神經(jīng)系統(tǒng)變性病之癡呆的診療

神經(jīng)系統(tǒng)變性病第三節(jié)癡呆概述定義：癡呆是指慢性獲得性進(jìn)行性智能障礙綜合征。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變。它是一組臨床綜合征，而非一種獨(dú)立的疾病

第三節(jié)癡呆概述65歲以前發(fā)病者，稱(chēng)早老性癡呆；65歲以后發(fā)病者稱(chēng)老年性癡呆分類(lèi)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病非變性疾病第三節(jié)癡呆概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。喊柎暮Ｄ?、額-顳葉癡呆、Prion?。?雅病，CJD，是其中主要類(lèi)型）、路易體癡呆、帕金森病、亨廷頓病

第三節(jié)癡呆概述非變性疾?。貉苄园V呆占位性病變：腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膿腫感染：腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病癡呆、阮蛋白病腦外傷性癡呆正常顱壓性腦積水內(nèi)分泌代謝障礙①內(nèi)分泌障礙、庫(kù)欣綜合征、高胰島素血癥、甲狀腺功能低下、垂體功能減退、低血糖。②肝功能衰竭、腎衰竭、肺功能衰竭。③慢性電解質(zhì)紊亂。④血卟啉病。⑤維生素缺乏：維生素B1、煙酸、葉酸、維生素B12等缺乏中毒、缺氧（酒精、重金屬、一氧化碳、藥物、缺氧等）副腫瘤綜合征第三節(jié)癡呆概述癡呆的診斷步驟是否有癡呆？癡呆是什么疾病引起？第三節(jié)癡呆概述第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病

定義：是發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為改變等。是老年期最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病約占癡呆的2/3，在美國(guó)是75-85歲老人第四位死亡原因病因迄今未明第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：家族性：常顯遺傳，65歲以前發(fā)病散發(fā)性：90%2.腦內(nèi)異常蛋白：β淀粉樣蛋白、tau蛋白

第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病AD的危險(xiǎn)因素第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病AD的保護(hù)因素第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病病理改變神經(jīng)炎性斑：位于神經(jīng)元外，核心是β-淀粉樣蛋白，周?chē)赏俗兊纳窠?jīng)元軸突和樹(shù)突圍繞神經(jīng)元纖維纏結(jié)：位于神經(jīng)元內(nèi)，由tau蛋白組成第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病

神經(jīng)化學(xué)改變膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶：催化合成乙酰膽堿，其降低與AD嚴(yán)重程度相關(guān)。大腦皮質(zhì)和海馬區(qū)乙酰膽堿水平降低是輕中度AD用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)其它神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽：NE、5-HT、谷氨酸、GABA、Y肽、P物質(zhì)第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)：起病緩慢或隱匿，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，認(rèn)知功能減退、非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀分為癡呆前階段和癡呆階段第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄅR床表現(xiàn)）癡呆前階段：輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期：沒(méi)有臨床表現(xiàn)或僅有及輕微的記憶減退主述，客觀正常。（臨床研究）輕度認(rèn)知功能障礙期：記憶力輕度受損、學(xué)習(xí)和保存新知識(shí)的能力下降，其他認(rèn)知領(lǐng)域也可輕度受損，客觀檢查有減退，未達(dá)癡呆程度，不影響日常生活能力第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（臨床表現(xiàn)）癡呆階段：認(rèn)知功能損害影響日常生活，分輕、中、重期輕度：近記憶減退（通常是最早的癥狀），放錯(cuò)物品，判斷能力下降，難以處理復(fù)雜的問(wèn)題；能做熟悉的日常工作，但對(duì)新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，熟悉的地方迷路，言語(yǔ)詞匯少，命名困難，情緒和性格改變第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄅR床表現(xiàn)）癡呆階段2.中度：表現(xiàn)為遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力下降，計(jì)算不能；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，情緒和性格改變加重，不認(rèn)識(shí)家人，日常生活需要幫助，可見(jiàn)失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，可見(jiàn)尿失禁第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄅR床表現(xiàn)）癡呆階段3.重度：患者完全依賴(lài)照護(hù)者，嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見(jiàn)錐體束征陽(yáng)性，有強(qiáng)握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥

第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄝo助檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血生化檢查正常；腦脊液可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高腦電圖：早期波幅降低和α節(jié)律減慢，病情進(jìn)展后出現(xiàn)廣泛的θ活動(dòng)，晚期彌漫性慢波第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（輔助檢查）影像學(xué)：CT：腦萎縮和腦室擴(kuò)大

MRI：顳葉、海馬萎縮SPECT：頂、顳、額、海馬血流和代謝降低第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（輔助檢查）神經(jīng)心理學(xué)檢查：認(rèn)知評(píng)估包括記憶功能、語(yǔ)言功能、定向力、運(yùn)用能力、注意力、知覺(jué)（視、聽(tīng)、感知）、執(zhí)行功能；常用的量表：總體評(píng)定量表、分級(jí)量表、精神行為評(píng)定量表、用于鑒別的量表第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（輔助檢查）基因檢測(cè)：淀粉樣蛋白前體蛋白基因（APP）、早老素1、2基因（PS1、PS2）突變?cè)诩易逍栽绨l(fā)型AD中占50%。載脂蛋白APOE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄝo助檢查）生物標(biāo)志物：診斷生物標(biāo)志物：早期診斷。腦脊液可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高疾病進(jìn)展標(biāo)志物：反應(yīng)Aβ沉積，包括Aβ42水平和使用Aβ標(biāo)記配體的PET成像；反應(yīng)神經(jīng)元損傷，包括腦脊液總tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平：結(jié)構(gòu)MRI、氟脫氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄔ\斷）第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄔ\斷）第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（診斷）第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟〢D認(rèn)知癥狀的治療

一線治療藥物：乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEI，如多奈哌齊、利斯的明和加蘭他敏)、谷氨酸N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(美金剛)AChEIs治療輕度、中度AD患者的認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀有效，也有研究支持AChEIs用于重度AD患者的治療第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟┮阴Ｄ憠A酯酶抑制劑加蘭他敏與多奈哌齊對(duì)日常生活的改善能力相當(dāng)，對(duì)認(rèn)知功能的改善加蘭他敏由于多奈哌齊；利斯的明與加蘭他敏療效相當(dāng)多奈哌齊不良反應(yīng)：腹瀉、惡心和失眠，通常是輕微和短暫的，無(wú)需停藥，在1～2d內(nèi)可緩解?；加胁「]綜合征或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、急性胃炎、胃潰瘍、嚴(yán)重哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）谷氨酸N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑：美金剛治療中、重度AD，非認(rèn)知癥狀(激越、妄想)的治療效果優(yōu)于其他癥狀，也用于輕度AD的治療不良反應(yīng)：幻覺(jué)、意識(shí)混沌、頭暈、頭痛和疲倦，焦慮、肌張力增高、嘔吐、膀胱炎和性欲增加，有癲癇發(fā)作的報(bào)告第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟㎝1受體激動(dòng)劑：占諾美林是目前選擇性最高的MI受體激動(dòng)劑，對(duì)AD患者的認(rèn)知功能和日常生活能力有顯著效果。但是其消化系統(tǒng)不良反應(yīng)比較嚴(yán)重?氨基丁酸(GABA)受體激動(dòng)劑：腦活素不良反應(yīng)少并且對(duì)輕度至重度的AD患者均有效

第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）聯(lián)合用藥獲益更大：雖然目前的治療藥物能有效控制病情的進(jìn)展，但很難讓患者及家屬感覺(jué)到癥狀的顯著改善。聯(lián)合AChEI和美金剛治療比單獨(dú)應(yīng)用AChEI更有效，兩者聯(lián)合有相互增效的作用。有研究結(jié)果顯示，2種AChEIs適當(dāng)劑量的聯(lián)合應(yīng)用也較單獨(dú)使用1種AChEI療效更好第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）目前尚不能完全逆轉(zhuǎn)或治愈疾病，致使許多患者在用藥2～3個(gè)月后因感覺(jué)不到治療效果而停藥，以致疾病逐漸加重。因此臨床醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬交代藥物治療的受益期望，以確保長(zhǎng)期治療第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟?/p>

AD精神行為異常癥狀的處理

非藥物治療精神行為異常癥狀(BPSD)：針對(duì)AD患者BPSD尋找誘因，如是否有生活、環(huán)境及軀體的不適，糾正其潛在的病因，采取非藥物管理第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟?/p>

AD精神行為異常癥狀的處理2.選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑(SSRIs)：治療AD伴發(fā)的抑郁、焦慮等，能補(bǔ)充AD病理所致的5-HT降低，改善抑郁相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀，如攻擊、焦慮、情感淡漠和精神病癥，傳統(tǒng)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥有抗膽堿能不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）AD精神行為異常癥狀的處理

3.抗精神病藥：僅用于AChEls治療或非藥物管理無(wú)效的中重度BPSD，不良反應(yīng)大，應(yīng)少量短期使用4.苯二氮卓類(lèi)藥：對(duì)焦慮癥狀有一定作用。只偶爾用于有些激惹或焦慮較突出的患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用

第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟?/p>

AD精神行為異常癥狀的處理

5.情感穩(wěn)定劑（卡馬西平）：低劑量的卡馬西平對(duì)激惹癥狀有中度受益，但非常規(guī)藥物，使用抗精神病藥物無(wú)效時(shí)，可以考慮使用；卡馬西平可能對(duì)攻擊性行為有幫助第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟〢D精神行為異常癥狀的處理

6.睡眠障礙：包括曲唑酮、唑吡坦或扎來(lái)普隆等可適當(dāng)使用；苯二氮卓類(lèi)藥物不推薦使用或僅短期使用，苯海拉明因其抗膽堿作用不推薦使用，不應(yīng)只為治療睡眠障礙而使用抗精神病藥物第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟?/p>

其他輔助手段非甾體類(lèi)抗炎藥：各臨床觀察結(jié)論不一致，認(rèn)為短期無(wú)效，長(zhǎng)期有效；COX-1抑制劑有效，而COX-2抑制劑無(wú)效抗氧化劑：如銀杏葉制劑、維生素E和司來(lái)吉蘭，單獨(dú)使用無(wú)效，對(duì)維生素E臨床試驗(yàn)安全性的Meta分析發(fā)現(xiàn)，其具有劑量依賴(lài)性死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，不建議維生素E應(yīng)用于AD的治療第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟┢渌o助手段

3.促智藥物：有效性和安全性不確定。腦代謝活化劑(甲磺酰麥角堿混合物，如雙氫麥角堿、尼麥角林等)及吡咯烷酮衍生物(吡拉西坦、茴拉西坦、奈非西坦、奧拉西坦第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）其他輔助手段4.改善腦血液循環(huán)：AD患者腦中存在明顯的腦血管淀粉樣變(CAA)及腦動(dòng)脈粥樣硬化，可使腦血管狹窄及腦組織缺血，各指南均未涉及中醫(yī)領(lǐng)域，但改善腦血液循環(huán)，從機(jī)制上可減少繼發(fā)性腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞功能缺損第三節(jié)癡呆阿爾茨海默病（治療）輕到中度AD可使用認(rèn)知刺激或康復(fù)治療刺激導(dǎo)向療法：娛樂(lè)、音樂(lè)、藝術(shù)、寵物情感導(dǎo)向療法：支持性心理治療回憶性療法：認(rèn)知導(dǎo)向療法：針對(duì)特殊認(rèn)知缺陷的本體定位、認(rèn)知訓(xùn)練和技能訓(xùn)練第三節(jié)癡呆阿爾茨海默?。ㄖ委煟┤婀芾磲槍?duì)發(fā)病機(jī)制的多靶點(diǎn)治療：盡量聯(lián)合多奈哌齊和美金剛對(duì)精神行為癥狀患者，用SSRI類(lèi)藥物，必要時(shí)加卡馬西平控制危險(xiǎn)因素看護(hù)患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)及個(gè)體情況，應(yīng)用抗氧化劑、促智藥物等第三節(jié)癡呆路易體癡呆（BLD）定義：是一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病與Alzheimer病之間以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺(jué)和帕金森綜合征為臨床特點(diǎn)，以路易體為病理特征的神經(jīng)變性疾病。僅次于AD，多見(jiàn)于老年人，男性略多于女性

第三節(jié)癡呆路易體癡呆病因及發(fā)病機(jī)制：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)兩個(gè)基因可能與路易體形成有關(guān)。DLB和帕金森病Lewy體是α－突觸核蛋白由可溶性變?yōu)椴蝗苄援惓＞奂桑绊懄粒挥|核蛋白表達(dá)和代謝的因素可能與DLB發(fā)病有關(guān)，DLB的膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損傷可能與認(rèn)知障礙和錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)

第三節(jié)癡呆路易體癡呆病理變化：皮質(zhì)下神經(jīng)核及大腦皮質(zhì)中大量存在Lewy體，特別是扣帶回、島葉和海馬旁皮質(zhì)數(shù)量最多；皮質(zhì)Lewy體主要見(jiàn)于皮質(zhì)內(nèi)層中的中小錐體細(xì)胞中，海馬中幾乎沒(méi)有Lewy體形成

第三節(jié)癡呆路易體癡呆神經(jīng)生化改變：豆?fàn)詈硕喟桶?DA)下降，皮質(zhì)膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶(CHAT)和乙酰膽堿(Ach)下降。CHAT的下降水平甚至比AD嚴(yán)重，但海馬區(qū)除外，因LBD的海馬?？擅庠鈸p害有幻覺(jué)的病人比沒(méi)有幻覺(jué)的病人的膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)損害更嚴(yán)重，但沒(méi)有幻覺(jué)的病人的5-羥色胺(5-HT)能遞質(zhì)系統(tǒng)損害更嚴(yán)重第三節(jié)癡呆路易體癡呆臨床表現(xiàn)：50-80歲之間，三個(gè)核心癥狀波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙視幻覺(jué)帕金森綜合征第三節(jié)癡呆路易體癡呆（臨床表現(xiàn)）認(rèn)知功能障礙：復(fù)雜的注意力和執(zhí)行力的早期改變，幻覺(jué)、抑郁癥和妄想癥以一種精神錯(cuò)亂式的模式發(fā)生波動(dòng),認(rèn)知功能的波動(dòng)性是臨床診斷的重要依據(jù)嚴(yán)重，不能以心理、環(huán)境等因素加以解釋早期的認(rèn)知功能在正常與異常之間波動(dòng)在中度癡呆時(shí)，可能有幾天顯得比較清楚，有幾天顯得模糊有些病人的認(rèn)知功能在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)都有不同極少數(shù)病人的認(rèn)知功能波動(dòng)要經(jīng)數(shù)周或數(shù)月第三節(jié)癡呆路易體癡呆（臨床表現(xiàn)）視幻覺(jué)：是LBD的重要臨床表現(xiàn)之一大部分病人都有真性視幻覺(jué)，幻覺(jué)鮮明生動(dòng)。多為熟悉的人或動(dòng)物，這些視覺(jué)形象常是活動(dòng)的、會(huì)說(shuō)話或發(fā)出聲音的，偶爾有扭曲變形。視力不良的病人更常見(jiàn)，視力改善后，有時(shí)會(huì)改善。有些出現(xiàn)視錯(cuò)覺(jué)。多無(wú)自知力約有半數(shù)伴有妄想，通常是被害妄想?？砂榛寐?tīng)，內(nèi)容多不清晰。其他感官的幻覺(jué)少見(jiàn)。80％左右的LBD病人有持續(xù)性視幻覺(jué)。視幻覺(jué)在其他癡呆病人中相對(duì)較少見(jiàn)第三節(jié)癡呆路易體癡呆（臨床表現(xiàn)）帕金森綜合征：常出現(xiàn)在認(rèn)知障礙前或后一年時(shí)間內(nèi)首發(fā)癥狀一般是認(rèn)知癥狀，同時(shí)伴有很輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀，比如肌張力略高，動(dòng)作遲緩一些帕金森癥狀極少呈單側(cè)性或不對(duì)稱(chēng)，是晚期病人社會(huì)和生活功能障礙的主要原因癡呆病人在晚期都可以出現(xiàn)帕金森綜合征，但早期出現(xiàn)帕金森癥狀是診斷LBD的重要依據(jù)有些病人可出現(xiàn)肌陣攣、舞蹈樣動(dòng)作等運(yùn)動(dòng)異常。LBD病人較多出現(xiàn)暈厥，可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)第三節(jié)癡呆路易體癡呆（臨床表現(xiàn)）其他癥狀：睡眠障礙、對(duì)抗精神病類(lèi)藥過(guò)度敏感、自主神經(jīng)功能紊亂、性格改變快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙被認(rèn)為是最早出現(xiàn)的癥狀第三節(jié)癡呆路易體癡呆（輔助檢查）腦脊液檢查：Tau蛋白正常、Aβ42下降MRI、ＣＴ：無(wú)特征性改變，部分可見(jiàn)彌漫性或局灶性額葉萎縮，較輕。MRI冠狀掃描有助于DLB與AD的鑒別，AD可有顳葉內(nèi)側(cè)萎縮第三節(jié)癡呆路易體癡呆（輔助檢查）腦電圖檢查可有異常，但無(wú)特異性功能性影像學(xué)檢查也有輔助診斷價(jià)值，F(xiàn)-DG

PET檢查除發(fā)現(xiàn)顳、頂、額葉糖代謝降低外，偶爾可發(fā)現(xiàn)枕葉糖代謝降低，這在其他癡呆比較少見(jiàn)。LBD枕葉糖代謝降低可能與視幻覺(jué)有關(guān)第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（1）必要特征（診斷可能或很可能DLB所必須的）：癡呆，漸進(jìn)性認(rèn)知功能下降，影響到正常的社交和工作能力；認(rèn)知障礙以注意力、執(zhí)行功能和視空間缺陷最為突出，在疾病早期顯著的或持續(xù)的記憶下降并非必須的，但通常出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展過(guò)程中第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（2）核心特征（診斷很可能DLB需要2個(gè)核心特征，可能的DLB需要一個(gè)核心特征）：波動(dòng)性的認(rèn)知功能障礙：主要表現(xiàn)為注意力和警覺(jué)性隨時(shí)間的顯著變化；反復(fù)發(fā)作的形象生動(dòng)的視幻覺(jué)；自發(fā)的帕金森綜合征第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（3）

提示特征（至少一個(gè)核心特征加上至少一個(gè)提示特征可診斷很可能的DLB，缺乏核心特征，僅一個(gè)或以上的提示特征可考慮診斷可能的DLB，無(wú)核心特征不能診斷很可能的DLB）：快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙；鎮(zhèn)靜藥物高度敏感；PECT或PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（4）支持特征（常存在，不提高診斷的特異性）：反復(fù)的摔倒或暈厥；短暫的，無(wú)法解釋的意識(shí)喪失；嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙；其他形式的幻覺(jué)；系統(tǒng)性妄想；抑郁；頭顱CT或者M(jìn)RI提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對(duì)正常；SPECT或PET提示枕葉代謝普遍減低；心肌造影提示MIBG攝取減低；腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短暫尖波第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（5）不支持特征：出現(xiàn)腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或腦影像學(xué)證據(jù)；檢查提示出現(xiàn)其他可導(dǎo)致類(lèi)似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾??；癡呆嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)帕金森綜合癥樣表現(xiàn)第三節(jié)癡呆路易體癡呆（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）：（6）癥狀發(fā)生的時(shí)間順序：癡呆癥狀通常發(fā)生在PD樣的運(yùn)動(dòng)癥狀之前或同時(shí)發(fā)生，PDD應(yīng)該是在PD的基礎(chǔ)上發(fā)生癡呆，區(qū)別DLB和PDD通常采用“1年原則”，即帕金森綜合癥1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆為DLB，一年后為PDD第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）不能治愈，早期識(shí)別和診斷，早期進(jìn)行綜合治療全程管理包括有效的藥物治療和非藥物治療，后者還包括有氧功能鍛煉、科學(xué)地膳食營(yíng)養(yǎng)管理、患者和照料者的教育及關(guān)懷

第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）DLB常常合并以下情況：吞咽困難致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良；易于跌倒摔傷及骨折；易于產(chǎn)生褥瘡和下肢靜脈血栓；吞咽困難和運(yùn)動(dòng)不能會(huì)導(dǎo)致肺部感染和心力衰竭，多數(shù)患者最終死于上述并發(fā)癥第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）抗PD樣的運(yùn)動(dòng)癥狀治療：首選左旋多巴單一療法，從小劑量開(kāi)始，緩慢加量至能緩解50%以上癥狀所需的劑量后維持治療，最好不用抗膽堿能藥物第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）抗精神癥狀藥物治療：輕度患者無(wú)需治療，如需要藥物治療時(shí)，一般應(yīng)選用膽堿酯酶抑制劑或非典型抗精神病藥物（奎硫平、氯氮平和阿里哌唑）

第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）抗癡呆藥物：多奈哌齊、加蘭他敏、艾斯、美金剛。在抗癡呆藥物治療中，如果治療藥物突然停止會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀的反跳現(xiàn)象，所以膽堿酯酶抑制劑治療有效的DLB患者不要輕易停藥或換用其他膽堿酯酶抑制劑第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）情緒異常及睡眠障礙治療：SSRI和SNRI可用于抑郁癥的治療，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和抗膽堿能作用的藥物應(yīng)避免使用睡眠障礙如RBD相關(guān)睡眠行為異常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治療，褪黑激素3mg和奎硫平12.5mg第三節(jié)癡呆路易體癡呆（治療）非藥物支持：有氧功能鍛煉：認(rèn)知刺激訓(xùn)練有助于輕到中度癡呆患者的記憶改善和生活質(zhì)量的提高；物理治療和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持患者的活動(dòng)能力很有幫助；有氧功能鍛煉還可以預(yù)防和延緩認(rèn)知下降營(yíng)養(yǎng)管理患者及照料者教育

第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（

FTD

）定義：額顳葉變性（FTLD）是以進(jìn)行性額顳葉萎縮為共同特征的一組疾病。是病理診斷；包括：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）以及原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）的兩種類(lèi)型：非流利性/語(yǔ)法錯(cuò)亂性（nfvPPA）和語(yǔ)義性(svPPA)第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆定義額顳葉癡呆（FTD）是與FTLD相關(guān)的一組臨床綜合征FTLD可與進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)及皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(CBS)或相關(guān)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)／肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)等神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙合并存在第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆病因與發(fā)病機(jī)制：額葉及顳葉皮層5-羥色胺能遞質(zhì)減少，腦及腦脊液中多巴胺釋放也下降，膽堿能系統(tǒng)通常無(wú)異常。約40%有家族史。已發(fā)現(xiàn)5個(gè)突變的基因與之相關(guān)病理：雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)的額顳葉變性萎縮，左側(cè)重，杏仁核較海馬明顯第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）bvFTD(行為變異型)：是一種以人格、社會(huì)行為和認(rèn)知功能進(jìn)行性惡化為特征的臨床綜合征，約占FTLD的50％臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的行為異常，人際溝通能力和(或)執(zhí)行能力下降，伴情感反應(yīng)缺失、自主神經(jīng)功能減退等第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）bvFTD：3.行為異常：最顯著，包括去抑制行為、動(dòng)力缺失、強(qiáng)迫性行為、儀式性行為、刻板運(yùn)動(dòng)和口欲亢進(jìn)等。不同患者的臨床表現(xiàn)差異較大。記憶障礙較輕，尤其是空間定向力保存較好，晚期可出現(xiàn)精神癥狀，錐體系或錐體外系癥狀，大約1/5的bvFTD患者在首次就診時(shí)會(huì)伴隨有帕金森綜合征的表現(xiàn)第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）

原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）：起病隱匿，在早期出現(xiàn)顯著的語(yǔ)言障礙，突出表現(xiàn)為逐漸加重的語(yǔ)言生成、命名、語(yǔ)句組織或詞語(yǔ)理解障礙。失語(yǔ)癥是疾病早期以及體檢時(shí)最顯著的認(rèn)知障礙，之后其他認(rèn)知功能也可受到累及。除了語(yǔ)言相關(guān)的功能(如打電話)外，通常不會(huì)影響其他日常生活功能第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）PPA包括3種亞型：語(yǔ)義變異型PPA（SD）、PNFA（非流暢性語(yǔ)法錯(cuò)亂性變異型）和logopenic型進(jìn)行性失語(yǔ)。其中SD和PNFA屬于FTLD，logopenic型進(jìn)行性失語(yǔ)未歸類(lèi)為FTLD，因其病理改變更傾向于AD樣改變，臨床表現(xiàn)以自發(fā)語(yǔ)言中單詞提取困難和語(yǔ)句及短語(yǔ)的復(fù)述能力受損為主，腦萎縮主要累及下頂葉和顳葉第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）PPASD（語(yǔ)義變異型）：典型表現(xiàn)為進(jìn)行性流暢性失語(yǔ)，患者呈現(xiàn)嚴(yán)重的失命名，對(duì)口語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)的單詞理解受損，言語(yǔ)流暢但內(nèi)容空洞，缺乏詞匯，伴表層失讀(可以按照發(fā)音來(lái)讀，但不能閱讀拼寫(xiě)不規(guī)則的詞)和失寫(xiě)。重癥和晚期患者出現(xiàn)視覺(jué)信息處理能力受損(人面失認(rèn)癥和物體失認(rèn))，可出現(xiàn)更廣泛的非語(yǔ)言功能受損第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（臨床表現(xiàn)）

PPA：

2．PNFA（非流暢性語(yǔ)法錯(cuò)亂性變異型）：也稱(chēng)非流暢性語(yǔ)法錯(cuò)亂性變異型，表現(xiàn)為進(jìn)行性非流暢性自發(fā)語(yǔ)言障礙，包括以語(yǔ)法詞使用不正確或省略為特征的語(yǔ)法障礙，以發(fā)音為基礎(chǔ)的語(yǔ)音障礙和命名性失語(yǔ)

第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（輔助檢查）MRI：對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)額顳葉萎縮，腦回變窄，腦溝變寬，皮層變薄，頂枕葉很少受累及血和腦脊液標(biāo)志物：基因突變檢測(cè)、腦脊液tau:Aβ1-42比率，F(xiàn)TLD患者該指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于AD患者

第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（診斷標(biāo)準(zhǔn)）1.行為或認(rèn)知下降表現(xiàn)如下之一：a.早期出現(xiàn)人格改變并進(jìn)行性加重，主要是管理行為困難，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)或活動(dòng)b.早期出現(xiàn)語(yǔ)言障礙并進(jìn)行性加重，語(yǔ)言表達(dá)困難或嚴(yán)重的命名困難和詞義問(wèn)題2.1a或1b引起社會(huì)或職業(yè)功能的嚴(yán)重?fù)p害，并且與以往相比有明顯下降第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（診斷標(biāo)準(zhǔn)）3.病程特點(diǎn)為緩慢起病、持續(xù)進(jìn)展4.1a或1b并非由于其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病或物質(zhì)濫用所致5.認(rèn)知或行為異常并非僅出現(xiàn)在譫妄過(guò)程中6.精神病性診斷不能解釋上述情形（如抑郁）第三節(jié)癡呆

額顳葉癡呆（治療）FTLD的藥物治療主要是針對(duì)行為、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙等的對(duì)癥治療常用藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拈抗劑和膽堿酯酶抑制劑療效參差不齊第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）

SSRI類(lèi)藥物(如氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀)可能改善FTLD患者的行為癥狀，如可減少去抑制、沖動(dòng)、重復(fù)行為和飲食障礙等帕羅西汀(40mg)對(duì)FTLD的行為癥狀并無(wú)改善，并且會(huì)加重患者的認(rèn)知障礙，后者可能與高劑量的帕羅西汀具有抗膽堿能作用有關(guān)第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）非典型抗精神病藥物(利培酮、阿立哌唑和奧氮平)：可改善FTLD的精神行為癥狀，如破壞性或攻擊性行為，但會(huì)引起嗜睡、體重增加及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)。年齡較大的患者使用這類(lèi)藥物會(huì)增加繼發(fā)于心臟病與感染的病死率第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）如美金剛：能夠減少tau蛋白的病理性過(guò)度磷酸化，治療的安全性和耐受性良好ChEIs：FFLD患者腦內(nèi)不存在膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)的異常，而且其可能導(dǎo)致精神癥狀?lèi)夯?，尤其是去抑制和?qiáng)迫行為。英國(guó)精神藥理學(xué)會(huì)在其2011年的指南中不推薦ChEIs用于治療FTLDL4第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）非藥物治療：在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)、提供神經(jīng)保護(hù)作用和減緩神經(jīng)退行性疾病的認(rèn)知功能減退第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）非藥物治療2.FTLD患者的攻擊性、去抑制和運(yùn)動(dòng)障礙，使得患者自身及照料者均存在受傷風(fēng)險(xiǎn)，因此需要針對(duì)患者的特定需求，采用個(gè)體化的安全改善措施第三節(jié)癡呆額顳葉癡呆（治療）

FTLD照料者的身心健康也非常重要：由于患者存在顯著的行為障礙和自知力缺失，且發(fā)病年齡較輕，其照料者經(jīng)常會(huì)面臨沉重的情感、經(jīng)濟(jì)和體力負(fù)擔(dān)。與AD患者相比，F(xiàn)TLD患者的照料者中抑郁和應(yīng)激均更常見(jiàn)，總體負(fù)擔(dān)也更高，應(yīng)通過(guò)必要的方式給予照料者更多的教育和支持第三節(jié)癡呆血管性癡呆（VD）定義：由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征病因：缺血性卒中、出血性卒中和腦缺血缺氧等原因均可導(dǎo)致腦血管性癡