生兒腎功能衰竭的診治

新生兒急性腎衰竭的診治南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院黃松明1醫(yī)學(xué)課件ppt主要內(nèi)容介紹泌尿系統(tǒng)的功能小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點(diǎn)急性腎衰竭的診治2醫(yī)學(xué)課件ppt泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機(jī)酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能促紅細(xì)胞生成素EPO1，25二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等3醫(yī)學(xué)課件ppt4醫(yī)學(xué)課件ppt尿液形成

濾過(guò)(

腎小球功能)重吸收和分泌(

小管功能)98%的超濾液是被重吸收5醫(yī)學(xué)課件pptK+6醫(yī)學(xué)課件ppt7醫(yī)學(xué)課件ppt腎臟的發(fā)育

35~37d8醫(yī)學(xué)課件ppt胎齡36周

數(shù)量完全 功能具備 調(diào)節(jié)力弱 貯備力差9醫(yī)學(xué)課件ppt生理特點(diǎn)GFR與成人相比新生兒 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周歲 與成人相當(dāng)10醫(yī)學(xué)課件ppt新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過(guò)面積小心博出量小，動(dòng)脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動(dòng)脈阻力高腎小球毛細(xì)血管通透性低不能有效清除過(guò)多水分和溶質(zhì)——水腫GlomerularFilterRate------GFR11醫(yī)學(xué)課件ppt腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對(duì)鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負(fù)鈉平衡而致低鈉血癥生后10天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向12醫(yī)學(xué)課件ppt濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時(shí)易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負(fù)荷或輸液過(guò)快時(shí)易出現(xiàn)水腫13醫(yī)學(xué)課件ppt酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限調(diào)節(jié)能力已達(dá)上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒14醫(yī)學(xué)課件ppt排尿及尿液特點(diǎn)

93%新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)排尿

99%新生兒在生后48小時(shí)內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時(shí)1～3ml／kg少尿: 每小時(shí)<1.0ml／kg無(wú)尿: 每小時(shí)<0.5ml／kg15醫(yī)學(xué)課件ppt腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)血尿素氮（BUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等血肌酐（Scr）取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人Scr值較恒定，是較好的腎功能指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的經(jīng)典指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)早期腎功能受損遠(yuǎn)比Scr靈敏16醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)生肌酐清除率推算公式Schwartz公式

GFR＝K×身長(zhǎng)（cm）/Scr（mg/dl）K為單位體重排尿肌酐的常數(shù) ＜1歲的低體重兒，K值0.33 ＜1歲足月產(chǎn)嬰兒 0.45 2～12歲小兒 0.55

17醫(yī)學(xué)課件ppt足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時(shí)間（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition18醫(yī)學(xué)課件ppt新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時(shí)間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無(wú)尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征新生兒急性腎衰竭的定義19醫(yī)學(xué)課件ppt新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足腎性 腎實(shí)質(zhì)損害引起腎后性 梗阻、壓迫20醫(yī)學(xué)課件ppt腎前性最常發(fā)生在生后48h以內(nèi)嚴(yán)重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過(guò)高可影響血液回流使心搏出量減少應(yīng)用大劑量血管擴(kuò)張藥致血壓降低大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣

21醫(yī)學(xué)課件ppt腎性腎實(shí)質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞50%、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征22醫(yī)學(xué)課件ppt腎后性腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴(yán)重后尿道瓣膜等23醫(yī)學(xué)課件ppt兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 1/100萬(wàn)，占住院病人的1%醫(yī)院獲得性： 占住院病人的4%

占ICU病人的20% 男女機(jī)會(huì)相等24醫(yī)學(xué)課件ppt急性腎衰的臨床表現(xiàn)GFR下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無(wú)尿25醫(yī)學(xué)課件ppt正常尿量少尿無(wú)尿新生兒1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

嬰兒400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼兒500～600m1學(xué)齡前600～800m1<

300ml學(xué)齡兒800～1400m1<

400ml尿量標(biāo)準(zhǔn)26醫(yī)學(xué)課件ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒新生兒尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d臨床表現(xiàn)酸中毒水電解質(zhì)紊亂酸中毒水電解質(zhì)紊亂27醫(yī)學(xué)課件ppt急性腎衰的診斷思路1、是否是腎衰竭？ 突然尿量減少

BUN、Cr、Ccr

血?dú)夥治觯核嶂卸?血電解質(zhì)測(cè)定：高鉀、低鈉28醫(yī)學(xué)課件ppt急性腎衰的診斷思路2、排除腎后性腎衰

影像學(xué)檢查：B超、CT、MR 結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象29醫(yī)學(xué)課件ppt急性腎衰的診斷思路3、鑒別腎前性還是腎性腎衰？

病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補(bǔ)液試驗(yàn)利尿試驗(yàn)30醫(yī)學(xué)課件ppt用2：1等張液，15~20ml/kg半小時(shí)內(nèi)快速輸入收集2小時(shí)尿量腎前性：尿量增加至6~10ml/kg；腎性腎衰：尿量無(wú)增加補(bǔ)液試驗(yàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時(shí)慎用31醫(yī)學(xué)課件ppt利尿試驗(yàn)20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分鐘內(nèi)推注，2小時(shí)尿量增加至6~10ml/kg為有效，需繼續(xù)補(bǔ)液改善循環(huán)無(wú)反應(yīng)給呋塞米1~2mg/kg，2小時(shí)尿量增加至6~10ml/kg為有效，若無(wú)改善，為腎性腎衰竭對(duì)已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇32醫(yī)學(xué)課件ppt指標(biāo)腎前性腎性脫水征有無(wú)尿滲透壓>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿鈉<20mmol/L>40mmol/L腎衰指數(shù)<1>1濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%>1%腎前性腎性腎衰竭的鑒別33醫(yī)學(xué)課件ppt濾過(guò)鈉排泌分?jǐn)?shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別34醫(yī)學(xué)課件ppt急性腎衰竭的治療解除誘因?qū)ΠY治療透析治療35醫(yī)學(xué)課件ppt解除誘因腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量 注意在敗血癥、休克時(shí) 防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰： 積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀36醫(yī)學(xué)課件ppt對(duì)癥治療利尿消腫速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3g/(kgmin)，酚妥拉明2~5g(kgmin)

糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染37醫(yī)學(xué)課件ppt處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量： 20~30ml/(kgd)

內(nèi)生水量：

10~20ml/(kgd)

異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無(wú)脫水征或水腫38醫(yī)學(xué)課件ppt熱卡：100kcal/(kgd)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kgd) 蛋白質(zhì)： 腎必胺：0.2g/(kgd)

，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡

處方原則：每天的熱卡需要量？39醫(yī)學(xué)課件ppt處方原則：在輸液的配方時(shí)還要注意哪些？糾正酸中毒（PH<7.25，

血HCO3-<13mmol/L）

碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×體重（kg）， 先給1/3量余量次日視病情而定

高鉀血癥 血鉀>6.5mmol/L應(yīng)進(jìn)行急診處理并做好透析準(zhǔn)備

5%碳酸氫鈉、高滲葡萄糖+胰島素（4g:1u）

聚磺苯乙烯鈉1g/kg

、透析治療低鈉血癥40醫(yī)學(xué)課件ppt處方原則：積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無(wú)腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%給藥量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔= 正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr41醫(yī)學(xué)課件ppt透析指征嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥6.5mmol／L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-<12mmol／L或動(dòng)脈血pH<7.2嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，特別是高分解代謝的患兒42醫(yī)學(xué)課件ppt

腹膜透析43醫(yī)學(xué)課件ppt腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)設(shè)備簡(jiǎn)單操作方便費(fèi)用低廉安全適用44醫(yī)學(xué)課件ppt禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹部手術(shù)不足3天，腹部術(shù)后留置引流管或活動(dòng)性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹壓者45醫(yī)學(xué)課件ppt腹透液配制基本原則電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓根據(jù)患兒具體情況加入適當(dāng)藥物如抗生素、肝素46醫(yī)學(xué)課件ppt腹透液基本成分基本成分基本濃度葡萄糖1.5~2.5g/L鈉132~142mmol/L氯101~107mmol/L鈣1.5~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）35~45mmol/L滲透壓340~490mOsm/LpH5.0~5.847醫(yī)學(xué)課件ppt透析液的調(diào)整鉀根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無(wú)鉀、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白質(zhì)丟失腹膜增厚，通透率降低48醫(yī)學(xué)課件ppt透析液的調(diào)整加入抗生素指征導(dǎo)管插入初期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后疑有腹膜炎氨芐西林 50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透析液49醫(yī)學(xué)課件ppt透析液的調(diào)整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日數(shù)在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為防止導(dǎo)管阻塞肝素用量 4~6.25mg/L50醫(yī)學(xué)課件ppt透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm51醫(yī)學(xué)課件ppt透析管置入膀胱直腸窩52醫(yī)學(xué)課件ppt透析前準(zhǔn)備測(cè)量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄透析液預(yù)熱53醫(yī)學(xué)課件ppt透析方法透析原則嚴(yán)格無(wú)菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)記錄每次出入量54醫(yī)學(xué)課件ppt導(dǎo)管常見(jiàn)問(wèn)題導(dǎo)管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術(shù)后或腹膜炎時(shí)預(yù)防性使用肝素導(dǎo)管移位入液可、出液難，X線助診，手術(shù)復(fù)位或重新置管大網(wǎng)膜包裹入液可、出液難，X線導(dǎo)管位置正常，手術(shù)透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部55醫(yī)學(xué)課件ppt腹透并發(fā)癥——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導(dǎo)管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨床表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細(xì)胞增多G+60%，G-40%，真菌3