內(nèi)科學(xué)三心內(nèi)膜炎

內(nèi)科學(xué)三心內(nèi)膜炎第1頁/共37頁目的要求掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀、體征及并發(fā)癥掌握感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷，治療原則及方法了解感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病原理與病理了解人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)第2頁/共37頁概述

為心內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位第3頁/共37頁概述

根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎第4頁/共37頁概述急性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀明顯；病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；感染遷移多見；主要為金黃色葡萄球菌。亞急性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀輕；病程數(shù)周至數(shù)月；感染遷移少見；以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。第5頁/共37頁自體瓣膜性心內(nèi)膜炎第6頁/共37頁病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性者草綠色鏈球菌最常見第7頁/共37頁發(fā)病機(jī)制亞急性血流動(dòng)力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細(xì)菌感染無菌性贅生物

第8頁/共37頁發(fā)病機(jī)制急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累第9頁/共37頁病理贅生物形成導(dǎo)致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂栓塞遷徙性病灶免疫系統(tǒng)激活

第10頁/共37頁急性感染性心內(nèi)膜炎

病理第11頁/共37頁大小不等,單個(gè)或多個(gè),息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質(zhì)脆,易脫落由血栓,細(xì)菌菌落,炎細(xì)胞,少量壞死組織構(gòu)成,瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織贅生物特點(diǎn)

病理第12頁/共37頁二尖瓣亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理第13頁/共37頁全身感染表現(xiàn)心臟癥狀栓塞及血管病變表現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)第14頁/共37頁臨床表現(xiàn)發(fā)熱約80%左右病例有不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則乏力、納差、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、進(jìn)行性貧血肝、脾腫大，質(zhì)軟并有輕度壓痛非發(fā)紺型杵狀指趾第15頁/共37頁臨床表現(xiàn)

心臟雜音雜音易變是特征性表現(xiàn)心力衰竭導(dǎo)致患者死亡的重要原因心律失常多為室性期前收縮其次為房顫第16頁/共37頁臨床表現(xiàn)臟器栓塞贅生物脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞皮膚黏膜小血管病變①瘀點(diǎn)②Osler結(jié)節(jié)呈紅色或紫紅色結(jié)節(jié)，略高于皮膚，有明顯壓痛③Janeway損害出現(xiàn)在手掌或足底的無痛性小出血點(diǎn)或紅斑損害④Roth斑眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)⑤指甲下線形出血第17頁/共37頁指甲下出血臨床表現(xiàn)第18頁/共37頁并發(fā)癥心臟細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟第19頁/共37頁并發(fā)癥心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎第20頁/共37頁并發(fā)癥

細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性患者遷移性膿腫多見于急性患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎第21頁/共37頁并發(fā)癥腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見第22頁/共37頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

常規(guī)及血清學(xué)檢查血尿常規(guī)異常ESR和CRP升高RF陽性血清免疫復(fù)合物陽性第23頁/共37頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

血培養(yǎng)

診斷本病最重要方法每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本用過抗生素者，停藥2～7天后采血無需在體溫升高時(shí)采血每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周第24頁/共37頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬第25頁/共37頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

心電圖

偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第26頁/共37頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

超聲心動(dòng)圖

能發(fā)現(xiàn)瓣膜上贅生物，檢出率約為50%，確診感染性心內(nèi)膜炎有極大幫助第27頁/共37頁

TEE二尖瓣后葉贅生物實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

第28頁/共37頁IE診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)(+)兩次IE證據(jù)贅生物(超聲心動(dòng)圖)

新的瓣膜關(guān)閉不全第29頁/共37頁IE診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：

1.易患因素：基礎(chǔ)心臟病等

2.發(fā)熱：體溫>38度

3.血管征象

4.免疫反應(yīng)

5.病原學(xué)證據(jù)(血培養(yǎng)+，但未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn))

第30頁/共37頁IE診斷及鑒別診斷2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)第31頁/共37頁下列情況高度疑診IE：器質(zhì)性心臟病患者或心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱1周以上心臟雜音變化，尤其是短期內(nèi)出現(xiàn)雜音變化及出現(xiàn)新的雜音不明原因的栓塞不明原因的頑固性心力衰竭不明原因的腎功能損害IE診斷及鑒別診斷第32頁/共37頁治療

抗微生物藥物治療最重要用藥原則：⑴選用殺菌抗微生物制劑⑵早期應(yīng)用，連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后即開始治療⑶劑量要足，療程要長，需4～6周⑷靜脈給藥⑸聯(lián)合用藥⑹病原微生物不明時(shí)，可經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性用藥第33頁/共37頁治療

經(jīng)驗(yàn)治療已知致病微生物的治療第34頁/共37頁治療

病情穩(wěn)定或治愈半年后，據(jù)情況酌情予以手術(shù)治療，主要的手術(shù)方法是人工瓣膜置換術(shù)主要指征充血性心衰(NYHAIIIIV)持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞次要指征心內(nèi)膿腫竇瘤破裂抗生素?zé)o效霉菌性左側(cè)急性金黃色葡萄球