醫(yī)學(xué)精品課件：03-齲 病

齲病

Caries前言齲病是口腔科最常見的疾病之一。今天我們從齲病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則和預(yù)防等方面對齲病做系統(tǒng)的講授。齲病的概念齲?。╠entalcaries）是在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病。牙體硬組織的病理改變涉及牙釉質(zhì)（enamel）、牙本質(zhì)（dentin）和牙骨質(zhì)(cementum）,基本變化是無機物脫礦(decalcification)和有機物分解。其特征是牙體硬組織在色、形、質(zhì)各方面均發(fā)生變化。齲病的流行病學(xué)口腔疾病的患病率在人體各器官疾病中居首位。其中齲病、牙周病和錯合畸形是最常見的口腔疾病。我國齲病的患病率高達38%。WHO已經(jīng)將齲病列為心血管病和癌癥之后的第三大非傳染性重點防治疾病。

齲病的病因20世紀(jì)60年代初Keyes提出“三聯(lián)因素論”，即齲病是由細(xì)菌（bacteria）飲食（diet）和宿主(host)三種因素共同作用造成的，只有在三種因素并存的前提下齲病才有可能發(fā)生。70年代，Newbrum又提出“四聯(lián)因素論”，認(rèn)為時間因素應(yīng)考慮在內(nèi)，即齲病的發(fā)生，要求有敏感的宿主、口腔致病菌群、適宜的底物，及足夠的時間。齲病的病因--（一）致齲菌

口腔內(nèi)的致齲菌以牙菌斑（plaque）的形式存在。牙菌斑是一種稠密、不定形、非鈣化的細(xì)菌團塊。在牙菌斑內(nèi)細(xì)菌按一定的層次分布，并進行生長、發(fā)育、代謝。齲病的病因--（一）致齲菌菌斑形成：獲得性膜形成：牙面徹底清潔后幾分鐘，有唾液糖蛋白選擇性吸附于牙釉質(zhì)羥基磷灰石的鈣鍵上，稱為獲得性膜。（1~15微米）細(xì)菌附著：一旦獲得性膜形成，幾分鐘內(nèi)唾液中的細(xì)菌附著上去，細(xì)菌代謝產(chǎn)生的菌斑基質(zhì)，又進一步促進細(xì)菌定居及其他細(xì)菌的粘附。菌斑成熟：菌斑逐漸增厚和成熟有利于細(xì)菌獲得營養(yǎng)及創(chuàng)造相對缺氧環(huán)境，并擴大了細(xì)菌定居面積。齲病的病因--（一）致齲菌牙菌斑特殊的結(jié)構(gòu)可以對抗口腔內(nèi)唾液的緩沖作用，使細(xì)菌分解糖產(chǎn)生的酸在局部積聚，導(dǎo)致牙齒脫礦。齲病的病因--（一）致齲菌

細(xì)菌的致齲作用主要取決于其產(chǎn)酸性和耐酸性。產(chǎn)酸性強可以積聚足夠濃度的酸，使局部的pH值下降到5.5（臨界pH）以下，牙齒開始脫礦；耐酸性使得致齲菌在較低的pH值（pH4.3)環(huán)境下仍能夠存活，繼續(xù)產(chǎn)酸。齲病的病因--（一）致齲菌目前公認(rèn)的致齲菌主要有三種：變形鏈球菌（Streptococcusmutans）乳酸桿菌（Lactobacillus）放線菌屬（Actinomyces）齲病的病因--（一）致齲菌變形鏈球菌（Streptococcusmutans）是G+兼性厭氧菌。*其分泌的葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶能將蔗糖轉(zhuǎn)化成細(xì)胞外多糖，如葡聚糖。葡聚糖誘發(fā)變形鏈球菌的特異凝聚反應(yīng),使變形鏈球菌粘附于牙齒表面。另外葡聚糖與沉淀的唾液糖蛋白一起構(gòu)成菌斑基質(zhì).齲病的病因--（一）致齲菌變形鏈球菌（Streptococcusmutans）是G+兼性厭氧菌。*具有較強的產(chǎn)酸性和耐酸性，能合成一定量的細(xì)胞內(nèi)多糖,儲存于細(xì)胞內(nèi)，作為能量來源，被認(rèn)為是齲病開始發(fā)生的重要致病菌。齲病的病因--（一）致齲菌乳酸桿菌（Lactobacillus）對牙面的親和力較弱，被認(rèn)為與齲病的進展密切相關(guān)。齲病的病因--（一）致齲菌放線菌屬（Actinomyces）在牙根面齲中檢出率較高，因此被認(rèn)為與老年人的牙根面齲密切相關(guān)。齲病的病因--（二）飲食1致齲食品精細(xì)的碳水化合物（如糕點、餅干、糖果），易于粘附在牙齒上，導(dǎo)致齲齒發(fā)生，被稱為致齲食品。齲病的病因--（二）飲食2抑齲食品粗制的或纖維性食物（如蔬菜、肉類、水果）因為在咀嚼過程中增加了摩擦，對牙面有一定的清潔作用，因此有抗齲作用，被稱為抑齲食品。齲病的病因--（二）飲食各種糖類的致齲能力由強到弱的順序是蔗糖、葡萄糖、麥芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇。蔗糖的致齲性最強，是因為它很容易被細(xì)菌利用合成細(xì)胞外多糖。木糖醇的致齲性最弱，甚至根本不能被細(xì)菌利用，可以被用做甜味劑或糖代用品。齲病的病因--（三）

宿主

齲病在人群中存在易感性，即有些人好發(fā)齲齒，有些人不好發(fā)齲齒。宿主對齲病的敏感性涉及多方面因素。

齲病的病因--（三）

宿主1牙齒的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和排列與齲齒發(fā)病有關(guān)牙齒的窩溝（fissure）、點隙(pit)、鄰面（proximalsurface）、牙頸部（cervicalregion）容易存留食物，是齲齒的易感部位。（susceptiblesite）。牙齒結(jié)構(gòu)上的缺陷，如發(fā)育不良（hypoplasia）或鈣化不良（hypocalcification），會使牙齒的抗齲能力下降。牙齒排列擁擠、重疊的部位不易清潔，也好發(fā)齲齒。

齲病的病因--（三）

宿主2唾液的流速、流量、成分與齲齒發(fā)病有關(guān)唾液可以起到?jīng)_刷作用，唾液中的緩沖對（如碳酸鹽、磷酸鹽）可以中和酸的作用，唾液中的溶菌酶、SIgA可以抑菌，防齲。臨床上口干綜合征（舍格倫綜合征Sj?gren’ssyndromSS）或頜面部接受過放療（radiationtherapy）的病人，由于涎腺（salivarygland）分泌功能大大降低，唾液稀少，則出現(xiàn)全口多數(shù)牙齒的齲壞，我們叫做猖獗齲（rampantcaries）.齲病的病因--（四）時間

齲齒的發(fā)生、發(fā)展都需要一個相當(dāng)緩慢的過程，需要一定時間，如果能從時間上對齲齒發(fā)病的各個階段進行干預(yù)，就能收到良好的預(yù)防和治療效果。

齲病的臨床表現(xiàn)

齲病的發(fā)生和進展有一定的規(guī)律。存在好發(fā)牙位、好發(fā)牙面。我們在臨床上要重點檢查這些部位。齲病的臨床表現(xiàn)--1好發(fā)牙位恒牙列（permanentdentition）下頜第一磨牙（mandibularfirstmolar）下頜第二磨牙（mandibularsecondmolar）上頜第一磨牙（maxillaryfirstmolar）上頜第二磨牙（maxillarysencondmolar）前磨牙（premolar）第三磨牙（thirdmolar）上頜前牙（maxillaryanteriorteeth）下頜前牙（mandibularanteriorteeth）

齲病的臨床表現(xiàn)--1好發(fā)牙位乳牙列（deciduousdentition）下頜第二乳磨牙（deciduousmandibularsecondmolar）上頜第二乳磨牙（deciduousmaxillarysecondmolar）第一乳磨牙（deciduousfirstmolar）乳上頜前牙（deciduousmaxillaryanteriorteeth）乳下頜前牙（deciduousmandibularanteriorteeth）

齲病的臨床表現(xiàn)--2好發(fā)牙面合面（occlusalsurface）鄰面（proximalsurface）唇頰面（labialandbuccalsurface）齲病的臨床表現(xiàn)--3臨床特點

齲病發(fā)生時，牙齒的色、形、質(zhì)均發(fā)生變化。顏色的變化：初呈白堊色，既而由于色素沉著，呈現(xiàn)黃褐色或黑褐色。質(zhì)地的變化：表現(xiàn)為牙體硬組織變軟，探針可以插入。外形的變化：牙體硬組織崩潰、缺損，形成齲洞。

齲病的臨床表現(xiàn)–

4齲病的分型按牙體硬組織的破壞程度分為淺齲中齲深齲齲病的臨床表現(xiàn)–

4齲病的分型按齲病的進展速度分為：急性齲acutecaries慢性齲chroniccaries靜止齲arrestedcaries齲病的診斷

好發(fā)牙位和好發(fā)牙面

+牙體硬組織色形質(zhì)的變化

+患牙對酸甜冷熱等刺激的反應(yīng)

+必要時行牙髓活力測及X線片等輔助檢查通過上面幾點，基本可以明確齲齒的診斷。齲病的治療

治療目的與原則：終止病變進程；保護牙髓；恢復(fù)牙齒原有的形態(tài)、功能和鄰接關(guān)系。

齲病的治療治療方法：牙體組織一旦形成實質(zhì)性缺損，就不能自行恢復(fù)其原來的形態(tài)，需要采用修復(fù)性方法治療。最常用的方法是充填術(shù)。齲病的預(yù)防齲病在全球的患病率居高不下。WHO已經(jīng)將齲病的預(yù)防納入工作重點。WHO提出的健康人標(biāo)準(zhǔn)中有一條就是牙齒健康無齲洞。齲病的預(yù)防方法齲病的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果（四聯(lián)因素），所以預(yù)防也應(yīng)從多因素觀點著手

增強牙齒的抗齲能力

消滅局部因素消滅致病菌和控制菌斑限制食糖和采用代用品氟化物防齲窩溝封閉齲病的預(yù)防方法1控制牙菌斑（1）用機械方法去除牙菌斑：如刷牙、使用牙線、咀嚼口香糖（2）用生物學(xué)方法控制牙菌班：如漱口液、酶防齲等齲病的預(yù)防方法2減少糖的攝入：使用糖代用品，如山梨醇、木糖醇（益達口香糖）。糖代用品雖然有甜味，但幾乎不能被細(xì)菌利用、分解產(chǎn)酸，所以不發(fā)生齲齒。齲病的預(yù)防方法3增強牙齒的抗齲能力（1）氟化物防齲（2）窩溝封閉（1）氟化物防齲防齲機制：1氟化物通過抑制獲得性薄膜形成和菌斑生長來抑制細(xì)菌的生長2降低釉質(zhì)羥基磷灰石溶解性3促進釉質(zhì)的再礦化（remineralization）。（1）氟化物防齲

氟化物使用方法：全身應(yīng)用：飲水加氟、食鹽加氟、口服氟片局部應(yīng)用：含氟牙膏、含氟漱口液、牙面涂氟注意：任何氟化物的使用都不能過量攝入，尤其是處于生長發(fā)育期的兒童，否則會造成氟斑牙或氟骨癥。（2）窩溝封閉定義：對好發(fā)齲損的牙齒窩溝點隙，用人工材料將其封閉，以防止細(xì)菌和食物殘渣的進入，達到防齲的目的。原理只是單純從形態(tài)學(xué)對窩溝起封閉作用，防止食物和菌斑堆積，隔絕口腔環(huán)境的致齲因素，預(yù)防窩溝齲的發(fā)生。

（2）窩溝封閉時機乳磨牙:3~4歲第一恒磨牙:6~7歲第二雙尖牙、第二恒磨牙：12~14歲齲病的預(yù)防方法4考慮到齲病發(fā)生的時間因素，在齲病進展的各個時期進行干預(yù)，定期口腔檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療?？偨Y(jié)齲病的概念：齲?。╠entalcaries）是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，