安全管理第二次作業(yè)

作業(yè)說明模板是參考,相信你們還會(huì)做的更好每個(gè)模型都要分析事故鏈記得要按照事物發(fā)展的順序研讀事故分析報(bào)告,將相關(guān)說明加入可以加入事故相關(guān)圖片總結(jié)要說出自己的體會(huì)不要抄!DON'TCOPY!!

我會(huì)發(fā)現(xiàn)的學(xué)號(hào)：130145113姓名：黃亮亮

班級(jí)：130145A美國航空191號(hào)航班案例分析事故簡介時(shí)間：1979年5月25日地點(diǎn)：芝加哥飛機(jī)機(jī)型：DC10事件后果：飛機(jī)墜毀傷亡人數(shù)：273主要原因：一具引擎失去動(dòng)力分析差錯(cuò)模型SHEL模型

事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯(cuò)容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上模型分析—SHEL模型人—硬件：脫落的引擎應(yīng)該給機(jī)長的儀表提供電力，儀表上會(huì)醒目的顯示失速警報(bào)、前緣襟翼未收起，而且機(jī)長的操縱桿會(huì)抖動(dòng)。但是，這些都僅在機(jī)長的儀表上顯示，副駕駛的儀表上并未有相關(guān)的信息。失速探測系統(tǒng)失效導(dǎo)致飛行員不可能發(fā)現(xiàn)飛機(jī)失速。而要按到備份電源按鈕，機(jī)械師需要旋轉(zhuǎn)他的座椅，松開安全帶，站起來才可以。這一般是在巡航過程中的異常情況的處理程序，而不是在起飛時(shí)的緊急處理程序。人—軟件：飛行的緊急程序有瑕疵。訓(xùn)練手冊有誤。模型分析—SHEL模型人—環(huán)境：為減少維修成本，美航工程師沒有采取麥道公司的維修建議，違反維修規(guī)范。人—人：美航工程師在采用取巧方法將發(fā)動(dòng)機(jī)與支架一起取下，造成結(jié)構(gòu)損壞，而管理階層并沒有發(fā)現(xiàn)這種做法的潛在危險(xiǎn)。飛行員在失去一發(fā)引擎，液壓組件失效的情況下，沒有使用備用液壓系統(tǒng)重新拉開輔助翼。飛行員對于飛機(jī)的真實(shí)情況并不了解。飛行員無法從座艙的窗戶中看到引擎的情況，而塔臺(tái)管制員也沒有將他們看到的通知飛行員。模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯(cuò)的發(fā)生改進(jìn)措施人-硬件：重新進(jìn)行飛機(jī)設(shè)計(jì)，考慮更多安全因素，增加副駕儀表系統(tǒng)與震桿器人-軟件：改善訓(xùn)練手冊，更改緊急程序。人-環(huán)境：適航當(dāng)局增強(qiáng)監(jiān)管力度，禁止航空公司因控制成本而違反維修制度。人-人：維修人員應(yīng)遵守相關(guān)維修制度，保質(zhì)保量的完成維護(hù)工作，塔臺(tái)人員應(yīng)及時(shí)將飛機(jī)真實(shí)情況告知機(jī)組，以便飛行員正確操作。模型分析—事故鏈模型模型分析—事故鏈美航工程師沒有采用麥道公司建議，制定了違反制度的維修方式維修人員在維修時(shí)，引擎與隔板卸下時(shí)凸緣裂開引擎支架凸緣最終斷裂，支架從前座斷裂，并扯下1公尺長前緣襟翼。液壓系統(tǒng)損壞，震桿器等重要座艙儀器失去電力飛行員不知引擎掉落，采用常規(guī)緊急程序模型分析—事故鏈液壓油耗盡，外翼輔助翼收回，飛機(jī)失去升力飛機(jī)急劇向左偏轉(zhuǎn)飛機(jī)墜毀事故鏈

根據(jù)事故鏈模型提出的改進(jìn)方法：在事故鏈中任何一個(gè)差錯(cuò)加以改正這次事故就不會(huì)發(fā)生。事故140

報(bào)告的重要事件未報(bào)告的事件運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等600海恩法則（人為差錯(cuò)冰山理論）

模型分析—海恩法則事故苗頭：DC10初始設(shè)計(jì)不合理，訓(xùn)練手冊和緊急程序也存在差錯(cuò)，美航工程師制定的違反維修程序的維修方案事故癥候：飛機(jī)引擎掉落，液壓系統(tǒng)失效，飛行員不知實(shí)際情況，采用錯(cuò)誤操作，導(dǎo)致飛機(jī)失速。一起事故：飛機(jī)墜毀海恩法則

根據(jù)海恩法則模型提出的改進(jìn)方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進(jìn)而避免災(zāi)難發(fā)生。

法料機(jī)人因素（光源）軸事故環(huán)圓盤漏洞理論：人，機(jī)，料，法，環(huán)象五個(gè)穿在一個(gè)軸上，各按自己的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個(gè)不間斷光源，透過這些圓洞的組合時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。模型分析—圓盤漏洞理論模型分析—圓盤漏洞理論人：美航工程師制定的違反程序的維修方案，飛行員不知實(shí)際情況下的錯(cuò)誤操作。

機(jī)：DC10設(shè)計(jì)不盡合理。模型分析—圓盤漏洞理論料：訓(xùn)練手冊和緊急程序有瑕疵法：航空公司不合理的管理制度，只為效益，縮減維修成本，忽視維修質(zhì)量。環(huán)：美國航空業(yè)競爭激烈，公司為提高競爭力不斷縮減維修成本。圓盤漏洞理論

根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進(jìn)方法：在人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)環(huán)節(jié)中，把任意一個(gè)環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行為：塔臺(tái)人員沒有告知飛行員實(shí)際情況，飛行員在不知實(shí)際情況做出錯(cuò)誤操作不安全防護(hù)：維修人員的違反程序的維修導(dǎo)致了機(jī)體結(jié)構(gòu)損傷不安全管理：工程師制定的違反維修制度的維修方案，訓(xùn)練手冊的瑕疵組織領(lǐng)導(dǎo)：航空公司為提高競爭力減少維修成本。Reason模式

根據(jù)Reason模型提出的改進(jìn)方法：在任意一個(gè)層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：飛行人員應(yīng)咨詢地面人員謹(jǐn)慎操作。2.不安全防護(hù)：維修人員應(yīng)遵循維修手冊進(jìn)行維修任務(wù)。3.決策者的決定：不應(yīng)為節(jié)約成本而忽視安全因素。4.工作者：嚴(yán)格遵守飛機(jī)維護(hù)制度與手冊，杜絕作假。結(jié)論（感悟）針對事件分析，提出自己的總結(jié)和感想。綜上所述，維修差錯(cuò)的產(chǎn)生是由人、機(jī)、環(huán)境以及管