血液透析患者心功能不全病例討論

血液透析患者心功能不全

病例討論簡(jiǎn)要透析病史女性，63歲，退休工人主訴：維持性血透2年余，胸悶氣急2月既往史3高血壓病史15余年，血壓最高160/105mmHg，目前服用氨氯地平緩釋片(5mgqd)，安博維（150mgqd）和美托洛爾緩釋片（47.5mgqd）降壓治療，血壓控制尚可。痛風(fēng)病史3年，間斷發(fā)作，否認(rèn)長(zhǎng)期服用止痛藥物。有美尼爾綜合癥10余年，未系統(tǒng)治療。有先天孤立腎病史。有青霉素過(guò)敏史，表現(xiàn)為暈厥。有剖腹產(chǎn)及子宮切除手術(shù)病史。病史介紹（續(xù)）4個(gè)人史

退休工人，初中學(xué)歷，成長(zhǎng)于杭州，無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)冶游史，無(wú)飲酒吸煙習(xí)慣，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橛?4歲結(jié)婚，配偶已故，死亡原因：肝癌。育有1女，體健。家族史父親體健，母親已故，死亡原因：心臟疾病。有1妹妹，體健。否認(rèn)直系親屬有類似疾病。否認(rèn)二代三系有遺傳病史。否認(rèn)有遺傳傾向疾病。體格檢查體溫：36.1°C，脈搏：76次/分，呼吸：23次/分，血壓：152/109mmHg，血氧飽和度99%。慢性病容，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，心界擴(kuò)大，心肺聽(tīng)診未及明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢可見(jiàn)輕度浮腫，病理征陰性，右前臂內(nèi)瘺穿刺處有紅腫，局部有觸痛，無(wú)滲液。5輔助檢查（一）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10E9/L，血紅蛋白104g/L，血小板計(jì)數(shù)395×10E9/L。血生化：總蛋白58.3g/L，白蛋白35.3g/L，肌酐492μmol/L，鉀5.13mmol/L，總鈣2.07mmol/L，無(wú)機(jī)磷1.28mmol/L，空腹血糖5.62mmol/L。凝血功能常規(guī)檢查：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.99，纖維蛋白原2.77g/L，凝血酶原時(shí)間11.4秒。甲狀旁腺激素：756pg/ml。超敏C蛋白：0.70mg/L。BNP：>9000pg/ml。6輔助檢查（二）心肌酶譜：乳酸脫氫酶221U/L（109-245），磷酸肌酸激酶29U/L（26-140），肌酸激酶同工酶21U/L（2-25），羥丁酸脫氫酶179U/L（72-182）。血清肌鈣蛋白定性：陰性。血清肌鈣蛋白定量：0.008ng/ml(0.000-0.033)7輔助檢查（三）8兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中。兩肺紋理顯示粗亂，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病灶。兩肺門顯示清晰，未見(jiàn)異常增大增濃；心影增大，心胸比0.62，呈主動(dòng)脈型，左室弧延長(zhǎng)，主動(dòng)脈迂曲；兩膈面光正，肋膈角銳利。

胸片輔助檢查（四）9超聲心動(dòng)圖全心擴(kuò)大，左室收縮功能減弱（LVEF:25%）。肺動(dòng)脈壓增高（估測(cè)約80mmHg）。左室舒張功能減退。心包積液（少量）。輔助檢查（五）10肺部CT兩側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺紋理清晰，兩肺野內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，各葉段支氣管腔通暢，未見(jiàn)明顯狹窄和擴(kuò)張，兩側(cè)肺門結(jié)構(gòu)不大，縱隔氣管居中，兩肺門及縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔及心包可見(jiàn)液性密度影。輔助檢查（六）11心電圖：竇性心律，ST-T改變。肝膽胰脾B超：脂肪肝傾向右肝鈣化斑膽囊壁水腫。頸部血管B超：頸動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯異常。泌尿系B超：右腎未探及，左腎慢性腎病圖。初步診斷慢性腎小球腎炎慢性腎病V期腎性貧血維持性血液透析狀態(tài)右上臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后右上臂內(nèi)瘺處皮膚感染繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)痛風(fēng)高血壓病（3級(jí)極高危組）孤立腎（右腎缺如）美尼爾綜合征心功能IV級(jí)12討論（一）13心力衰竭的原因？進(jìn)一步檢查和下一步治療？病史小結(jié)14

中年女性，慢性腎病，維持性血液透析狀態(tài)，病情穩(wěn)定。血管通路為右上臂內(nèi)瘺，4月余前因“透析中靜脈壓”升高，行右側(cè)頭靜脈弓球囊擴(kuò)張術(shù)。2個(gè)月逐漸出現(xiàn)胸悶氣急，雙下肢輕度浮腫，下調(diào)干體重后無(wú)明顯緩解。BNP高度上升，血清肌鈣蛋白定性及定量陰性，心胸比增大（0.62），少量胸腔積液，左室射血分?jǐn)?shù)下降（25%），少量心包積液。初步鑒別15胸悶氣急功能性肺源性肺部感染，肺栓塞，氣胸心源性（心力衰竭）無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血，無(wú)血氧飽和度下降心力衰竭原因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重16心肌炎心肌病冠心病心肌梗死糖尿病心肌病尿毒癥心肌損害容量負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重心力衰竭誘因17感染心律失常原有心臟疾病加重勞累或激動(dòng)容量負(fù)荷過(guò)多透析患者慢性心衰危險(xiǎn)因素18傳統(tǒng)因素高血壓，LDL膽固醇增高，HDL膽固醇降低，吸煙，體力活動(dòng)減少高齡，男性，絕經(jīng)后，精神壓力心血管疾病家族史非傳統(tǒng)因素慢性腎臟疾病類型，細(xì)胞外容量負(fù)荷過(guò)度，鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)，貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性炎癥狀態(tài)，感染凝血因子，氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能障礙，尿毒癥毒素，左室肥厚，胰島素抵抗透析相關(guān)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析液及透析用水的質(zhì)量，透析膜生物不相容性透析中低血壓，左旋肉堿的缺乏透析不充分病情回顧19血紅蛋白（g/L）住院病情回顧20血白蛋白（g/L）住院病情回顧21住院收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）病情回顧22住院KT/V心力衰竭原因-初步診斷原發(fā)性心肌損害×心臟負(fù)荷過(guò)重√容量負(fù)荷過(guò)重√23

入院后初步治療241告知病重，特級(jí)護(hù)理，心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)2進(jìn)一步完善檢查，明確病因及指導(dǎo)治療3繼續(xù)維持血液透析治療，調(diào)整透析方案和干體重4強(qiáng)心，預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療診療計(jì)劃請(qǐng)心血管內(nèi)科，心胸外科會(huì)診協(xié)助治療尋求幫助治療252015年4月29日6月29日7月8日加強(qiáng)透析頻率下調(diào)干體重強(qiáng)化血液凈化治療進(jìn)一步下調(diào)干體重硝酸酯類曲美他嗪復(fù)方氨基酸脂肪乳劑左卡尼汀住院血液透析治療方案26高通量血透（HD）日間腎臟替代治療（IRRT）頻率1周4次6次血流量280-300ml/min250-280ml/min時(shí)間每次3.5-4小時(shí)每次8小時(shí)濾器FX80F60S血壓124-140/78-85mmHg116-137/76-90mmHg干體重變化曲線27胸悶氣急無(wú)明顯緩解內(nèi)瘺擴(kuò)張干體重（kg）56kg47.5kg討論（二）28會(huì)診意見(jiàn)：心內(nèi)科會(huì)診：建議保守治療為主心胸外科會(huì)診：心腎聯(lián)合移植接下去該如何治療？再次回顧病史29透析開(kāi)始內(nèi)瘺擴(kuò)張左室射血分?jǐn)?shù)（%）住院再次回顧病史30血透開(kāi)始內(nèi)瘺擴(kuò)張住院肺動(dòng)脈壓（mmHg）再次回顧病史31內(nèi)瘺擴(kuò)張血透開(kāi)始心胸比住院右上臂內(nèi)瘺B超檢查32右上肢高位內(nèi)瘺口寬約0.4cm，內(nèi)瘺靜脈呈節(jié)段性瘤樣擴(kuò)張，較寬處約2.0cm，流速29-109cm/s，內(nèi)瘺流速約1000ml/min，內(nèi)瘺靜脈管腔未見(jiàn)明顯狹窄?；仡檭?nèi)瘺擴(kuò)張33病情分析34心力衰竭容量過(guò)多回心血量過(guò)大尿毒癥心肌損害

上臂內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張治療方案（2015.7.13）右肘部上臂內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)建立其他血管通路——右頸內(nèi)靜脈帶滌綸透析導(dǎo)管35治療效果36患者術(shù)后第二天胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后2月復(fù)查胸片提示心胸比較前縮小，左室射血分?jǐn)?shù)上升，肺動(dòng)脈高壓下降至正常。預(yù)后和隨訪37內(nèi)瘺結(jié)扎左室射血分?jǐn)?shù)（%）內(nèi)瘺擴(kuò)張內(nèi)瘺結(jié)扎預(yù)防和隨訪38內(nèi)瘺結(jié)扎內(nèi)瘺擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓（mmHg）透析靜脈壓（mmHg）預(yù)后和隨訪3952.5kg內(nèi)瘺擴(kuò)張56kg內(nèi)瘺結(jié)扎47.5kg干體重預(yù)后和隨訪40內(nèi)瘺擴(kuò)張內(nèi)瘺結(jié)扎心胸比小結(jié)41維持性血透患者慢性心功能不全的原因可能比較復(fù)雜，需要系統(tǒng)評(píng)估原因及對(duì)因治療。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后可能存在對(duì)心功能影響，不能忽視。肘部?jī)?nèi)瘺由于回心血流量較大，對(duì)心功能影響更明顯需要定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)后需要關(guān)注血流量增加所導(dǎo)致的心臟負(fù)擔(dān)加重。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后對(duì)心功能影響及治療42動(dòng)靜脈內(nèi)瘺影響心功能的機(jī)理43動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)人為形成動(dòng)靜脈短路大量動(dòng)脈血不再經(jīng)過(guò)局部微循環(huán)回心心臟前負(fù)荷明顯增加心肌纖維代償性拉長(zhǎng)心力衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響44動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心臟功能影響程度目前仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究者認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血透患者心功能不全影響較少。大多數(shù)患者能夠耐受。Nefrologia2015;35(3):234–245

controversial動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響指南EF<30%患者不建議行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)流行病學(xué)46overlookAmJKidneyDis.2002;39:92–101.

少見(jiàn)對(duì)內(nèi)瘺術(shù)前既有心功能不全者對(duì)內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)心功能不全者AmJKidneyDis.2010;55:682–9.

狄克遜等人觀察了204名維持性血透患者，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的慢性心功能不全加重發(fā)生幾率只有2.6%。在HEMO研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維持性血透患者出現(xiàn)心功能不全的比例只有17%。發(fā)生條件47NephrolDialTransplant.2008;23:282–7.

Nefrologia.2012;32:206–12.

通過(guò)觀察內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭病例，可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量往往超過(guò)2000ml/min時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)影響心功能的中位時(shí)間是51日（26-138日），動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置對(duì)此影響很重要。手術(shù)方式的影響48在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式上，有端一端、側(cè)一側(cè)、端一側(cè)3種吻合方式，3手術(shù)方式都能夠完成造瘺的要求。但是3種方式造瘺后也存在不同的特點(diǎn)。3種手術(shù)方式最大的差別在于吻合口的血流量和吻合口直徑。其中端一端吻合下造瘺口直徑最小，側(cè)一側(cè)吻合下造瘺口直徑最大，端一側(cè)吻合則居中。目前大多數(shù)研究對(duì)3組手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)追蹤結(jié)果表明端一端吻合患者心血管高危事件發(fā)生率最低，但是內(nèi)瘺功能異常情況出現(xiàn)卻最高；側(cè)一側(cè)吻合患者心血管高危事件發(fā)生牢最高；端一側(cè)吻合組內(nèi)瘺功能出現(xiàn)異常比例最低。治療49

一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口。反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。50手術(shù)治療內(nèi)瘺限流術(shù)內(nèi)瘺流量過(guò)高者，行內(nèi)瘺限流術(shù)：折疊縮窄法環(huán)阻法（移植血管、線）MILLER法張麗紅等。中國(guó)血液凈化2011;10:23251兩類環(huán)阻法內(nèi)瘺限流術(shù)的比較管狀物限流法采用移植血管（人造或生物材料）手術(shù)參數(shù)長(zhǎng)度4cm內(nèi)徑4mm局限性材料取得不易容易繼發(fā)感染創(chuàng)口較大手術(shù)線限流法采用較粗手術(shù)縫線(2-0)手術(shù)參數(shù)前臂內(nèi)瘺內(nèi)徑2.5mm移植物內(nèi)瘺內(nèi)徑3mm肱動(dòng)脈內(nèi)瘺內(nèi)徑5mm局限性限流程度難以掌握對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大Q=(ΔPπr4)/(8ηL)52環(huán)阻法內(nèi)瘺限流術(shù)的主要難點(diǎn)限流程度難以掌握目前仍以觸診經(jīng)驗(yàn)為主術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)施較為困難限流不夠，癥狀未緩解限流過(guò)度或內(nèi)膜增厚，進(jìn)而流量不足甚至血栓形成盡可能靠近吻合口存在吻合口粘連效果不如手術(shù)中預(yù)防容易動(dòng)脈瘤形成53MILLER法限流術(shù)MinimallyInvasiveLimitedLigationEndoluminal-AssistedRevision(MIL