化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎第1頁/共85頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細菌的感染性疾病。簡稱“化腦”(PurulentMeningitis)

屬內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病

定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主。

定性：細菌性、感染性疾病。

概述

**第2頁/共85頁發(fā)生率：嬰幼兒居多

５歲內(nèi)占90%以上預(yù)后：死亡率高(5～15%)

后遺癥多(幸存者1/3)

概述尤1歲左右50%~95%第3頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第4頁/共85頁病因、病機

客觀條件基本病因致病菌

入侵途徑化腦第5頁/共85頁一、基本病因：致病菌

腦膜炎雙球菌*流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌

(*屬流腦)

其它：腸道 Gˉ桿菌(大腸桿菌┉)

金黃色葡萄球菌

B組－β溶血性鏈球菌

病因病基占化腦2/3第6頁/共85頁社會菌群、人群免疫狀態(tài)、檢驗

方法……差異所致我國歐美肺炎鏈球菌第一位第二位流感嗜血桿菌第二位第一位第7頁/共85頁*年齡特點

Gˉ桿菌，金葡菌，βˉ溶血性鏈球菌多見.

新生兒期尤其以大腸桿菌第一位。

流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，3歲后金葡菌有增多

腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主

＜2月2月－兒童期＞12歲病因病基第8頁/共85頁*季節(jié)因素：

肺炎鏈球菌冬春為多

流感嗜血桿菌

腦膜炎雙球菌病因病基一年四季均有春秋多見第9頁/共85頁（一)機體免疫：

小兒免疫水平低下（二)

皮膚解剖異常

皮膚竇道腦脊膜膨出

二、客觀條件：病因病基機體防御能力低下年齡越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫記憶反應(yīng).2:免疫器官3:免疫細胞4:免疫分子完善程度第10頁/共85頁皮膚解剖異常第11頁/共85頁三：CNS感染途血行感染鄰近病灶直接感染通過外傷致血-腦脊液屏障損傷部位侵入醫(yī)源性經(jīng)先天畸形部位直接感染腦膜顱內(nèi)感染灶破裂或蔓延主要中耳炎.乳竇炎等擴撒波及與顱腦有直接通道腦膿腫等病因病基第12頁/共85頁體內(nèi)感染灶入侵門戶：多數(shù)呼吸道新生兒皮膚粘膜、胃腸道粘膜血液菌血癥

腦膜室脈叢腦膜腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔血行感染三：CNS感染途第13頁/共85頁腦屏障控制進入神經(jīng)組織的物質(zhì),保證中樞神經(jīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,是一個調(diào)節(jié)平面.

血-腦屏障血-腦脊液屏障腦-腦脊液屏障第14頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第15頁/共85頁病理變化

基本病理變化細菌感染腦組織表面為主，不同程度炎癥反應(yīng)腦膜：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液:表層腦組織多種炎癥相關(guān)細胞因子細菌毒素第16頁/共85頁1、普遍的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、及表層腦組織為主：

（1）大量中性粒細粒浸潤。（2）腦膜血管廣泛充血血管炎血栓形成血管壁壞死，破裂出血。（3）纖維蛋白滲出。（4）彌浸牲血管源性、細胞毒性腦水腫。2、腦脊液：炎性，混濁、甚至膿塊

*充滿于蛛網(wǎng)膜下腔，腦橋前面、第四腦室底、橋腦與小腦間尤甚。病理變化

基本病理變化第17頁/共85頁炎性滲出物

早期：大腦頂部病理變化

腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌位置頂、枕葉、小腦局限于大腦表面，尤其是額葉性質(zhì)纖維蛋白高、稠厚纖維蛋白低、稀薄逐漸蔓延至基底部及脊髓表面第18頁/共85頁第19頁/共85頁第20頁/共85頁第21頁/共85頁(病理變化)

硬腦膜下積液

腦室膜炎

腦積水

腦性低鈉血癥在基本病理變化基礎(chǔ)上較常見到除上述外，還可見到；中毒性腦病顱內(nèi)高壓中毒性腦病腦膜腦炎各種神經(jīng)功能障礙**病理變化

第22頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第23頁/共85頁

臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點

基本表現(xiàn),確診意義重大對化腦的評估,診斷的完善,治療的指導(dǎo)特征性第24頁/共85頁1感染中毒及急性腦功能障礙癥狀

2顱內(nèi)壓增高

3腦膜刺激征

全身表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第25頁/共85頁基本臨床表現(xiàn)一、感染表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感染中毒、急性腦功能障礙(二)、急性腦功能障礙(非特異性癥狀)(一)、感染中毒細菌感染：前驅(qū)期(上呼吸道感染┅┅)、菌血癥、敗血癥、

感染性體克、DIC。多呈：亞急性起病部份：可驟發(fā)起病(流腦，前驅(qū)期未進行抗炎治療的化腦)意識水平的改變；煩躁不安、進行性加重

的意識障礙

驚厥發(fā)作，20→30%發(fā)生第26頁/共85頁頸強直，Kerning征Brudzinski征。頸強直：陽性率高。嬰幼兒胎內(nèi)屈肌占優(yōu)勢、頭幾個月克氏征假陽性?；九R床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腦膜刺激癥頭痛嘔吐眼底改變(視神經(jīng)乳頭水腫……）一、感染表現(xiàn)二：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第27頁/共85頁三大特征：

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

復(fù)視、意識障礙、四肢肌張力增高、驚厥、生命征改變、腦干功能障礙，腦疝形成嬰幼兒：缺乏主訴、骨縫、囟門等因素使臨床表現(xiàn)出現(xiàn)差異。

基本臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)顱內(nèi)壓高第28頁/共85頁虞佩蘭標準

主要指標：1、呼吸不規(guī)則2、瞳孔不等大3、視乳頭水腫4、前囟隆起、緊張5、無其它原因高血壓

次要指標：1、昏睡、昏迷2、驚厥或/和四肢肌張力明顯增高3、嘔吐4、頭痛5、靜脈給甘露醇（1g/kg）四小時后血壓明顯下降，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。

一主項加兩次項確診第29頁/共85頁一:硬膜下積液

80%的發(fā)病率，30－60%有癥狀?；X的任何階段均可發(fā)生，多見于起病后7－10天。

小于1歲多見，超過18個月少見。前囟未閉，在該壓力緩沖處多見。以肺炎鏈球菌、流感桿菌性化腦多見。

基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第30頁/共85頁

腦血管壁通透性

橋靜脈等炎性栓塞

硬膜下腔滲入潛在的積液積膿嬰幼兒多見,于壓力緩沖處,前囟門附近炎癥反應(yīng)硬腦膜下積液局部感染血漿成分周圍水分是腦(膜)表層小靜脈,尤其是穿過硬腦膜下腔的橋靜脈第31頁/共85頁臨床；化腦病人：1、有效抗生素2–3天，體溫不退，出現(xiàn)嘔吐驚厥。

2、進行性前囟飽滿，頭圍增大。

3、治療7一8天臨床和CSF好轉(zhuǎn),體溫退而復(fù)升，臨床反復(fù)

4、有局灶性定位體征硬膜下穿刺放出液：量：>2ml蛋白：>0.4g/l硬腦膜下積液懷疑應(yīng)進行：顱骨透光檢查CT或B超確診第32頁/共85頁

正常透照硬膜下積液透照第33頁/共85頁二、腦室管膜炎

*Gˉ桿菌多見。*年齡越小，誤診時間越長，治療

不當，發(fā)生率越高。*多見于治療延誤的小嬰兒?；九R床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點細菌血行播散；脈絡(luò)膜裂隙直接漫延；腦脊液逆行擴散；

炎癥反應(yīng)腦室膜,脈絡(luò)叢第34頁/共85頁化腦病人

(1)病情危重、驚厥頻繁、呼吸衰竭

(2)常規(guī)治療無效。

(3)CNS先天畸形或化腦復(fù)發(fā)者。

(4)CSF：正常培養(yǎng)出少見細菌(Gˉ桿菌)。

懷疑：應(yīng)進行B超、CT→

提示

1、培養(yǎng)、涂片(+)，且多與CSF一致

2、WBC：＞50×106/L以多核為主

3、GS：＜30mg/dl,蛋白：＞0.4/L

4、有炎性改變，較CSF改變更明顯

確診

(具備，1，確診

2+3或4確診)腦室穿刺穿刺液腦室擴大膜炎腦室管第35頁/共85頁三：腦積水CSF代謝CSF產(chǎn)生：腦室脈絡(luò)叢CSF循環(huán)：兩側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→中間孔、

(兩)側(cè)孔→腦延髓池→蛛網(wǎng)膜下腔。

CSF吸入：蛛網(wǎng)膜粒絨毛 入上矢狀竇,

少部份神經(jīng)周圍問隙吸收?；九R床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第36頁/共85頁第37頁/共85頁梗阻性腦積水：稠厚的膿塊或粘連、閉塞

中間孔、(兩)側(cè)孔。交通性腦積水：大腦表面蛛網(wǎng)膜炎癥絨毛

炎癥→粘連萎縮影響CSF吸入。腦積水（循環(huán)受阻）（吸收障礙）第38頁/共85頁表現(xiàn)

嬰兒多見，治療不當，晚期癥例。

早期：代償反應(yīng)：前囟，骨縫改變

發(fā)展：失代償：頭圍增大，顱壓升高，腦積水征

(頭顱破罐音，頭皮靜脈擴張，太陽落山癥)。

晚期:(皮層萎縮)，進行性智力低下，其它神經(jīng)功能倒退。腦積水3~4月骨縫閉合,頂顳縫的裂開意義大,冠狀縫正?？蛇_到~5mm,故意義不大.第39頁/共85頁四：腦性低鈉血癥炎癥累及下丘腦垂體后葉（30%）

抗利尿激素（SIADH）不適當分泌

低鈉血癥、血漿滲透壓下降

加重腦水腫(過量)基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第40頁/共85頁一般(<120meq/L):食欲缺乏、嘔吐、尿

少、浮腫、無力嚴重(<110meq/L):驚厥，意識障礙。低鈉血癥

低鈉性驚厥 血漿低滲透壓加重腦水腫加重意識障礙腦性低鈉血癥第41頁/共85頁1:硬腦膜下積液2:腦室管膜炎3:腦積水4:腦性低鈉血癥

……

發(fā)生率高,80%的發(fā)病率，30－60%有癥狀。第42頁/共85頁基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點機體反應(yīng)性頭顱：囟門、骨縫因素NS發(fā)育程度:影響：全身表現(xiàn)NS表現(xiàn)年齡越小，癥狀越不典型

體溫：可高可低可不升，顱內(nèi)壓增高：不明顯頭痛不會表達→尖叫、嘔吐、拍頭、顱縫裂開，驚厥；可不典型，腦膜刺激癥：不明顯（肌肉不發(fā)達，肌力弱，反應(yīng)低下），假陽性。神經(jīng)髓鞘的形成發(fā)育在4歲左右完成,嬰幼兒其神經(jīng)沖動易泛化,不易形成興奮灶,易疲勞,進入睡眠狀態(tài).第43頁/共85頁

1、新生、早產(chǎn)兒：最隱匿(非特異性癥狀)

a、體溫有發(fā)熱或無、或不升

b、顱內(nèi)高壓征不明顯.可表現(xiàn)為肌張力低下、少動、哭聲微弱、吸吮力差、拒食、嘔吐。唯一客觀體征

前囟張力增高、緊張，顱縫裂開。

c、腦膜刺激征不明顯、呼吸。

d、黃疸、發(fā)紺不規(guī)則……不同年齡特點第44頁/共85頁

2嬰幼兒：全身表現(xiàn)明顯，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)欠典型a、嗜睡，煩躁，易激惹，感覺過敏，哭聲尖銳，眼呆，凝視，雙手拍打頭部……不典型，往往驚厥才引起家人注意來診。前囟飽滿，腦膜刺激征陽性——重要體征b、明顯發(fā)熱，呼吸道、消化道等癥狀。不同年齡特點第45頁/共85頁3、兒童：

典型不同年齡特點第46頁/共85頁一、肺炎鏈球菌性化腦

(1)、發(fā)病率：高（僅次于流腦）。

(2)、嬰幼兒期：最多。

(3)、肺炎流行季節(jié)（冬春季與呼吸道疾病流行有密切關(guān)系）出現(xiàn)

CNS癥狀者要注意化腦

(4)、病程重且因分泌物稠厚(藥物浸透性差)，纖維

膿性膜，粘連，易發(fā)生硬膜下積液，腦室擴大腦積水等并發(fā)癥。*分泌物位置從大腦頂部開始，早期腦膜，刺激征可不明顯。*腰穿CSF不易流出

(5)、易多次復(fù)發(fā)、再發(fā)?；九R床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第47頁/共85頁二、流感桿菌性化腦(1)發(fā)病率：僅次干肺炎鏈球菌(2)3月至3歲多見(與免役水平─IgG低下關(guān))

流行性不強，但有一定的傳染性。(3)起病較緩慢，明顯的前驅(qū)癥狀(4)并發(fā)癥：硬膜下積液多見易并輕度(正細胞性)貧血(5)涂片：極短小的G桿菌基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第48頁/共85頁三、金葡菌性化腦

新生兒年長兒相對多見前驅(qū)：膿性疾病臨床：膿毒敗血癥，皮疹（瘀點、瘀斑蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、）

腦脊液呈膿性基本臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第49頁/共85頁四、大腸桿菌性化腦

早產(chǎn)兒新生兒：70%為該類（IgM水平低下，屏障作用差。）

臨床特征性最差#年長兒多因：孔竇畸形、顱腦外傷、眼眶骨髓炎……發(fā)病?；九R床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)不同年齡特點不同菌種特點第50頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第51頁/共85頁實驗室檢查

外周血：血常規(guī)、血培養(yǎng)

咽試子：細菌培養(yǎng)、皮膚瘀斑涂片

CSF：

影像學(xué)檢查：CT、MR、B超、X光

*輔助檢查第52頁/共85頁

以CSF檢查對化腦診斷最具價值

(有發(fā)熱、并併有一些神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)者宜早行CSF檢查，且必要時及時復(fù)查。)顱內(nèi)壓增高時,腰穿謹慎.*腦脊液實驗室檢查

第53頁/共85頁1、常規(guī)：

壓力：升高外觀：混濁細胞：數(shù)百以上，以中性為主2、生化：

葡萄糖：明顯降低蛋白：明顯升高氯化物：改變不明顯，可略低3、細菌學(xué)：涂片：簡單、快、陽性率高培養(yǎng)：指導(dǎo)治療傳統(tǒng)檢查實驗室檢查

腦脊液第54頁/共85頁4、免疫學(xué)分子生物學(xué)檢查：

(乳膠顆粒凝集法、對免疫電泳法、免疫熒光試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、鱟蛛溶解物試驗、探針雜交技術(shù)……)隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展,化腦診斷已不局限于傳統(tǒng)的檢驗方法,在敏感性、特異性上有了明顯的提高.5、其它(1)免疫球蛋白測定(2)LDH及其同功酶測定(3)乳酸測定腦脊液實驗室檢查

第55頁/共85頁1、外周血常規(guī)、細菌培養(yǎng)2、咽試子培養(yǎng)，皮膚瘀斑涂片（50%陽性率）3、影像學(xué)：CT、MR、B超、X光

–般急性期不需，疑有并發(fā)癥時，應(yīng)用。其它實驗室檢查

第56頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第57頁/共85頁

診斷臨床表現(xiàn)CSF典型改變其他輔助檢查化膿的診斷細菌種類的明確并發(fā)癥的診斷第58頁/共85頁

診斷化腦的診斷細菌種類的確定并發(fā)癥的確定#強調(diào)早期診斷（一）遇以下情況，臨床表現(xiàn)不典型，宜早期CSF檢查，以助早診

1、有呼吸道或其它感染，同時伴有一定的非特異性NS癥狀.

2、不明原因持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效.

3、（嬰幼兒臨床表現(xiàn)欠典型，其化腦可以抽搐為首發(fā)癥狀）初次發(fā)熱抽搐，而不能用一般高熱抽搐解釋.

4、有頭皮脊背中線的孔、竇畸形、頭顱創(chuàng)傷者同時有NS癥狀者.（二)近年趨勢,不典型化腦日漸增多.

( CSF:常規(guī)、生化正常/或細胞輕度增加，以淋巴為主，但培養(yǎng)陽性)#動態(tài)評估確診后，治療過程中不斷評估：

1、病情進展如何。

2、有否并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)腦脊液檢查第59頁/共85頁

診斷化腦的診斷細菌種類的確定并發(fā)癥的確定腦脊液細菌學(xué)檢查

涂片染色、細菌培養(yǎng)免疫學(xué)、分子生物學(xué)檢查第60頁/共85頁1、硬膜下積液

診斷化腦的診斷細菌種類的確定并發(fā)癥的確定

2、腦室管膜炎3、腦積水4、腦性低鈉血癥

5、顱內(nèi)高壓臨床現(xiàn)象初步檢查確診檢查第61頁/共85頁鑒別診斷

流行性流腦一般菌（化膿菌）化腦細菌非流行性腦膿腫顱內(nèi)特殊菌結(jié)腦感染性病毒病毒腦疾病真菌隱腦立克次體釣端螺旋體腦病其它螺旋體梅毒腦原蟲腦寄生蟲病蠕蟲顱外高熱驚厥、中毒性腦病、（新生兒）破化風(fēng)Mollaret

腦膜腦炎顱內(nèi)(Rcye綜合癥、EP、占位性病變、顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)畸形非感腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，脫髓鞘病染性顱外（代謝性，遣傳性，缺陷，中毒性，腎源性……）第62頁/共85頁結(jié)核腦

腦膜炎

結(jié)核腦（尤其不規(guī)則治療的化腦）

病理上是全身TB的一部分，

除一般化腦的表現(xiàn)外，還有：

（1）形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。（2）分泌物多聚集在基底部

共同點：（1）全身感染（TB中毒性）

（2）CNS：腦膜刺激癥、顱內(nèi)高壓（3）嬰幼兒（尤其3歲內(nèi)）多見

鑒別診斷

病毒性腦膜腦炎第63頁/共85頁

區(qū)別

（1）起病慢（亞急性）嬰幼兒亦可急性起?。?）臨床分三期前驅(qū)期：性格的改變

中期(腦膜炎刺激期):

(突出的：顱內(nèi)高壓一頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征，顱神經(jīng)(面神經(jīng)、動眼神經(jīng))癥狀明顯(滲出物聚集腦底部)

昏迷期

（3）TB接觸史、PPD陽性、肺部等TB灶（4）CSF｛毛玻璃狀，靜置24小時箔膜形成；細胞數(shù)＜500以淋巴細胞為主；糖略低、蛋白增高、氯化物明顯降低(頻吐)。細菌：涂片抗酸染色（+）、培養(yǎng)TB菌（+）

診斷及鑒別診斷：CSF病原學(xué)，臨床.....鑒別診斷鑒別診斷

結(jié)核腦

病毒性腦膜腦炎第64頁/共85頁壓力外觀白細胞數(shù)蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生兒：0.29～0.78嬰兒：0～200.2～0.4嬰兒：3.9～5.0嬰兒：111～122細菌性化腦

米湯樣混濁至膿樣數(shù)百～數(shù)千多核為主涂片G染色和培養(yǎng)可見致病菌結(jié)核性腦膜炎

微渾毛玻璃樣

數(shù)十～數(shù)百淋巴為主薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦膜炎清亮個別微渾正?！珨?shù)百淋巴為主特異性抗體陽性，病毒培養(yǎng)可能陽性隱球菌性腦膜炎微渾毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主涂片墨汁染色和培養(yǎng)可見致病菌第65頁/共85頁1、血行2、經(jīng)顱神經(jīng)（嗅N、三叉N）進入3、經(jīng)周圍神經(jīng)進入#病機鑒別診斷

結(jié)核腦病毒性腦膜腦炎1、病毒直接損害（N細胞）2、宿主免疫反應(yīng)差異（脫髓鞘……）#臨床(病毒性腦膜\腦炎)#病理1、病變：白質(zhì)較灰質(zhì)重。2、大片邊界不清的充血水腫，血管周圍組織、神經(jīng)細胞變性、軟化、壞死，髓鞘崩解。軟化灶形成；3、彌漫性膠質(zhì)細胞增生，假腫瘤樣腫塊。不形成膿腫；4、小血管周圍炎癥細胞（單核、淋巴細胞）呈袖套樣浸潤；內(nèi)皮細胞增生；RBＣ外滲；５、病變范圍多廣泛（因病原體致病性和宿主的反應(yīng)性差異范圍程度臨床有異）。

前驅(qū)期急、短時間影響到ＣＮＳ進行性意識障礙，驚厥發(fā)作頻繁、頑固（難控制）、癱瘓，顱內(nèi)壓增高。腦脊液：常規(guī)呈非化膿性改變（病毒性）其他：血清學(xué)檢查、快速診斷第66頁/共85頁壓力外觀白細胞數(shù)蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生兒：0.29～0.78嬰兒：0～200.2～0.4嬰兒：3.9～5.0嬰兒：111～122細菌性化腦米湯樣混濁至膿樣數(shù)百～數(shù)千多核為主涂片G染色和培養(yǎng)可見致病菌結(jié)核腦膜炎微渾毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦膜炎

清亮個別微渾

正?！珨?shù)百淋巴為主特異性抗體陽性，病毒培養(yǎng)可能陽性隱球菌性腦膜炎微渾毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主涂片墨汁染色和培養(yǎng)可見致病菌第67頁/共85頁病毒性腦膜炎化腦共同點１、全身癥狀２、ＣＮＳ：腦膜刺激怔，嚴重者意識障礙、驚厥區(qū)別１、急。２、病程一般一到兩周，后遺癥少。３、ＣＳＦ。４、病原學(xué)。鑒別診斷（病毒腦）第68頁/共85頁病毒性腦炎

化腦共同點１、全身癥狀２、ＣＮＳ：意識障礙，顱內(nèi)高壓，驚厥區(qū)別（病變部位、范圍、程度臨床不同）

１、急２、意識障礙、顱內(nèi)高壓突出，定位體征陽性，腦膜刺激征可陰性

３、病程２～３周，部分有后遺癥

４、ＣＳＦ，ＥＥＧ：大慢波，影像學(xué)：水腫、軟化灶５、病原學(xué)鑒別診斷（病毒腦）第69頁/共85頁確診臨床＋ＣＳＦ＋病原學(xué)第70頁/共85頁

病因病機

病理改變

臨床表現(xiàn)

實驗室

診斷

治療第71頁/共85頁治療

一、抗生素治療（病因治療）二：并發(fā)癥治療

三：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用四、全身治療第72頁/共85頁治療

一、抗生素治療（病因治療）（一）用藥原則1、及早、足量、療程足2、靜脈用藥3、選擇細菌敏感的抗生素4、選擇易透過血腦屏障的抗生素5、(有主張兩聯(lián)用藥6、參考年齡因素)主張足量、靜脈用藥，直至療程結(jié)束，中途不宜減量或改變用藥途徑根據(jù)藥敏試驗要求CSF中抗生素濃度>抑菌濃度50倍以上第73頁/共85頁選擇易透過血腦屏障的抗生素，利于藥物在CSF中達到殺菌水平分類：1、一般劑量易透過血腦屏障在CSF中達到有效濃度。氯霉素、磺胺、滅滴靈、利福平、……2、較大劑量，特殊情況下可以在CSF中達到

有效濃度。青霉素，二、三代頭孢菌素……3、較大劑量，特殊情況下可以在CSF中達到

一定濃度四環(huán)素、萬古霉素、紅霉素……4、不能透過血腦屏障氨基甙類、兩性霉素、克林霉素、多粘菌素……第74頁/共85頁（二）具體實施1、病原菌未明確時：為初始治療、院外不規(guī)則治療下。選用對常見致病菌均有效的抗生素第三代頭孢菌素2、病原菌明確后：

（根據(jù)原治療效果、藥敏試驗等應(yīng)用）

原治療有效：（三天左右體溫下降、癥狀緩解、CSF細菌陰性、細胞明顯下降、生化好轉(zhuǎn)。）

維持原方案，療程結(jié)束時復(fù)查CSF。原治療無效或欠效：

參考細菌培養(yǎng)、注意排除并發(fā)癥、復(fù)查CSF變化來調(diào)整用藥。治療

一、抗生素治療（病因治療）第75頁/共85頁（1）肺炎鏈球菌：青霉素、第三代頭孢菌素（2）流感嗜血桿菌：第三代頭孢菌素、氨芐青霉素、氯霉素（3）腦膜炎雙球菌：青霉素、第三代頭孢菌素（4）大腸桿菌：第三代頭孢菌素（5）金葡菌：乙氧荼青霉素、萬古霉素、利福平#根據(jù)細菌培養(yǎng)治療

一、抗生素治療（病因治療）第76頁/共85頁#1、關(guān)于療程、停藥指征治療

一、抗生素治療（病因治療）療程？但要嚴格掌握停藥指征。

完成療程時：癥狀消失，熱退一周以上此時CSF正常(細胞數(shù)<30/mm3均單核細胞，蛋白：（－）<60mg%

糖:正常>40mg%

細菌：陰)

一般達此標準，少則8至10天，多則上月，平均2至3周肺炎鏈球菌：10—14天流感嗜血桿菌：10—14天腦膜炎球菌：7天金葡菌>21天

G–桿菌：>21天#2、關(guān)于CSF復(fù)查臨床治療過程順利，僅在接近完成療程時復(fù)查1次，若正常，完成療程即可停藥。臨床反復(fù)、G－桿菌的新生兒化腦，要動態(tài)復(fù)查。#3、關(guān)于鞘內(nèi)注射

原則上不用，以免穿刺造成不良反應(yīng)病人痛.