萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引

萬古霉素個體化給藥__萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引近期，今日藥學雜志發(fā)表《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》一文，現(xiàn)整理如下，供大近期，今日藥學雜志發(fā)表《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》一文，現(xiàn)整理如下，供大衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)分離率逐年上升，已成為醫(yī)院感染細菌。萬古霉素作為首個糖肽類抗菌藥物，是具有三重殺菌機制的殺菌劑，通過抑制細菌細胞壁的合成、改變細菌細胞膜的通透性以及阻止細菌胞漿內(nèi)RNA的合成而殺滅細菌，是治療MRSA感染的首選藥物之一。但由于萬古霉素的耳、腎毒性與其濃度相關(guān)，故臨床應用時需需對特定人群進行血藥濃度監(jiān)測。并且在新生兒、兒童重癥監(jiān)護室患者、肥胖者、重癥感染患者等人群中萬古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常規(guī)的萬古霉素劑量仍無法達到治療所需的理想血藥濃度。因此，為了進一步優(yōu)化和規(guī)范萬古霉素在不同人群中的使用，根據(jù)患者的病理生理情況調(diào)整給藥方案，有必要時應進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測。隨著研究對不同人群中萬古霉素藥代動力學差異認知的深化，如何科學、合理、個體化地使用萬古霉素已成為臨床迫切需要解決的問題。我國各省市間萬古霉素血藥濃度監(jiān)護存在一定差異，部分醫(yī)護人員仍缺乏實際應用經(jīng)驗，嚴重影響萬古霉素療效的發(fā)揮和不良反應的預防。本指引基于國內(nèi)外指南、專家共識以及臨床研究證據(jù)，制定出萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測以及劑量調(diào)整方案，為萬古霉素的個體化給藥提供參考意見。萬古霉素藥動學特征腹腔給藥生物利用度為：~。滴眼給藥：可在前房達到有效治療濃度?？诜嚎诜静晃?，生物利用度低于。蛋白結(jié)合率：(終末期腎病)至(正常腎功能)，低蛋白血癥患者(燒傷、終末期腎病等患者)為~。腎功能正常者萬古霉素表觀分布容積見表。謝()腎臟清除率()腎臟排泄率靜脈途徑：~，約~萬古霉素給藥后經(jīng)尿排泄；口服途徑：低于()血漿清除半衰期正常成人血漿清除半衰期為~，歲以上老年人可延長至，見表。給藥給藥劑量成人：推薦劑量為每天~，分~次服用。常規(guī)推薦次，每日次，療程為~，若為重癥患者或伴腸梗阻時，則建議使用較高的劑量。兒童：每天，分~次服用，療程為~，每天最大劑量不超過。靜脈給藥途徑成人：或者(正常腎功能)，腎功能受損患者則根據(jù)其腎功能進兒童：常規(guī)給藥劑量為。輕中度感染：，分~次給藥。嚴，分次給藥。腦膜炎：，每給藥次，最大劑量為。新生兒：患兒年齡小于周，首劑，(＜)；~~(~)~~(＞)。患兒年齡周~月，首劑，(＜)~~(~)；~~(＞)。靜脈配置與相容性靜脈配置先加~滅菌注射用水溶解，然后加入相應體積的溶媒，稀釋至濃度不高于的輸液供靜脈滴注。注輸注濃度應不高于輸注濃度應不高于，最大輸注速度不超過，滴注時間不低于，輸注時間見表。注:*如患者不能耐受，可適當延長輸注時間溶媒相容性溶媒相容性萬古霉素與以下溶媒配伍時易產(chǎn)生變化，應謹慎使用：腹膜透析液(()、))、枸櫞萬古霉素血藥濃度監(jiān)測人群世紀年代萬古霉素純度較低，上市初期臨床需要進行治療藥物監(jiān)測(，)。但隨著萬古霉素的純度提高，現(xiàn)在萬古霉素劑量與血藥濃度的線性關(guān)系基本明確，腎功能正常的患者不需要常規(guī)進行，但對于某些特殊人群，有必要時應進行。系統(tǒng)藥應證患者為：應用大劑量萬古霉素并且使用療程較長的患者；腎功能不穩(wěn)定如明顯惡化或明顯改善的患者；聯(lián)合使用其它耳、腎毒性藥物的患者另萬古霉素批準說明書上亦建議；新生兒需要進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測。萬古霉素臨床應用中國專家共識亦建議；萬古霉素劑量調(diào)整原則藥學監(jiān)護步驟()計算給藥體重給藥體重的計算主要存在兩種方法，臨床可依據(jù)實際情況選擇合適的方法確定給藥體重。)、)、(((××(實際身高厘米數(shù)×(實際身高厘米數(shù)此處理想體重計算公式與常規(guī)使用的理想體重計算公式：身高()－，有所不同。調(diào)整體重(實際體重－理想體重)理想體重()計算肌酐清除率血清肌酐清除率－年齡×實際體重(×血清肌酐)當為女性，上述公式需要乘以；當血清肌酐單位為時，?。划斞寮◆麊挝粸闀r，??；如果患者的血清肌酐值低于，則默認血清肌酐為代入公式進行計算。()密切監(jiān)測尿素氮、血清肌酐、出入量()制定合適的起始給藥方案()制定血藥濃度監(jiān)測方案()根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進行劑量調(diào)整萬古霉素血藥濃度監(jiān)測()峰濃度的監(jiān)測常規(guī)不監(jiān)測峰濃度，因為萬古霉素作為時間依賴型抗菌藥物，監(jiān)測峰濃度對療效的監(jiān)測意義不大；并且萬古霉素的組織再次分布速度緩慢，導致峰濃度難以監(jiān)測。除非有以下特殊情況：動力學的改變、腦膜炎，治療后無臨床應答患者等。()谷濃度的監(jiān)測起始谷濃度的監(jiān)測為確保萬古霉素達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，其谷濃度應在第劑給藥前的對于重癥患者，如需要在達穩(wěn)態(tài)血藥濃度前進行評估，則可在開始治療后的~小時內(nèi)進行檢測以及評估，詳見表。~)~)后后續(xù)谷濃度的監(jiān)測調(diào)整劑量后需要再次檢測谷濃度，直至患者在新的劑量方案中達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(至少在第劑時進行測定)。一旦患者達到目標谷濃度時，除非患者臨床指標發(fā)生急劇變化 漏掉的谷濃度在下一劑給藥前重新檢測。不合適采集的谷濃度采集時間不合適的谷濃度：重新檢測或應用動力學公式(動力學校正可應用程序或軟件進行)進行校正。(()萬古霉素標本采集注意事項取血時間谷濃度：第劑給藥前；峰濃度：靜脈滴注結(jié)束后~。取血量每次每人抽血~。(靜脈滴注給藥時，不能從留置針采血，應從對側(cè)靜脈樣品采集血樣置于干燥試管或抗凝試管中。萬古霉素血藥濃度監(jiān)測原則()成人患者成人患者應用萬古霉素治療時，建議起始劑量為μ，若患者為重癥感染等，可將谷濃度適當提升至μ時，患者容易發(fā)生不良反應。如果患者應用更高的起始劑量，則需要反復多次測定谷濃度，以確保達穩(wěn)態(tài)所需要的合適劑量，成人患者萬古霉素推薦給藥間隔詳見表次，谷濃度常規(guī)推薦~~μ。當谷濃度大于()間歇血透的患者萬古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而應用高通量血液透析，萬古霉素會被顯著清除。萬古霉素間歇血透患者起始給藥劑量推薦為(最大劑量為)，應用高通量血液透析后應予以劑量補充，具體如下：＜≥以以充。充。萬古霉素間歇血透患者，其萬古霉素濃度需要在血透后進行檢測，以確定有多少萬古霉素被血透清除。當每次透析后萬古霉素的補充劑量為一恒定值時，谷濃度只需要周測()連續(xù)腎臟替代療法患者劑量的大小根據(jù)患者的殘存腎功能、透析液的速度，透析的頻率等。具體調(diào)整原則詳見圖方能保證徹底吸收，腹膜透析方能保證徹底吸收，腹膜透析患者萬古霉素應用指引見表圖圖為患者萬古霉素應用指引()腹膜透析患者萬古霉素經(jīng)腹膜透析的清除率的大小主要依據(jù)：患者殘余腎功能，腹膜的滲透率以及透析時間。對于腹膜透析，含有抗菌藥物的透析液至少需要維持()兒童患者兒童應用萬古霉素治療時，常規(guī)推薦起始劑量為，常規(guī)推薦峰濃度為~μ，谷濃度為~μ；若患者為重癥感染等，可應用較高的起始劑量：，目標峰濃度推薦為~μ，目標谷濃度推薦為~μ；當峰濃度大于μ或谷濃度大于μ時，患兒更容易發(fā)生不良反應。谷濃度在~μ可用于嚴重感染的兒童患者，但需要避免與其它有腎毒性的藥物聯(lián)用以及需要密切監(jiān)測患兒的腎功能；谷濃度≥μ發(fā)生腎損害是谷濃度＜μ的倍，并且停留時間、速尿的聯(lián)用等均增加腎損害的發(fā)生機率。兒童患者萬古霉素推薦給藥間隔見表。()新生兒患者新生兒患兒應用萬古霉素治療時，常規(guī)推薦起始劑量為次，常規(guī)推薦峰濃度為~μ，谷濃度為~μ；若患者為重癥感染等，可應用較高的起始劑量：，目標峰濃度推薦為~μ，目標谷濃度推薦為~μ；當峰濃度大于μ或谷濃度大于μ時，患兒更容易發(fā)生不良反可根據(jù)患者的臨床狀態(tài)與培養(yǎng)結(jié)果，使用較高的谷濃度(~μ)。新生兒萬古霉素給藥間隔見表。(()鞘內(nèi)注射患者患者若為腦室炎腦膜炎，可予以鞘內(nèi)注射萬古霉素，其初始推薦劑量如下，劑后的后測定初始腦脊液(－，)濃度，然后每監(jiān)測濃度，劑量調(diào)整需根據(jù)萬古霉素濃度進行調(diào)整，谷濃度(~μ)可作為參考值。但針對具體的病種，臨床可根據(jù)治療的應答情況以及相關(guān)經(jīng)驗進行目標谷濃度的調(diào)整。萬古霉素劑量調(diào)整原則，增加個給藥間隔則變?yōu)椋粗?，減少個給藥間隔則為。()谷濃度設(shè)定在~μ劑量調(diào)整原則，詳見表。(2)谷濃度設(shè)定在15~20μg/mL劑量調(diào)整原則，詳見表10。(3)血透患者血透患者常規(guī)無須進行濃度監(jiān)測，除非應用常規(guī)劑量后臨床癥狀無明顯改善，其劑量調(diào)整原則詳見表11。()膜腹透析患者持續(xù)非臥床性腹膜透析(，)與持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(，)患者應在腹透第天時進行濃度監(jiān)測，其劑量調(diào)整原則見表?？咕幬锏淖詈蠓谰€大王牌藥物頭痛的就是與各種多重耐藥菌的作戰(zhàn)，幸好我們魔高一丈」，抗感染藥物的開發(fā)速度趕不可用」。為了避免這一惡果，還請各位一亞胺培南西司他丁鈉對各種球菌、桿菌(包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬)和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對和嗜麥芽窄食單胞菌等需氧桿菌所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥感染的經(jīng)驗治療。輕度感染，亞胺培南的用量為每，中度感染為每~萬古霉素菌的作用比替考拉寧強。菌所致的嚴重感染，包括或、氨芐西林耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重菌感經(jīng)()耳毒性(不可逆)、腎毒性(可逆)較大，靜滴速度過快可引起「紅人綜()值得提醒的是萬古霉素還可引起藥物熱，應當與感染控制不好的發(fā)熱相區(qū)常。()成人：每天，可或；老年人：或(出生一周至一月)；()不可肌注，靜滴過快有皮膚反應，濃度過高可致血栓性靜脈炎，配制后液與萬古霉素相仿，用于耐藥菌所致的嚴重感染，在矯形手術(shù)具有革蘭陽性菌感染的高危因素時，也可作預防術(shù)后感染應用；但不進入腦脊液，不用于中樞()替考拉寧具有血漿蛋白結(jié)合率較高游離濃度低的特點需要給予負荷劑量；起始負荷劑量(×次)能使多數(shù)患者達到治療相關(guān)谷濃度≥，較高的負荷劑量(×次)可以縮短達到平穩(wěn)谷濃度的時間，避免延誤治療。對于某些患者，如新生兒和兒童菌感染膿()與萬古霉素可能有交叉過敏反應，故對萬古霉素過敏者慎用。但用萬古霉()可引起血小板減少，特別是那些投藥高于常規(guī)用藥量者建議治療期間進行()不能被血透清除，腎功能不全患者應根據(jù)腎功能受損的程度減少給藥次數(shù)劑量方案為，腎功能不全患者起始負荷劑量方案不變，維持情況，如嚴重燒傷感染或金葡菌心內(nèi)膜炎病人，替考拉寧維持量可能需要達到達托霉素對葡萄球菌屬(包括耐甲氧西林菌株)，腸球菌屬(包括萬古霉素耐藥菌株)，鏈球菌屬(包括青霉素敏感和耐藥肺炎鏈球菌)等菌具有良好抗菌主要應用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥菌引起的嚴重感()本品可被肺泡表面活性物質(zhì)滅活，故不用于治療肺炎，還可能導致嗜酸粒()屬妊娠期用藥類，用藥期間應暫停哺乳，歲以下兒童應用本品的安()用藥期間應考慮暫停使用還原酶抑制劑等可能導致橫紋肌溶解癥的藥物，應對患者的肌肉痛或肌無力、磷酸肌酸激酶()水平等進行監(jiān)利奈唑胺對金黃色葡萄球菌(包括)、凝固酶陰性葡萄球菌(包括)、腸球菌屬(包括耐萬古的菌株)、肺炎鏈球菌(包括青霉素耐藥株)在內(nèi)的球菌()療程不宜超過天，超過者發(fā)生周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變及其他不良反應()具有單胺氧化酶抑制劑作用，使用期間應避免食用含有大量酪氨酸的腌()利奈唑胺有引起血壓升高的潛在作用，與羥色胺類藥物(羥色胺再丁螺環(huán)酮)有潛在相互作用，應密切觀察。()可抑制骨髓、視神經(jīng)等，每周進行血小板和全血細胞計數(shù)的檢查，必要時()屬妊娠期用藥類，用藥前應充分權(quán)衡利弊后決定是否用藥。，非復雜性；靜脈注射劑應在靜脈輸注完畢。素對葡萄球菌屬(甲氧西林敏感及耐藥株)、糖肽類中介金葡菌、糞腸球菌(僅、屎腸球菌和鏈球菌屬等菌具高度抗菌活性。對萬菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌對其耐藥。對于擬桿菌屬等厭氧菌有較好適用于歲以上患者由敏感菌所致各類復雜性或嚴重感染的治療。有臨床研究未能證實其在糖尿病足感染和醫(yī)院獲得性或呼吸機相關(guān)性肺炎的有效性，故()使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應停藥。()在牙齒發(fā)育階段，替加環(huán)素的使用可能導致永久性牙齒變色。()靜脈滴注：首劑，維持，每次約靜