住院病歷記錄胸椎壓縮性骨折

?？谑兄嗅t(yī)院科別：外科床號：6住院病歷記錄住院號：1000042802姓名：張瓊雄出生地：?？谑行詣e：男籍貫：海南省?？谑心昙o(jì)：82歲工作單位：?？谑邢鹉z一廠民族：漢族常住地址：?？谑新?lián)貴坊66號婚況：已婚住院時間：2010年11日17日16時00分職業(yè)：家產(chǎn)工人病史收集時間：2010年11月17日16時00分發(fā)病節(jié)氣：立冬病史陳說者：患者自己及其家眷—————————————————————————————————————主訴：不慎摔倒致胸腰部痛苦，活動受限20天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者20天前不慎摔倒出現(xiàn)胸腰背部痛苦，轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽、如廁時痛苦加重，無畏寒、發(fā)熱，曾在?？谑腥嗣襻t(yī)院診治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變；3.L4椎體輕度滑脫。擬“T12椎體壓縮性骨折”治療（具體不詳），胸腰部痛苦癥狀有好轉(zhuǎn)，但癥狀頻頻。1天前無顯然外傷狀況下胸腰部痛苦加重，沒法下床活動，患者家眷為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，立刻由家人送患者到我院就診。門診擬T12椎體壓縮性骨折收入我科。自起病以來，患者癥狀如前所述，無咳嗽，無咳痰，無腹痛，患者體重?zé)o顯然變化，二便調(diào)，納眠可。既往史：既往史無特別；否定肝炎、結(jié)核病史，否定有藥物及食品過敏史，否定手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生祖籍，久居?？?。生活條件、環(huán)境一般。不曾到過疫區(qū)，無毒物接觸史。無特別不良喜好，無重要精神創(chuàng)傷史?；橛罚哼m齡成婚，育有兒女。家族史：家人體健，否定有家族性遺傳病史。體格檢查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:150/90mmHg一般狀況：神志清楚，發(fā)育正常，較消瘦，自動體位，檢查合作。皮膚：溫度正常，稍蒼白，渾身皮膚黏膜無黃染，無出血點，無蜘蛛痣、皮疹。淋奉承：渾身淺表淋奉承未涉及腫大。頭部頭顱：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)色黑，有光彩，散布平均。眼：眉毛無零落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，聯(lián)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大、等圓、對光反射、調(diào)理反射存在。耳：聽力正常，外耳道無流膿，乳突無壓痛。第1頁醫(yī)生署名：?？谑兄嗅t(yī)院科別：外科床號：6姓名：張瓊雄住院病歷記錄續(xù)頁住院號：1000042802鼻：無畸形，中隔無偏曲，鼻腔暢達(dá)，無異樣分泌物，鼻旁竇無壓痛?？谇唬簾o特別氣味，唇無發(fā)紺，牙齒擺列齊整，無蛀牙，牙齦無紅腫溢膿，舌苔薄白，咽部輕度充血，后壁無濾泡，聲音無沙啞，腮腺無腫大。頸部：頸項痛苦，有右肩背部反射痛苦，同時伴有眩暈；尤以體位改變時眩暈顯然。無雙上肢放射痛苦，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸部：胸廓平展，胸壁無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房扁平，廢弛，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。肺臟：視診：呼吸運動雙側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。觸診：呼吸運動正常，雙側(cè)相等，讀音震顫雙側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺呈清音，右肺尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處罰別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣挪動度約2cm.。聽診：雙肺呼吸音稍減弱，雙肺未聞及干濕羅音，未聞及異樣呼吸音，語音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左邊第5肋間鎖骨中線內(nèi)1cm外最顯然。搏動范圍2cm。觸診：心尖搏動地點同上，無抬舉感，未涉及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界以下所示。右（cm）肋間左（cm）3Ⅱ23Ⅲ3.54Ⅳ6Ⅴ7.5左鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率72次/min，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音、心包摩擦音。血管檢查：橈動脈搏動雙側(cè)相等。脈率80次/min,末見毛細(xì)血管搏動，無槍擊音或杜氏兩重音。腹部：視診；腹部無膨隆，未見腹壁靜脈顯現(xiàn)及蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未涉及。無液波震顫。未涉及包塊。第2頁醫(yī)生署名：?？谑兄嗅t(yī)院科別：外科床號：6姓名：張瓊雄住院病歷記錄續(xù)頁住院號：1000042802叩診：腹水征（-），雙腎區(qū)、肝區(qū)均無叩痛。聽診；腸鳴音5次/min,無振水音及血管雜音。外陰及肛門：無外痔、脫肛。外生殖器無畸形，發(fā)育正常。脊柱及四肢：四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，無杵狀指，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫。腰椎詳見?？茽顩r。神經(jīng)系統(tǒng):雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常。?？茽顩r：胸腰椎生理曲度減少，未見瘀斑及出血點，T12椎體壓痛，叩擊痛（+），活動時痛苦加重，雙下肢運動、感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出；雙直腿抬高試驗左80°右80°，增強試驗（-）、屈髖屈膝試驗（-）。協(xié)助檢查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎體壓縮性骨折；腰椎退行性變；3.L4椎體輕度滑脫。我院X片提示：1、右上肺陳腐性肺結(jié)核；2、胸12椎體壓縮性骨折；3、腰椎退行性變；4、L4椎體前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎間盤病變。心電圖：1、竇性心動過速；2、異樣Q波。病史綱要：患者張瓊雄，男性，80歲，因“不慎摔倒致胸腰部痛苦，活動受限20天住院，不可以站立和行走，無畏寒發(fā)熱，住院后，齊備各項住院檢查，予臥床、腰部中藥熏洗，活血化瘀，舒筋通絡(luò)藥物等對癥治療，同時踴躍治療其余歸并癥。出院時患者胸腰部無痛苦，轉(zhuǎn)側(cè)尚可，腰部壓痛不顯然，無叩擊痛。住院查體：T12椎體壓痛，叩擊痛（+），活動時痛苦加重，雙下肢運動、感覺正常，雙直腿抬高試驗左80°右80°，增強試驗（-）、屈髖屈膝試驗（-）。X片示：1、右上肺陳腐性肺結(jié)核