(bào)告資料:①“復(fù)雜性FS”；②一級親屬中癲癇史；③FS首次發(fā)作前已存在神經(jīng)發(fā)育缺陷。

具有以上一項(xiàng)、兩項(xiàng)和三項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，7歲時(shí)癲癇發(fā)生率分別是1%、3%和13%。

熱性驚厥病史：

年齡：

●新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、顱內(nèi)感染、代謝紊亂●1~6月：顱內(nèi)感染、低鈣

●>6月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、驚厥樣癲癇發(fā)作、顱腦外傷驚厥的診斷季節(jié)：●夏秋季節(jié):中毒性菌痢、乙腦、低血糖癥等●冬春季節(jié):流腦、肺炎、中毒性腦病、

VitD缺乏性低鈣驚厥等驚厥的診斷是否伴發(fā)熱：

●無熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、新生兒、以及休克者例外?！癜l(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高。驚厥嚴(yán)重程度：

頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。驚厥的診斷體檢：

●體溫和生命體征

●意識(shí)狀態(tài)

●腦膜刺激征及錐體束征

●其它：原發(fā)疾病、瘀點(diǎn)瘀斑、休克、心律紊亂

驚厥的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)可能病因選