醫(yī)院護(hù)士護(hù)理不良事件的分析與防范培訓(xùn)成品課件兩篇

護(hù)理不良事件的分析與防范主講人：XXX在此輸入您工作的單位名稱護(hù)理不良事件概述123４5你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦不良事件案例分析護(hù)理不良事件原因分析預(yù)防護(hù)理不良事件措施目錄第一部分護(hù)理不良事件概述是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。何謂護(hù)理不良事件？第二部分不良事件案例分析22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。案例介紹:分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。案例介紹:一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。案例介紹:2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。原因分析：護(hù)士簡(jiǎn)化流程案例介紹:2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡.原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)案例介紹:2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。分析原因：(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)案例介紹:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。第三部分護(hù)理不良事件原因分析1234人員因素：

主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。技術(shù)因素：

主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。醫(yī)源性因素：

主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果服務(wù)滯后：不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛查對(duì)制度不嚴(yán)執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格藥品管理混亂未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士消極倦怠心理護(hù)理不良事件原因分析第四部分預(yù)防護(hù)理不良事件措施01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加強(qiáng)各種藥品管理預(yù)防護(hù)理不良事件措施定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)第五部分你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1234當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過(guò)程，找到事件發(fā)生的根本原因。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。通過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。增加病人痛苦，增加病人費(fèi)用，影響醫(yī)院效率，影響醫(yī)院信譽(yù)鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。謝謝您的觀看主講人：XXX在此輸入您工作的單位名稱護(hù)理不良事件與隱患缺陷Badnursingeventsandpotentialdefects匯報(bào)人;XXX匯報(bào)時(shí)間;20XX年X月content1護(hù)理不良事件及安全隱患概述2護(hù)理缺陷及護(hù)理事故3案例分析啟示4護(hù)理不良事件的防范對(duì)策PART01護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)理不良事件及安全隱患概述

概念：

是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒∕墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問(wèn)題、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程問(wèn)題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。護(hù)理不良事件及安全隱患概述輸入標(biāo)題內(nèi)容護(hù)理不良事件是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容，請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容輸入標(biāo)題內(nèi)容輸入標(biāo)題內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容，請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容，請(qǐng)輸入你的內(nèi)容請(qǐng)輸入你的內(nèi)容護(hù)理不良事件及安全隱患概述給藥不足護(hù)士配藥時(shí)粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶?jī)?nèi)剩余藥液浪費(fèi)。輸入標(biāo)題內(nèi)容未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)給藥，未認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用。輸入標(biāo)題內(nèi)容病人漏服藥物，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行藥療制度，發(fā)藥時(shí)間隨意性大。對(duì)新藥的使用方法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等不熟悉，不了解。輸入標(biāo)題內(nèi)容010203護(hù)理不良事件及安全隱患概述2、護(hù)理記錄方面體溫單、體重、血壓缺項(xiàng)、大小便漏寫、出入量漏記、錯(cuò)記、生命體征描繪不齊。醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理不及時(shí)、簽名潦草、隨意簽名。護(hù)理記錄單記錄不及時(shí)，書寫不規(guī)范、涂改、修改過(guò)多，字跡不清楚，病情描述簡(jiǎn)單，不能反映?？铺攸c(diǎn)，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄缺乏連續(xù)性?；颊甙l(fā)熱，沒(méi)有通知醫(yī)師或通知醫(yī)師是否進(jìn)行處理，是否恢復(fù)正常，有因無(wú)果或有果無(wú)因，沒(méi)有體現(xiàn)因需施護(hù)。護(hù)士對(duì)患者的知情告知，沒(méi)有在護(hù)理記錄單中體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)記錄不吻合。護(hù)理不良事件及安全隱患概述隨著新技術(shù)，新項(xiàng)目大量引進(jìn)與開(kāi)發(fā)，護(hù)理工作復(fù)雜程度高，技術(shù)要求高。特新護(hù)士護(hù)理技不熟練，操作欠規(guī)范，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，靜脈穿刺成功率低，在救病人時(shí)，工作忙而無(wú)序，延誤病人治療，對(duì)新設(shè)備不了解、使用不當(dāng)。3、護(hù)士技術(shù)因素病人對(duì)存在的危險(xiǎn)性如跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落的預(yù)防認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士宣教不到位。護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)，工作辛苦，沒(méi)有及時(shí)巡視病房，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，缺乏慎獨(dú)精神。病人外出未做任何記錄，大小便未問(wèn)就隨意記錄，脈搏呼吸測(cè)量時(shí)間不足。4、護(hù)士責(zé)任心護(hù)理不良事件及安全隱患概述護(hù)士對(duì)病人解釋不耐心，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)薄弱，損害病人的自尊，侵犯病人的權(quán)利，如導(dǎo)尿、灌腸，術(shù)前備皮，護(hù)士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時(shí)，注意事項(xiàng)未交待清楚。

5、護(hù)士語(yǔ)言行為6、物品、配備和放置如地面過(guò)滑致跌到，床旁無(wú)護(hù)欄造成墜床，熱水瓶放置不當(dāng)致?tīng)C傷，各種消毒液未及時(shí)更換，消毒濃度不符合要求，病人多時(shí)，感染性病人與非感染性病人同住一室。PART02護(hù)理缺陷及護(hù)理事故護(hù)理缺陷及護(hù)理事故

概念：

是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。

是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故標(biāo)題文字添加護(hù)理差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)與嚴(yán)重差錯(cuò)。標(biāo)題文字添加護(hù)理差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)與嚴(yán)重差錯(cuò)。是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故（1）違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。（3）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無(wú)不良后果。（4）標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。（5）監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm×3cm者。（6）各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。（7）執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，但未影響治療。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故標(biāo)題文字添加違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染。標(biāo)題文字添加交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理，造成不良后果。標(biāo)題文字添加損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本，或遺失檢查標(biāo)本，未按要求留取，未及時(shí)送檢。標(biāo)題文字添加手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。標(biāo)題文字添加發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發(fā)放無(wú)菌已過(guò)期的器械或器械清洗。標(biāo)題文字添加各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確影響診斷治療。護(hù)理缺陷及護(hù)理事故

概念：是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重缺陷。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》護(hù)理事故分為四級(jí)：一級(jí)事故，造成患者死亡、重度殘疾的。二級(jí)事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。三級(jí)事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。四級(jí)事故，造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。PART03案例分析啟示案例分析啟示患者李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予助行器下床行走。術(shù)后第六天查看患肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿疼痛正常嗎？案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關(guān)節(jié)置換為大手術(shù)，患者為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間為3小時(shí)30分鐘，容易出現(xiàn)深靜脈血栓。2、術(shù)后患者恢復(fù)良好，助行器下地行走，術(shù)后出現(xiàn)腫脹屬正常反應(yīng)，容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。3、護(hù)士交接班未進(jìn)行患肢檢查，重點(diǎn)查動(dòng)脈搏動(dòng)，患肢膚溫，膚色，感覺(jué)情況，對(duì)已出現(xiàn)的Homans征陽(yáng)性體征未能提高警惕。4、?？浦R(shí)的缺乏，未能預(yù)見(jiàn)性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對(duì)患者的觀察。1、對(duì)于存在深靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者，缺乏正確評(píng)估，在患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識(shí)和警惕性，同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。2、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時(shí)觀察到病情的變化，落實(shí)三級(jí)查房制度，提高護(hù)士的觀察能力，提高警惕性，對(duì)異常體征應(yīng)詳細(xì)記錄，動(dòng)態(tài)觀察，保證判斷的準(zhǔn)確性。啟示案例分析啟示

7月11日，因加床較多，床位調(diào)整，醫(yī)囑開(kāi)出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)，上午手術(shù)通知單送至手術(shù)室。下午調(diào)整床位。第二日，手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)通知單通知責(zé)任護(hù)士9床手術(shù)，接電話護(hù)士復(fù)述后就執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，這時(shí)正好11:30，責(zé)班輪換吃飯時(shí)間到，接電話的責(zé)任護(hù)士告知前來(lái)接班護(hù)士，9床接手術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)單已填好，術(shù)前針抽好你去打一下，接班者去9床執(zhí)行術(shù)前針后，未再次核對(duì)，手術(shù)室衛(wèi)生員接走。12:00手術(shù)室通知病人接錯(cuò)。是9床還是6床？案例分析啟示分析：為什么會(huì)送錯(cuò)手術(shù)患者呢？1、工作細(xì)節(jié)未做好，患者轉(zhuǎn)床病區(qū)未及時(shí)告知手術(shù)室更改。2、手術(shù)室電話通知時(shí)，違反查對(duì)原則，只用床號(hào)來(lái)核對(duì)