矢狀竇腦膜瘤手術治療體會

矢狀竇腦膜瘤手術治療體會第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日摘要

目的：探討矢狀竇旁腦膜瘤的手術方法和治療措施。方法：對我科近5年來手術治療的23例矢狀竇旁腦膜瘤患者的影像學資料、手術入路顯微手術切除腫瘤的方法及治療策略進行回顧性分析。結果：按Simpson切除標準，I級切除8例，Ⅱ級切除12例，Ⅲ級切除3例。術后出現(xiàn)癲癇大作1例，局限性發(fā)作4例.隨訪1—2年，1例復發(fā)，無死亡病例。

第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日摘要

結論：術前患者病情及影像學合理的評估，合適的手術入路，細致的顯微操作下將腫瘤分塊切除、保護好中央靜脈、處理好矢狀竇、避免腦皮質(zhì)損傷是提高腫瘤切除率、保護神經(jīng)功能、降低復發(fā)和其他并發(fā)癥的最佳方法。

第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日前言

矢狀竇旁腦膜瘤的概念最早由Cushing于1922年提出的，指源于大腦凸面硬膜的腫瘤累及上矢狀竇壁及竇腔，約占顱內(nèi)腦膜瘤的17％～20％[1]。由于腫瘤血運豐富，多位于矢狀竇壁，壓迫矢狀竇使其部分或完全閉塞，亦可侵犯中央溝靜脈，給手術帶來一定的難度及手術并發(fā)癥，并影響神經(jīng)功能，降低患者的生存質(zhì)量，因此。改善手術技巧、提高神經(jīng)外科手術水平是保證患者生存質(zhì)量的關鍵所在[2]。現(xiàn)就我科采用顯微手術方法切除矢狀竇旁腦膜瘤的治療體會總結如下：第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法一般資料

：總例數(shù)：23例男：8例女：15例年齡：36～78歲平均：47.75歲。

癥狀表現(xiàn)：其中20例均有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為頭痛12例，肢體功能障礙3例，癲癇5例。3例是頭外傷后行頭顱CT掃描時發(fā)現(xiàn)。入院后均行視力、視野、眼底檢查，其中有視乳頭周圍水腫者8例。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法影像學資料

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腫瘤位于竇旁一側者20例，跨矢狀竇者3例。CT平掃：腫瘤呈高密度或略高密度7例，等密度10例，低密度2例，混雜密度4例，MRI平掃：T1等信號或低信號，T2高信號或略高信號；增強后呈均勻強化，周圍有不同程度的水腫帶。腫瘤實體部分表現(xiàn)為明顯強化者15例，未見明顯強化者8例。17例出現(xiàn)“腦膜尾征”。側腦室受壓、變形或移位者9例。有點狀或不規(guī)則鈣化灶者3例。

第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例1第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例2（術前）第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例2（術后）第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例3（術前）第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例3（術后）第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例4（術前）第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日影像圖片病例4（術前）病例4（術后）第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法手術方法：

1、采用氣管插管全麻下進行手術。2、開顱前快速靜脈滴注20%甘露醇250ml。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法切口選擇

：位于前1／3矢狀竇旁腦膜瘤患者取水平仰臥位，頭頸處于水平位，采用取發(fā)際內(nèi)冠狀切口開顱。中后1／3竇旁腦膜瘤患者取仰臥位或俯臥位，取跨中線的馬蹄形切口。未侵入矢狀竇及未生長到對側突破硬腦膜時采用單側額頂開顱。生長到對側或（和）突破硬腦膜時采用跨竇雙側額頂開顱。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法單側開顱時：1、若中央溝靜脈在進入矢狀竇前進入硬腦膜，觀察其走行，沿其走行的兩側剪開硬腦膜，以免損傷中央靜脈。2、如果靜脈與腫瘤粘連緊密時，可殘留一薄層腫瘤，用微電流電凝殘留腫瘤。3、在切腫瘤時，仔細分離腫瘤與腦膜的粘連，嚴格沿腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜界面由淺入深的分離腫瘤，逐一電凝來自周圍的小供血血管后剪斷，逐漸牽拉游離腫瘤壁將腫瘤向內(nèi)上方翻起，仔細地分離瘤周橋靜脈和皮層靜脈，分開后的正常腦組織和血管用棉條保護。盡可能減少牽拉鄰近腦組織的時間和程度。4、游離腫瘤深面時須注意，移位的大腦前動脈及其分支可能與腫瘤粘連，應注意保護。5、如腫瘤同重要動靜脈結構粘連不易分離時，不可一味追求完全切除，以免導致嚴重的手術并發(fā)癥甚至死亡。

第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法侵入竇內(nèi)腫瘤較小時，首先準備好一塊適當?shù)募∪獗∑庞谀z海綿上，沿腫瘤的一側剝離竇內(nèi)腫瘤，一邊剝離一邊放置肌肉綿片。

雙側開顱侵入竇內(nèi)較大或長到對側時,首先切除同側腫瘤,然后打開對側,切除對側腫瘤,最后在鏡下盡可能多地分塊切除竇內(nèi)腫瘤,手術結束,殘余腫瘤放療.關顱時采用減張縫合硬腦膜,術后給予脫水,抗癲癇治療。

第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日資料與方法手術體會嚴格遵循蛛網(wǎng)膜層面的解剖，多數(shù)均能無損游離中央溝靜脈和瘤周粗大的引流靜脈。如患者情況和技術條件不允許全切腫瘤，盡量電凝腫瘤，對于懷疑有腫瘤組織殘余的部位，在對重要血管附近的組織進行電凝止血時，要采取較低的電凝輸出、間斷電凝法、滴鹽水降溫等措施，減少熱量傳導損傷血管，防止術后靜脈內(nèi)血栓形成，造成功能損害。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日結果按Simpson腦膜瘤切除分級標準：I級切除8例，Ⅱ級切除12例，Ⅲ級切除3例。病理檢查結果：內(nèi)皮細胞8例，纖維型7例，砂粒型2例，混合型4例，過渡型l例，血管型l例。術后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作1例，局限性發(fā)作4例。隨訪15例患者1—2年，1例復發(fā)，無死亡病例。4例患者術后偏癱加重．其中3例逐漸恢復，1例一側肢體偏癱。術前5例有癲癇發(fā)作者，術后3例消失。2例發(fā)作次數(shù)明顯減少，口服藥物能控制。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日術前準備：根據(jù)影像資料，了解腫瘤大小范圍及與周圍組織、血管的毗鄰關系，對術后可能發(fā)生的神經(jīng)功能損害有所估計，并向病人家屬交待清楚。必要時行MRV或DSA檢查，對術中可能遇見的主要血管做到心中有數(shù)。術前48h靜脈應用糖皮質(zhì)激素減少腫瘤伴發(fā)的腦水腫。嚴重者術前口服激素l周。術前有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇治療，術后患者不能進食者，在手術結束時確認患者麻醉清醒后給予肌注魯米那，這一點尤為重要，因為患者術后24小時內(nèi)發(fā)生癲癇的幾率最大，一旦發(fā)生后果嚴重，可能顱內(nèi)出血行二次開顱手術。術前頭顱MRI增強掃描時如果腫瘤強化明顯，證明此腫瘤血供非常豐富，術前備好充足紅細胞，避免術中出血而措手不及。討論第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日手術方法：我們認為骨窗的大小要視腫瘤大小和位置而定，既要能夠安全、徹底地切除腫瘤．又可以避免無效開顱和無效腦暴露。增加不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷。在處理腫瘤時，盡管大多數(shù)人認為上矢狀竇前1／3段可以扎閉，但國外專家SINDOU等認為有可能引起情感改變、記憶力減退、思維能力下降等。而中1／3段阻斷則出現(xiàn)偏癱或肌無力．后1／3段阻斷可發(fā)生致命性的腦腫脹和顱內(nèi)高壓[3]。討論第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

若瘤體大且大部分位于腦實質(zhì)內(nèi)的腫瘤，先分離腫瘤與皮層的粘連，再囊內(nèi)充分減壓，然后行瘤外分離，離斷腫瘤的基底；對于腫瘤暴露出腦實質(zhì)較多者，先分離腫瘤與腦膜和矢狀竇粘連的基底，再做腫瘤與皮層的分離；若瘤體不大，則處理腫瘤基底和切除腫瘤交替進行。操作過程注意避免誤吸、誤凝；生理鹽水棉片保護操作區(qū)外的皮層；有目的的先處理遠離皮質(zhì)功能區(qū)的一側，然后再處理臨近功能區(qū)的一側。討論第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

術后處理：術后通常取患者頭部輕微抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。術后病人躁動要給低劑量的鎮(zhèn)靜藥物治療，有呼吸障礙的患者，送至ICU嚴密監(jiān)護，必要時行氣管插管輔助通氣，有利于防止腦腫脹。還要注意水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，早發(fā)現(xiàn)，早治療。討論第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日討論總之

完善的術前準備工作，精良的手術技巧，術后并發(fā)癥的積極預防與處理。矢狀竇旁腦膜瘤的切除才能達到完美的手術效果。

第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日參考文獻

[1]王忠誠．神經(jīng)外科學[M]．武漢：湖