腦血管病的診療

腦血管病目錄概述短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成概述腦血管疾病腦血管疾病（cerebrovascular

disease）是指各種原因所致的腦血管病變或血流障礙引發(fā)的腦功能障礙，包括血管腔閉塞、血管破裂、血管壁損傷或血液成分異常所引起的神經(jīng)功能障礙TIA和腦卒中是最常見的腦血管病。腦卒中是指急性腦血管病，分為出血性卒中和缺血性卒中腦的血液循環(huán)腦的動脈系統(tǒng)

頸內動脈系統(tǒng)：前循環(huán)椎基底動脈系統(tǒng)：后循環(huán)

Willis環(huán)腦的靜脈系統(tǒng)大腦前動脈供血區(qū)域大腦中動脈供血區(qū)域大腦后動脈供血區(qū)域注：藍色：ACA供血區(qū)；紅色：MCA供血區(qū)；綠色：PCA供血區(qū)腦血管病診斷原則定位診斷：強調責任病灶和責任血管（缺血性卒中）。在進行責任血管定位時要考慮到Willis環(huán)的代償、血管先天變異等因素定性診斷：血管病/非血管病；缺血性卒中/出血性卒中病因分型Percheron

動脈梗死丘腦穿通動脈主要供應中腦上部和丘腦旁中央部分，一般情況下穿通動脈從大腦后動脈P1段或基底動脈頂端各發(fā)出1支。當雙側丘腦穿通動脈共干起源于一側大腦后動脈P1段或基底動脈頂端時，其共同主干稱為

Percheron

動脈。Percheron動脈一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞，就會導致雙側丘腦梗死，亦可累及中腦短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

與缺血性輕型卒中TIA定義基于時間的定義：TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時間<24h基于組織學的定義：TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死TIA定義演變時間線1965年普林斯頓會議定義：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因1975年NIH腦血管病分類于采用了普林斯頓會議關于TIA的定義2002年美國TIA工作組TIA定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過lh，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)2009年ASA在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙TIA中國專家共識診斷操作建議從本質上說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術手段對于社區(qū)為基礎的研究，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進行診斷TIA的中國專家共識更新版（2011年）條件證據(jù)診斷有急診DWI未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)影像學確診TIA有明確“急性梗死”證據(jù)無論發(fā)病時間，不再診斷為“TIA”無急診DWI24h內發(fā)現(xiàn)相應部位“急性梗死”證據(jù)腦梗死未發(fā)現(xiàn)者臨床確診TIATIA危險分層及臨床評估ABCD2風險分層界值臨床檢查及評估一般檢查：心電圖、BR、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定血管評估：CTA、MRA和DSA進行血管檢查。頸動脈血管超聲和TCD也可發(fā)現(xiàn)顱內外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術治療(CAS)術前評估的金標準DSA、PWI和TCD檢查評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備易損斑塊檢查：頸部血管超聲、血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測心臟評估：長程心電監(jiān)測或Holter，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)，經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)等根據(jù)病史做其他相關檢查缺血性輕型卒中的定義目前常用的缺血性輕型卒中定義：

一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（定義為NIHSS≤3分），持續(xù)時間≥24h；或神經(jīng)功能障礙是由于影像學與臨床癥狀相關的缺血性梗死所致而不是由影像學檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致對缺血性輕型卒中定義的探索Stroke2010：探索最佳輕型卒中定義的研究編號定義ANIHSS每一項必須是0或1，意識各項必須都是0B腔隙樣綜合征（小血管閉塞）C只有運動障礙（包括構音障礙或共濟失調）；伴有或不伴有感覺障礙D基線NIHSS每項最低分（總分≤9分），沒有失語、忽略或任何意識水平障礙E基線NIHSS評分每項最低分，總分≤9分F基線NIHSS≤3分Stroke2010;41:661-666輕型卒中定義重點強調“非致殘性”共識將TIA和輕型卒中作為一類

“急性非致殘性腦血管事件”2014年《AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南》1：對于TIA和缺血性卒中的區(qū)別在最近幾年變得不是那么重要，因為他們的預防措施大部分是一致的，并且有共同的病理學基礎，預后會根據(jù)嚴重程度和病因略有差別2014年《短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識》2：由于TIA和輕型卒中的“非致殘性”和“早期不穩(wěn)定”等共同特征，經(jīng)常作為一類“急性非致殘性腦血管事件”進行診療或開展研究TIA和輕型卒中是最重要的醫(yī)學急癥之一TIA和輕型卒中患者90d卒中復發(fā)風險明顯高于缺血性卒中TIA患者90

d不良事件（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA復發(fā)）發(fā)生率高；且再發(fā)不良事件后，預后差超過50%的TIA/輕型卒中患者再發(fā)卒中發(fā)生在發(fā)病后1周內，甚至2

d內缺血性卒中90

d的復發(fā)風險平均約為4%13個月卒中復發(fā)率234TIA患者7d復發(fā)卒中的風險為4-10%，90d為10-20%1文獻出處TIA患者人數(shù)7d卒中復發(fā)率90d卒中復發(fā)率Neurology200422,285—9.5%Lancet200535815.9%—Stroke20054927—14.6%JAMA200051,7075.3%（2d）10.5%Stroke200362098.6%—Lancet200774,8095.5%9.2%CMAJ20048603—20.1%Stroke200793886.7%9.0%輕型卒中90

d的卒中復發(fā)風險為18%卒中復發(fā)風險一項英國的研究，在2002年4月到2003年4月期間，總計87例輕型卒中和87例TIA患者入組，旨在評估輕型卒中/TIA患者早期卒中復發(fā)風險。N=87TIA患者發(fā)生卒中，超過50%發(fā)生在TIA后的2天內無卒中和不良事件發(fā)生的生存率無卒中和不良事件的Kaplan-Meier生存曲線卒中不良事件TIA發(fā)生后的天數(shù)TIA發(fā)生后的天數(shù)90天備注卒中復發(fā)率180（10.5%）超過50%發(fā)生在TIA后2天內不良事件發(fā)生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA復發(fā)）428（25.1%）超過50%發(fā)生在TIA后的4天內一項來自16家美國加利福尼亞州北部地區(qū)16家醫(yī)院的隊列研究，共納入1707例TIA患者。N=1,707治療盡早啟動二級預防有效減少卒中復發(fā)二級預防關口前移規(guī)范卒中二級預防

CHANCE研究：對高危TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生24h內盡早給予

雙抗治療，較阿司匹林單藥可顯著降低新發(fā)卒中風險達32%主要終點:3個月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%無卒中復發(fā)生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P<0.00132%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一項大規(guī)模針對TIA/輕型卒中患者的多中心、隨機、雙盲、雙模擬、安慰劑對照臨床研究；納入人群為發(fā)病在24小時之內的高危TIA患者（ABCD2

≥4）和輕型卒中患者（NIHSS≤3），發(fā)病后在24h內隨機給予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林組的給藥方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷組，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21給予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day22-90給予氯吡格雷75mg.CHANCE：ClopidogrelinHigh-RiskPatientswithAcuteNondisablingCerebrovascularEvents次要終點：對高危TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生24h內盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥顯著降低3個月新發(fā)血管事件31%新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我K點:3個月新發(fā)血管事件發(fā)生風險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%無新發(fā)血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090單位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P<0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究：

TIA/輕型卒中患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風險安全性終點ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風險比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68輕度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%——NS*GUSTO定義的出血非心源性TIA和輕型卒中的抗血小板治療短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014）推薦：具有高卒中復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24

h時間定義）或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（起病24

h內），應盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21

d（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d）總療程90

d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥（Ⅰ

類推薦A級證據(jù)）雙重抗血小板治療具有高卒中復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中急性期患者，阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療3周，3周后單抗對于顱內大動脈重度狹窄(70%-99%)導致的近期(30d內)卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療3個月，此后單抗抗血小板聚集藥物阿司匹林（Aspirin）氯吡格雷（Clopidogrel）西洛他唑（Cilostazol）替格瑞洛（Ticagrelor）噻氯吡啶（Ticlopidine）雙嘧達莫（Dipyridamole）如需手術應在術前7天停用抗血小板聚集藥物阿司匹林阿司匹林通過抑制前列腺素環(huán)氧化酶（COX）從而阻斷血栓烷A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集。此作用為不可逆性用法：75-325mg/日，餐前服氯吡格雷（波立維）為噻吩吡啶類藥物，為二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，不可逆地阻斷血小板膜上的ADP受體，從而抑制ADP介導的血小板活化和聚集CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷療效用法：75mgQd；有時需給負荷量300mg西洛他唑（培達）西洛他唑為磷酸二酯酶-3（PDE-3）抑制劑，通過抑制PDE-3的活性，減少cAMP的降解，提高cAMP含量從而抑制血小板聚集CASISP（Cilostazol

versus

Aspirin

for

Secondary

Ischemic

Stroke

Prevention）和CSPS2（Cilostazol

for

Prevention

of

Secondary

Stroke）研究均表明，在亞洲缺血性卒中和TIA人群中，西洛他唑在預防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風險，但停藥率較阿司匹林高，頭痛頭暈和心動過速等不良事件發(fā)生率較阿司匹林高用法：50-100mg，Bid?？蓮?0mg

Qd，每隔2天加量50mg，一周內達到200/日AHA/ASA卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南（2014）：對于由顱內大動脈狹窄(50%-99%)導致的卒中或TIA患者，尚無充分的資料對單用氯吡格雷、聯(lián)合應用阿司匹林+雙嘧達莫或單用西洛他唑的療效做出推薦(Ⅱb級推薦；B級證據(jù))。中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南（2014）：西洛他唑100mg

Bid可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）替格瑞洛（倍林達）替格瑞洛是一種新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）抗血小板藥物，選擇性ADP受體拮抗劑，作用于P2Y12

ADP受體，抑制ADP介導的血小板活化和聚集，與氯吡格雷的作用機制相似。替格瑞洛為非前體藥，無須經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，其與血小板P2Y12ADP受體的作用具有可逆性，停藥后血小板功能可快速恢復替格瑞洛的臨床療效和安全性已得到PLATO（thePlateletInhibitionandPatientOutcomes）研究及其多項亞組研究的驗證和支持。PLATO研究也顯示替格瑞洛的療效優(yōu)于氯吡格雷（阿司匹林+氯吡格雷vs阿司匹林+替格瑞洛）用法：起始單次負荷量180mg，此后90mg

Bid，飯前或飯后服用腦梗死目錄腦梗死的臨床分型腦梗死的治療流程超急性期腦梗死的靜脈溶栓治療血管內治療卒中相關并發(fā)癥防治大面積腦梗死治療二級預防腦梗死的臨床分型OCSP分型牛津郡社區(qū)卒中計劃(

oxfordshire

community

stroke

project，OCSP

)

分型：它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型，不依賴影像學結果?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值全前循環(huán)梗死型（TACI）部分前循環(huán)梗死型（PACI）后循環(huán)梗死型（POCI）腔隙性梗死型（LACI）全前循環(huán)梗死型（TACI）：大腦中動脈近端主干閉塞或從頸內動脈虹吸段血栓延伸而來；多為心源性腦栓塞或動脈血栓性腦梗死。TACI表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：①大腦及高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側面部、上肢與下肢)的運動/感覺障礙。（如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這些缺陷）部分前循環(huán)梗死型（PACI）：大腦中動脈遠端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能是大腦中動脈近端主干閉塞，而從同側大腦前后動脈經(jīng)大腦表面的側支循環(huán)代償完全，故只引起基底節(jié)梗死，而沒有大腦中動脈皮層支供血區(qū)梗死。PACI表現(xiàn)為有以上3聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限

后循環(huán)梗死型（POCI）：為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。POC表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征：①同側腦神經(jīng)癱瘓及對側感覺運動障礙(交叉)；②雙側感覺、運動障礙；③雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙腔隙性梗死型（LACI）：大多是供應基底節(jié)、皮質下白質或腦橋的小穿通支病變引起的小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征TOAST分型TOAST

(the

Trial

of

Org

10172

in

Acute

Stroke

Treatment)分型：1993年由美國Adams等在類肝素藥物Org

10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。TOAST分型是按病因進行卒中分型的代表，側重于對缺血性腦卒中進行病因學分型TOAST分型將缺血性腦卒中分為5個亞型，即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形成、小動脈腦卒中(腔隙性梗死)、其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中1.大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)：頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄(≥50%

)。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前、中、后動脈、椎-基底動脈狹窄≥50%以下表現(xiàn)提示LAA：病史中曾出現(xiàn)多次TIA，多為同一動脈供血區(qū)內的多次發(fā)作出現(xiàn)失語、忽視、運動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側血壓不對稱等顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質或小腦損害，或皮質下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中彩超、TCD、MRA或DSA發(fā)現(xiàn)顱內或顱外動脈及其分支狹窄>50%，或有閉塞排除心源性栓塞所致的腦卒中

2.心源性腦栓塞(CE)：心源性栓子所引起的腦栓塞臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)與LAA相似有多次及多個腦血管供應區(qū)的TIA或卒中及其他部位栓塞史有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病3.

小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)：臨床及影像學表現(xiàn)有以下3項之一即可確診有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學檢查有與臨床癥狀相對應的卒中病灶的最大直徑<1.5cm臨床上有非典型的腔隙梗死癥狀，但影像學上未發(fā)現(xiàn)有相對應的病灶臨床上具有非典型的腔隙性梗死表現(xiàn)，影像學檢查發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶4.

其他原因所致的缺血性卒中(SOE)：包括感染性、免疫性、非免疫性血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進行血液學檢查，并應排除大、小動脈病變以及心源性所致的卒中5.

不明原因的缺血性卒中(SUE)

：這一類型患者經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因以上5個病因分類中，

LAA、CE以及SAA是臨床上常見的類型；

SOE在臨床上比較少見；在病因分類中應根據(jù)患者具體情況進行個體化檢查韓國改良TOAST

分型2007年韓國學者Han等提出“新TOAST分型”，將缺血性腦卒中分為5類①

動脈粥樣硬化性血栓形成：指任一大小、任一部位梗死；有與梗死相關的顱內外動脈粥樣硬化證據(jù)；全身動脈粥樣硬化證據(jù)。該定義強調有無動脈粥樣硬化血栓形成，即有無易損斑塊，而不強調狹窄程度②

心源性腦栓塞③

小血管病變④

不明原因的腦卒中⑤

其他明確病因的腦卒中全身動脈粥樣硬化證據(jù)包括下列至少一項：非梗死灶近段的顱內或顱外動脈粥樣硬化證據(jù)；經(jīng)食管超聲檢查證實的主動脈粥樣硬化斑塊；血管造影證實的冠狀動脈或下肢動脈粥樣硬化病變CISS分型中國缺血性卒中亞型（the

Chinese

Ischemic

Stroke

Subclassification，CISS）分型將腦梗死分為顱內外大動脈粥樣硬化和主動脈弓粥樣硬化（LAA）；心源性腦卒中(CS)；穿支動脈疾病(PAD)；其他病因(OE)；不確定病因(UE)5個亞型CISS分型將TOAST分型中原因不明以及其他原因的腦梗死進行細化，使這兩類腦梗死患者根據(jù)檢查結果進行分型腦梗死的治療流程基于發(fā)病時間缺血性腦卒中患者管理流程超急性期腦梗死的靜脈溶栓治療rt-PA靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中

唯一被證實有效的治療Guidelines

forthe

early

management

of

patients

withacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2013;44(3):870-947ScientificRationalefortheInclusionandExclusionCriteriaforIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke:AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/American

Stroke

Association.Stroke.2016Feb;47(2):581-641中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志,2014.48(4):246-257各國指南比較（rt-PA

靜脈溶栓）優(yōu)化靜脈溶栓流程DNT（Door

to

needle

time,患者到達急診至使用rt-PA時間）是評估溶栓流程組織化管理質量的主要標準；建議將DNT縮短在1h之內我國115min,DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內病死率及sICH顯著降低優(yōu)化靜脈溶栓院內流程有利于減少院內延誤，縮短DNT，從而更積極有效的實施溶栓治療DNT時間表急性缺血性卒中靜脈溶栓院內流程溶栓前急診處理急診神經(jīng)內科醫(yī)生迅速識別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）診斷卒中排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等處理需要立即干預的情況：ABCs進入綠色通道，通知卒中團隊（小于10分鐘）溶栓前急診處理總住院醫(yī)師、急診神經(jīng)內科醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)檢查：NIHSS評分所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道選擇性患者：肝功能、妊娠、血氣、胸片等陪同患者完成急診CT并閱片，評估溶栓適應癥及禁忌癥判斷責任血管及可能的病因前循環(huán)？后循環(huán)？栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘）溶栓患者選擇溶栓患者選擇入選條件診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損年齡≧18歲兒童患者為禁忌起病時間3-4.5小時為最后正常時間至預計開始使用rt-PA時間時間窗內，越早越好3h內溶栓禁忌癥顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤<10mm動脈瘤非禁忌癥顱內腦外腫瘤相對安全轉移瘤出血風險高3個月內顱內或脊髓內手術史高血壓：BP>185/110mmHg（相對）3

h內溶栓禁忌癥3h內溶栓禁忌癥活動性內出血急性出血素質，包括但不限于血小板計數(shù)<100×109/LaPTT>40s,或24小時內使用肝素正在口服華法林，INR>1.7或PT>15s正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小時內未用藥）3h內溶栓禁忌癥血糖水平<2.8mmol/L（或>22.2mmol/L)糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)應區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影3h內溶栓相對禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個體化病情發(fā)展考慮風險/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損時建議溶栓不應因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓TIA患者根據(jù)具體情況決定3

h內溶栓相對禁忌癥3h內溶栓相對禁忌癥妊娠及圍產期——權衡出血風險及獲益癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損——區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14d內大手術或嚴重創(chuàng)傷——權衡出血風險及獲益最近21d內胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風險高最近3個月內心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI，右心、下壁）3-4.5h內溶栓相對禁忌癥年齡>80歲安全且同樣有效嚴重腦卒中(NIHSS評分>25分)獲益不明確口服抗凝劑，無論國際標準化比值數(shù)值如何INR<1.7仍可能獲益同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史可能同樣有效3

–

4.5

h內溶栓禁忌癥溶栓適應癥及禁忌癥其他更新rt-PA溶栓適應癥及禁忌癥其他更新3小時以內嚴重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴重卒中感染性心內膜炎不建議溶栓月經(jīng)期溶栓無禁忌7天內腰穿無禁忌主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對安全，顱內夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關卒中非溶栓禁忌其他需權衡風險及獲益的情況出凝血障礙疾病：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認知功能障礙患者惡性腫瘤患者mRS評分≧2分的殘障患者啟動溶栓總住院醫(yī)師開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)（NICU）陪同患者及家屬入住病房。確定患者符合入選條件后即啟動溶栓治療談話盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小于50分鐘）患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇溶栓談話入住NICU實施溶栓NICU主治醫(yī)師、NICU護士監(jiān)護患者，開始靜脈應用rt-PA溶栓治療（小于60分鐘）有條件也可以選擇在急診病房啟動溶栓沒有相關禁忌病史的患者，只需具有頭部CT、快速血糖、心電圖的結果即可，無需等待其他血液化驗結果實施溶栓治療rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管rt-PA用藥劑量表溶栓監(jiān)護與管理溶栓前血壓管理測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹慎地降壓拉貝洛爾10-20mgiv尼卡地平5mg/h烏拉地爾25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普鈉（舒張壓>140mmHg)溶栓監(jiān)護與管理24小時內絕對臥床24小時內避免插胃管、動脈內測壓管用藥30分鐘內盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應糾正溶栓監(jiān)護與管理溶栓開始后血壓管理給予溶栓藥物后至少最初24h內維持BP＜180/105mmHg收縮壓141-150mmHg的患者具有更加良好的預后監(jiān)測血壓：最初2h內15min1次，隨后6h內30min1次，以后1次/h，直至24

h溶栓監(jiān)護與管理溶栓神經(jīng)功能評估定期進行神經(jīng)功能評估（NIHSS評分）第1h內30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、癲癇，應立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查溶栓常見并發(fā)癥過敏常見并發(fā)癥血管再閉塞系統(tǒng)性出血血管源性水腫89出血轉化靜脈溶栓并發(fā)癥處理口舌血管源性水腫臨床表現(xiàn)：單側或雙側口唇、舌部、喉頭水腫，嚴重者可導致氣道梗阻發(fā)生率：約為1.3-5%危險因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死處理：停止溶栓治療，吸氧，應用雷尼替丁、苯海拉明、甲強龍或地塞米松，必要時氣管插管或切開避免窒息，過敏性休克則應用腎上腺素及抗休克治療口舌血管源性水腫溶栓后HT與時間相關美國國立神經(jīng)病與卒中研究所（NINDS）CT證實的新發(fā)顱內出血，并與患者臨床惡化有時間相關性。對NIHSS評分增加分值沒有明確要求歐洲急性卒中協(xié)作研究2（ECASS-2）相對基線最低NIHSS評分增加4分，腦CT或尸檢證明與臨床癥狀惡化時間相關的出血轉化注：腦CT通常在卒中發(fā)病7d內或臨床惡化時檢查溶栓后HT指在急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時間內（溶栓后22h-36h內或7d內）出現(xiàn)的出血性卒中HT

:

Haemorrhagic

Transformation出血轉化ECASS-3溶栓后HT的分類HT影像分型HI-ⅠHI-ⅡPH-ⅠPH-Ⅱ癥狀性顱內出血（sICH）癥狀性顱內出血（sICH）定義：溶栓后22h

-36h內，相對基線/最低NIHSS評分增加4分，影像顯示腦出血發(fā)生率：6%左右危險因素：超時間窗、術前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應用抗栓藥物等rt-PA溶栓后HT的危險因素臨床因素生化標記物影像學改變溶栓劑(劑量、用藥途徑、時間窗、不同溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴重程度紅細胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應年齡基質金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結合蛋白升高PWI上血流灌注少高血壓早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質疏松溶栓后出血風險評分

(HAT)基線特征評分糖尿病史或者入院時基線血糖>200mg/dl否0是1治療前NIHSS<15015-201≥202初次頭部CT可見早期低密度影無0<1/3MCA1≥1/3MCA2HAT評分旨在評估溶栓治療后的出血風險研究共納入302例接受rt-PA治療患者的完整數(shù)據(jù)結果顯示，HAT評分可快速有效預測溶栓后出血及預后，包括癥狀性腦出血、出血導致的死亡及90天功能預后HAT評分表HAT

:

Hemorrhage

after

thrombolysisSITS-MOST溶栓癥狀性腦出血(SICH)評分危險因素分數(shù)阿司匹林＋氯吡格雷3單用阿司匹林2NIHSS≥132NIHSS7-121血糖≥180mg/dl2年齡≥72歲1收縮壓≥146mmHg1體重≥95kg1發(fā)病到治療時間≥180min1高血壓病史1危險水平總分SICH率低0－20.4%(0.2-0.6%)一般3－51.5%(1.3-1.7%)中6－83.6%(3.1-4.1%)高≥99.2%(5.9-12.5%)SICH評分表風險評分水平SICH評分旨在評估溶栓后癥狀性腦出血風險研究共納入31627溶栓患者進行分析結果顯示SICH評分可有效預測溶栓后實質性腦出血伴嚴重臨床不良結局，有助于臨床判定溶栓后癥狀性腦出血風險SITS-MOST

:

SafeImplementationofThrombolysisinStroke-Monitoring

StudySICH

:

Symptomaticintracranialhemorrhage溶栓后癥狀性腦出血風險評分：SEDAN評分基線特征類別評分血糖(BloodSugar)≤8.0mmol/L(≤144mg/dl)08.1-12.0mmol/L(145-216mg/dl)1>12.0mmol/L(>216mg/dl)2早期CT缺血征象(Early

infarct

signs)無0有1動脈高密度影(Dense

cerebral

artery

sign)無0有1年齡(Age)≤75歲0>75歲1NIHSS(NIHSS

on

admission)0－90≥101SEDAN評分表SEDAN評分旨在評估溶栓治療后的癥狀性腦出血風險研究共納入974例接受rt-PA治療患者結果顯示SEDAN評分可有效預測溶栓后癥狀性腦出血風險，為高風險患者臨床治療決策提供依據(jù)靜脈溶栓后預后預測評分（DRAGON評分）DRAGON評分表DRAGON評分分值預測靜脈溶栓后3個月病人結局DRAGON評分旨在通過對患者基線評估預測靜脈溶栓治療后臨床結果研究共納入1319例rt-PA靜脈溶栓患者結果顯示DRAGON評分可有效預測溶栓后3個月患者臨床結果（研究不包括BAO患者），可支持臨床治療決策圍溶栓期指急性缺血性腦卒中靜脈溶栓前1h至溶栓后24h圍溶栓期需要完成的工作：溶栓決策、實施、監(jiān)護個性化選擇靜脈溶栓患者，重視溶栓預測評估，積極處理出血轉化并發(fā)癥。常用評估量表包括HAT評分、SICH評分、SEDAN評分及DRAGON評分圍溶栓期應積極處理的常見問題包括：高血壓、高血糖和低血容量等。有效控制患者血壓、血糖可有效減少圍溶栓期并發(fā)癥及降低出血轉化風險圍溶栓期管理溶栓后顱內出血的處理應立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查復查血常規(guī)及凝血功能、合血配血輸注冷沉淀（或新鮮冰凍血漿）及血小板，應用EACA止血控制血壓神經(jīng)外科會診、血液科會診如屬于無癥狀性，或小灶出血性梗死，無需特殊干預系統(tǒng)性出血處理系統(tǒng)性出血：胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦等停藥壓迫止血補液、輸血、抗休克氨甲環(huán)酸1giv必要時冷沉淀及冰凍血漿溶栓后處理溶栓24h后復查頭部CTCT顯示無出血開始使用抗血小板或抗凝治療推薦在卒中后24-48h內，口服阿司匹林（初始劑量為325mg)治療大多數(shù)患者溶栓24h后予以阿司匹林200-300mg/日，連服10日后改為100mg/日對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療心源性栓塞患者，24h后啟動抗凝治療靜脈溶栓小結rt-PA

靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中唯一被證實有效的治療DNT是評估溶栓流程組織化管理質量的主要標準；建議將DNT縮短在1h之內選擇rt-PA靜脈溶栓治療是為了給病人提供最合理的治療方式溶栓是為了減少醫(yī)療風險而不是增加風險重視圍溶栓期管理血管內治療發(fā)病4.5h內所有患者，首先考慮靜脈溶栓，再在靜脈溶栓基礎上實施血管內取栓；不適合取栓者，發(fā)病6h內，可以動脈溶栓發(fā)病4.5-12h，具有大血管閉塞表現(xiàn)者，對具有適應癥患者（一般6h內，BAO可延長），先考慮機械取栓；不適合取栓者動脈溶栓靜脈溶栓/動脈溶栓/機械取栓：越早越好！優(yōu)先支架取栓急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015中國卒中雜志2015；10（7）：590-606中國卒中學會，中國卒中學會神經(jīng)介入分會中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT(ASPECT)評分ASPECT評分是急性前循環(huán)卒中的標準CT分級系統(tǒng)。將皮質下結構分為14個區(qū)域，早期缺血改變每累及一個區(qū)域減1分ASPECTS評分=14-所有14個區(qū)域總分，得分0-14分；得分越高，預后越好其中前10項評分總分為10分。0分提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。評分＞7提示病人3個月后很有希望獨立生活，而≤7提示病人不能獨立生活或死亡的可能性大ASPECT評分區(qū)域劃分(1)

尾狀核

(C)(2)

豆狀核

(L)(3)

內囊

(IC)大腦中動脈皮層：(4)

大腦中動脈前皮質區(qū)(M1)(5)

島葉皮質(I)(6)

大腦中動脈島葉外側皮質區(qū)(M2)(7)

大腦中動脈后皮層區(qū)(M3)(8)

M1上方的大腦中動脈皮層(M4)(9)

M2上方的大腦中動脈皮層(M5)(10)

M3上方的大腦中動脈皮層(M6)(11)大腦前動脈區(qū)(A)(12)大腦后動脈區(qū)(P)(13)腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po)(14)小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)MCA供血區(qū)10個區(qū)域EIC

定義為：1.

灰白質模糊區(qū)域或與其有相同結構的部位或對側半球腦組織相比密度降低區(qū)域2.

局部腫脹或占位效應（由于臨近組織壓迫導致腦脊液腔任何部位狹窄）DSA全腦血管評價急診DSA的目的是進行全腦血管和腦灌注評價建議應用Qureshi分級量表評價腦動脈閉塞部位和側支循環(huán)狀況及嚴重程度推薦

Qureshi

2級以上行血管內治療推薦TICI灌注分級標準評價溶栓后血管再通和再灌注情況Qureshi腦動脈閉塞分級量表

TICI

灌注分級標準血管內治療適應癥年齡18-85歲前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病6

h內，機械取栓及血管成形術在發(fā)病8

h內。后循環(huán)：可延長至發(fā)病24

h內，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下，酌情延長治療時間臨床診斷AIS，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過60分鐘不緩解NIHSS評分8-25分；后循環(huán)進展性卒中可不受此限影像學評估：CT排除顱內出血；腦實質低密度改變及腦溝消失范圍<1/3

MCA，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個腦干及單側小腦半球1/3；有條件醫(yī)院建議CTA或MRA證實閉塞的責任血管；有條件醫(yī)院建議CTP證實存在缺血半暗帶簽署知情同意書血管內治療禁忌癥最近3w顱內出血史；有未處理的腦AVM或動脈瘤藥物無法控制的頑固性高血壓（持續(xù)≥185/110mmHg）已知造影劑過敏血糖<2.8mmol/L或>22.0mmol/L急性出血體質，包括患有凝血因子缺陷病、INR>1.7或PLT<100*109/L最近7d不可壓迫部位動脈穿刺史；最近14d內有大手術或嚴重創(chuàng)傷史；最近21d內胃腸道或尿道出血；最近3m內存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1m內有手術、實質性臟器活檢、活動性出血可疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎生存預期壽命<90d嚴重腎功能異常血管內治療患者選擇實施血管內治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內大血管閉塞(I類推薦，A級證據(jù))

發(fā)病3h內NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞

(IIa類推薦，B級證據(jù))

不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療(III類推薦，B級證據(jù))。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積>1/3MCA供血區(qū)單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療(I類推薦，A級證據(jù))

靜脈溶栓快速橋接到血管內治療患者選擇靜脈溶栓同時，CTA（有條件）發(fā)現(xiàn)大血管閉塞或臨床考慮大動脈閉塞者：NIHSS評分>7分；OCSP-TACI；ABAO（具備三項之一者）橋接治療基本原則：3-4.5h時間窗內有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓(I類推薦，A級證據(jù))

動脈溶栓動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好(I類推薦，B級證據(jù))。可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓(IIa類推薦，B級證據(jù))。發(fā)病6h內的MCA供血區(qū)的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓(I類推薦，B級證據(jù))

急性后循環(huán)動脈閉塞，動脈溶栓時間窗可延長至24h(IIb類推薦，C級證據(jù))

單純動脈溶栓建議選擇rt-PA和尿激酶，推薦rt-PA1mg/min，總劑量不超過40mg。尿激酶1萬-3萬U/min，總劑量不超過100萬U；最佳劑量和灌注速率尚不確定；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時，應立即停止溶栓機械取栓推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內可在靜脈溶栓基礎上實施(I類推薦，A級證據(jù))

如有靜脈溶栓禁忌，建議機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案(I類推薦，A級證據(jù))有機械取栓指征時應盡快實施(I類推薦，A級證據(jù))。優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓(I類推薦，A級證據(jù))機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60-90min內，就診到血管再通的時間在90-120min內(IIa類推薦，B級證據(jù))。機械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄,建議密切觀察，如TICI分級<2b級，建議行血管內成形術(球囊擴張和(或)支架置入術)(IIb類推薦，C級證據(jù))

急性基底動脈閉塞患者應行多模態(tài)影像(CT或MRI)檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上進行(IIa類推薦，B級證據(jù))機械取栓微導管超選造影證實血栓長度>8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者，建議優(yōu)先機械取栓(I類推薦，C級證據(jù))

選擇機械取栓時，支架取栓系統(tǒng)（如Solitaire、Trevo）通常優(yōu)于螺旋取栓器（如Merci）(I類推薦，A級證據(jù))

機械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術中造影觀察(>10分鐘)，如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內成形術急診血管成形術急診血管成形術包括球囊擴張和支架植入術。以下情況考慮行急診血管成形術：卒中原因是由于血管重度狹窄所致，且DSA證實不適宜應用溶栓藥物者藥物溶栓或機械取栓后仍存在重度狹窄或DSA發(fā)現(xiàn)動脈夾層者血管近端嚴重狹窄阻礙了導管到達責任病變的顱內血栓，為治療更遠端顱內閉塞需要血管成形術。但對于無法長期應用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯(lián)性血管病變且遠端病變無法再通者則不適合血管成形術血管內治療并發(fā)癥出血轉化高灌注綜合征：腦過度灌注綜合征。指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側腦血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血發(fā)生血管再閉塞：閉塞腦動脈再通后再閉塞其他并發(fā)癥：血管夾層、應激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、造影劑過敏、造影劑腎病等腦過度灌注綜合征治療：脫水，必要時去骨瓣減壓腦過度灌注綜合征：患者女性，81歲，右側頭痛及局灶性運動性癲癇發(fā)作伴左側偏癱。10天前因右頸內動脈狹窄80%行頸動脈內膜剝脫術。術中術后管理血管閉塞機械開通后，可于術后開始給予持續(xù)抗血小板治療；當術前有慢性狹窄，術中內膜損傷，或原位血栓形成血管有再閉塞時，術中可給予血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。需行血管成形術時，可于術前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg的負荷劑量口服或鼻飼，術后持續(xù)給予阿司匹林100-300mg/d+氯吡格雷75mg/d1-3個月對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險

推薦血管內治療患者術后置于NICU病房，24h內復查頭CT和腦血管檢查及神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查(NIHSS評分)

血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑通過阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa受體結合，抑制血小板的聚集，被認為是目前最強的抗血小板聚集的藥物目前的GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據(jù)化學結構的不同可分為三類：單克隆抗體：阿昔單抗（Abciximab）；肽類抑制劑：埃替非巴肽（Eptifibatide）；非肽類抑制劑：靜脈的替羅非班（Tirofiban）目前國內只有鹽酸替羅非班（欣維寧）被批準應用于臨床鹽酸替羅非班（欣維寧）規(guī)格：100ml/瓶，鹽酸替羅非班5mg+

氯化鈉0.9g（50ug:1ml）用法：①

起始推注量為10ug/kg（3分鐘內），繼續(xù)以0.15ug/kg/min的速率維持滴注。如一個50kg患者，起始推注10ml，再以9ml/小時靜滴維持24-36h。②

起始30分鐘滴注速率為0.4ug/kg/min，繼續(xù)以0.1ug/kg/min的速率維持滴注卒中相關并發(fā)癥防治中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范2015①對于急性腦卒中/TIA患者，應盡快測量并監(jiān)測血糖；當血糖高于10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖、避免血糖過高②對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應該做到盡早篩查血糖，應盡早查空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應做OGTT試驗③在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.0%（平均BS

8.6mmol/L）水平，在保證不發(fā)生低血糖或其它嚴重不良反應的情況下，一些患者可選擇更加嚴格的目標糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均BS為7.8mmol/L），這些患者可能包括糖尿病病史短，預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者；對于有嚴重低血糖事件發(fā)生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應用包括胰島素在內的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標糖化血紅蛋白水平提高為8.0%（平均BS為10.2mmol/L）④對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10.0mmol/L卒中相關性肺炎卒中相關性肺炎（stroke-associated

pneumonia,

SAP）指卒中后7d內發(fā)生的下呼吸道感染性疾病共識推薦對SAP使用經(jīng)過改良的美國疾病控制預防中心（CDC）診斷標準：①很可能的SAP：符合CDC診斷標準，但復查或動態(tài)監(jiān)測胸部X片仍缺乏典型改變；②確診的SAP：符合CDC診斷標準，且胸部X片仍缺乏典型改變SAP危險因素：卒中誘導的免疫抑制、吞咽困難、臥床、意識障礙等SAP的防治加強基礎護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，同時積極治療原發(fā)病以預防卒中相關性肺炎的發(fā)生急性卒中患者應該進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱/消失的患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30°；定期監(jiān)測胃內容物殘留量是常用的防止誤吸的方法加強口腔護理不推薦使用全身性抗生素預防SAP廣譜青霉素-β內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學檢查結果采取降階梯治療策略卒中后癲癇卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)：是指卒中前無癲癇病史，在卒中后發(fā)生的癲癇，并排除腦部其他病變，腦電圖檢查與病變部位具有一致性根據(jù)首次癲癇在卒中后出現(xiàn)的時間點，卒中后癲癇可分為兩類：早發(fā)性癲癇和晚發(fā)性癲癇。ILAE將PSE定義為卒中至少1周后發(fā)生2次以上癇性發(fā)作，國內標準一般以2周為界劃分早發(fā)性癲癇和晚發(fā)性癲癇絕大部分早發(fā)性癲癇隨著原發(fā)病的緩解和病程的進展會自動緩解；而遲發(fā)性癲癇則絕大多數(shù)會反復發(fā)作，常需要抗癲癇藥物(AEDs)的長期干預癲癇與卒中類型的關系各型卒中（N）卒中后癲癇發(fā)病率（%）腦出血（42/333）12.61%蛛網(wǎng)膜下腔出血（11/32）34.37%腦栓塞-心源性（19/99）19.19%腦血栓形成（52/423）12.29%腔隙性腦梗塞（2/91）2.19%國內一項研究，納入978例確診為首次腦卒中的患者，進行了病歷資料調查和門診隨訪卒中后癲癇治療原則歐洲癲癇診療指南：對于已經(jīng)發(fā)生卒中后癲癇的患者，不論是否發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，也不論是早發(fā)性癲癇還是遲發(fā)性癲癇，均應給予AEDs治療；不推薦預防性用藥AAN指南：沒有證據(jù)對于發(fā)生卒中的患者給予AEDs預防性用藥；對于復發(fā)性卒中后癲癇，則應該給予AEDs治療AHA指南：推薦臨床出現(xiàn)癲癇癥狀則應該給予AEDs治療；不推薦預防性用藥中國指南（2014）：孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療；卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理；不推薦預防性用藥大面積腦梗死治療大面積腦梗死幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction,LHI），也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病大面積腦梗死通常定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積>1/3MCA供血區(qū)美國神經(jīng)重癥協(xié)會幕上大面積腦梗死管理指南（2015）1.氣道管理：a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的LHI患者應立即氣管插管；

b.即使患者無法交流，符合如下條件應考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥；

c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開2.過度換氣：不推薦預防性過度換氣；對有腦疝者可短期給予過度換氣3.止痛和鎮(zhèn)靜：a.大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜；b.推薦最低強度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜4.胃腸道管理：a.推薦早期行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機械通氣后需及時評估有無吞咽困難；b.存在吞咽困難的患者需盡快使用鼻胃管；c.推薦對于NIHSS評分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在ICU的1-3周內與家屬討論放置胃造口導管（PEG）5.血糖控制：a.應避免低血糖或高血糖。胰島素控制血糖目標為7.8-10mmol/L。對于血糖低于3.3mmol/L的患者可緩慢靜脈注射20-40ml50%GS快速糾正；b.避免靜脈內輸注糖溶液6.血紅蛋白控制：a.血紅蛋白水平應維持在7g/dl或以上；b.盡量減少血液樣本采集，避免貧血7.預防深靜脈血栓：a.所有進入ICU和無法活動的大面積梗死患者均需預防深靜脈血栓形成；b.推薦間歇氣壓療法預防深靜脈血栓；c.推薦低分子肝素預防深靜脈血栓8.抗凝：a.推薦高血栓栓塞風險患者，大面積腦梗死后2-4周繼續(xù)口服抗凝藥治療；b.早期口服抗凝治療需要在臨床風險評估的基礎上進行9.血壓監(jiān)控：a.推薦臨床醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行缺血性卒中血壓管理規(guī)范診治LHI患者，無出血轉化者平均動脈壓應維持85mmHg以上，收縮壓維持在220mmHg以下；b.避免血壓大幅波動，尤其是在LHI治療早期10.激素：不推薦使用激素治療LHI患者的腦水腫11.巴比妥類藥物：不建議給予LHI患者巴比妥類藥物12.體溫控制：無法進行手術的患者，可行低溫治療；建議體溫維持在33-36°C，時間控制在24-72小時內13.體位：a.建議大部分LHI患者采取水平臥位。然而對于顱內壓增高的患者，建議床頭抬高30°14.滲透壓治療：a.推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫；b.建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導甘露醇應用劑量和治療持續(xù)時間；c.高滲鹽水劑量應當由血漿滲透壓和血鈉決定；d.急性腎損傷患者慎用甘露醇；e.對容量超負荷狀態(tài)的LHI患者(如心衰、肝硬化等)慎用高滲鹽水，因其可增加血管內容量

15.CT、MRI神經(jīng)影像學檢查：

推薦早期行CT和MRI預測大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生

16.超聲：若患者狀況不穩(wěn)定，無法轉移出ICU進?行神經(jīng)影像檢查，推薦使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)作為預測惡性病程的補充性試驗或基礎試驗17.誘發(fā)電位：推薦腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)作為補救性檢查，在梗死第一個24小時內預測惡性病程，尤其是患者狀況不穩(wěn)定、無法轉移出ICU行神經(jīng)影像學檢查的情況下

18.腦電圖：a.推薦在卒中后第一個24小時內進行腦電圖檢查，協(xié)助預測LHI臨床進程；b.推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測，其有望成為一種評估LHI預后的非侵入性檢測技術

19.侵入性多模式監(jiān)測：不推薦侵入性多模式監(jiān)測20.外科手術管理：a.無論患者年齡多大，均推薦將減壓偏側顱骨切除術（DHC）作為潛在的治療措施以提高LHI生存率；b.對于60歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿；c.目前尚無足夠證據(jù)反對優(yōu)勢半球大面積梗死患者行DHC治療；d.推薦在腦梗死發(fā)病24-48小時內和腦疝癥狀出現(xiàn)前行DHC；e.DHC切口最小直徑為12cm，直徑14cm-16cm者預后更佳；21.倫理：考慮到患者生存率和今后獨立生活能力，應由患者和家屬決定是否采取DHC治療

22.生存質量(QoL)：建議今后的研究將Qol作為評估LHI患者預后的指標缺血性卒中二級預防抗血小板藥物單抗：①阿司匹林100mg

Qd；②氯吡格雷75mg

Qd；③阿司匹林25mg+緩釋型雙嘧達莫200mg

Bid；④西洛他唑100mg

Bid雙抗：

①具有高卒中復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中急性期患者，阿司匹林+氯吡格雷雙抗3周，3周后單抗；②顱內大動脈重度狹窄(70%-99%)導致的近期(30d內)卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷雙抗3個月，此后單抗抗凝治療若無禁忌癥，理論上所有缺血性卒中/TIA合并非瓣膜性房顫患者均有抗凝指征，需長期口服抗凝藥物治療?？鼓呗园ǎ喝A法林抗凝治療，新型口服抗凝藥物（neworal

anticoagulant，NOAC）抗凝治療和非藥物治療（左心耳干預：如左心耳封堵術和左心耳切除術）所有缺血性卒中/TIA合并瓣膜性房顫患者均需長期應用華法林抗凝治療非瓣膜性房顫（NonvalvularAF）為無風濕性二尖瓣狹窄、無機械瓣或生物瓣、無二尖瓣修復史的房顫非瓣膜性房顫患者血栓栓塞及出血風險評估

血栓栓塞風險危險分層的常用評分系統(tǒng)主要有CHADS2和CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)；目前指南對非瓣膜性房顫患者的卒中風險評估推薦用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)取代CHADS2評分系統(tǒng)。缺血性卒中/TIA合并非瓣膜性房顫患者均屬于高危人群，均有抗凝指征HAS-BLED評分評估出血風險，0-2分為出血低風險人群；≥3分為出血高危人群。即使HAS-BLED評分≥3分，也不能作為抗凝治療的禁忌癥，而應該注意篩查并控制增加出血風險的可控因素、加強與患者的溝通、并嚴密監(jiān)測INR，這些患者接受抗凝治療仍有凈獲益注：肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素＞2倍正常值上限，丙氨酸轉氨酶＞3倍正常值上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200≥μmol/L；INR不穩(wěn)定是指已接受華法林治療者INR在目標治療窗內的時間不足60%；藥物指合并應用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥缺血性卒中/TIA合并非瓣膜性房顫患者啟動或重新啟動

口服抗凝藥治療流程圖（2015EHRA）華法林抗凝華法林為維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）AHA/ASA指南及中國指南均推薦：對于缺血性卒中或TIA伴陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性非瓣膜性AF患者，華法林抗凝的目標INR值為2.5（2-3）（I級推薦；A級證據(jù)）INR的監(jiān)測頻度應視患者具體情況而定：治療初期，每3-5日檢測一次INR；當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后：每4周檢測一次INR。治療過程中應注意藥物食物或其它疾患對華法林的影響適當增加INR檢測頻率，并調整華法林劑量NOAC

抗凝治療目前臨床上應用的NOAC包括直接凝血酶抑制劑達比加群，直接X因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班NOAC可固定劑量給藥，不需監(jiān)測抗凝活性，使用方便，與藥物食物的相互作用少，安全性好；但價格相對昂貴AHA/ASA2014卒中二級預防指南推薦：對于陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜性AF患者，有必要使用阿哌沙班（I級推薦；A級證據(jù)）和達比加群（I級推薦；B級證據(jù)）預防復發(fā)性卒中；在非瓣膜性AF患者中使用利伐沙班預防復發(fā)性卒中是合理的（IIa級推薦；B級證據(jù)）中國指南推薦：NOAC包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班可作為華法林的替代藥物（I級推薦；A級證據(jù)）目前指南對于NOAC在卒中合并非瓣膜性房顫的抗凝治療中的推薦與華法林抗凝治療推薦基本相同，而對于已服用VKA但INR不穩(wěn)定的患者和沒有條件監(jiān)測INR的患者可首選NOAC。但NOAC不適用于重度腎功能不全的患者NOAC的藥代動力學特點腎功能不全患者NOAC劑量推薦擇期手術前NOAC停藥時間NOAC推薦劑量：達比加群酯150mg

Bid或者

110mg

Bid；利伐沙班

20mg

Qd；阿哌沙班

2.5mg

Bid；依度沙班60mg

Qd高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測抗凝藥物之間的轉換華法林轉換為NOAC：當

INR<2時即可直接開始應用

NOAC；若INR>2.5，則需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考慮開始使用

NOAC使用普通肝素或低分子量肝素抗凝患者可直接過渡到

NOAC抗凝NOAC轉換為華法林：二者需重疊應用直至INR達到目標值才能停NOAC，一般需

5-10天橋接治療橋接治療是指在停用口服抗凝藥物期間短期應用普通肝素或低分子肝素（LMWH）替代的抗凝治療方法長期服用口服抗凝藥物的患者需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術時，需綜合評估患者的血栓和出血風險，選擇橋接治療對于卒中合并非瓣膜性房顫存在血栓栓塞高風險的患者，包括CHADS2評分5-6分患者和卒中/TIA起病≤3月的患者均需進行橋接治療；對于CHADS2評分3-4分的卒中合并非瓣膜性房顫患者，是否實施橋接治療需綜合患者及手術相關因素考慮橋接治療首選足量LMWH治療妊娠期間抗凝藥物選擇華法林能通過胎盤并造成流產、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3