內(nèi)分泌代謝病知識要點

內(nèi)分泌代謝病知識要點第1頁/共39頁每日一課匯總第2頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第3頁/共39頁垂體危象的分類

高熱型低溫型低血糖型低血壓型水中毒型混合型第4頁/共39頁美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

NOSPECS分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征，無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis＞22mm)4(E)眼外肌受累(Extaocularmuscleinvolvement）5(C)角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）第5頁/共39頁糖尿病足分級分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽糖尿病足的Wagner分級法第6頁/共39頁糖尿病足分級分級分期1潰瘍史A無感染、缺血2表淺潰瘍B感染3深及肌腱C缺血4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級方法第7頁/共39頁高血壓分期

一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，血壓≥140/90mmhg為高血壓高血壓1級：140-159/90-99mmHg高血壓2級：160-179/100-109mmHg高血壓3級：180/110mmHg以上為單純性收縮期高血壓(ISH)：收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg。第8頁/共39頁心衰分期A期：病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險中。這些病人尚無心包、心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征B期：病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征C期：病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀D期：病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休息時有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊治療第9頁/共39頁心功能分級采用美國心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出的一項分級方案I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級心臟病患者體力活動受到輕度限制，一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時無自覺癥狀I(lǐng)II級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀I(lǐng)V級休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重，心臟病患者不能從事任何體力活動第10頁/共39頁肌力的分級5 正常肌力4+ 在強負(fù)荷下力量輕度下降4 能夠?qū)怪械蓉?fù)荷4- 能夠?qū)馆p度負(fù)荷3 肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力2 肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面1 僅有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作0 無任何運動（完全癱瘓，測不到肌肉收縮）第11頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第12頁/共39頁胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式減少血糖波動：可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)該調(diào)整胰島素泵劑量30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時血糖相比改變應(yīng)

<30mg/dl（1.7mmol/L）50原則：每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)

<50mg/dl（2.8mmol/L），三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用第13頁/共39頁胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式

餐前大劑量：可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。①常規(guī)餐前大劑量定義：在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。用途：一般用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。②方波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個餐前大劑量。用途：一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收，如長時間進餐，胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時間來適應(yīng)血糖變化。③雙波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量。用途：當(dāng)攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用該功能。第14頁/共39頁胰島素泵補充大劑量餐前大劑量計算補充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù)碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計算（注：短效胰島素用450，速效胰島素用500）碳水化合物系數(shù)（克/單位胰島素）=（500或450g）/每日胰島素總量注意事項：①此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者②以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提

第15頁/共39頁胰島素泵校正大劑量計算校正大劑量=（實測血糖—目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)可通過1500/1800原則得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）＝(1500或1800)/（每日胰島素總量×18）第16頁/共39頁胰島素泵校正大劑量計算當(dāng)前每日胰島素總量（U）胰島素敏感系數(shù)(mmol/L)302.8402.1501.7601.4應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表第17頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第18頁/共39頁糖皮質(zhì)激素等效換算類別藥物水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.01.01.020.00908～12可的松0.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.84.03.55.006012～36潑尼松龍0.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍0.55.05.04.0018012～36曲安西龍05.05.04.00＞20012～36長效地塞米松020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第19頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。第20頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩激素性青光眼、激素性白內(nèi)障精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作第21頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)庫欣綜合征誘發(fā)或加重感染精神神經(jīng)癥狀誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔骨質(zhì)疏松肌萎縮、傷口愈合及兒童生長發(fā)育遲緩類固醇糖尿病皮膚病變增加心腦血管疾病的風(fēng)險誘發(fā)眼病第22頁/共39頁少見或罕見的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)心絞痛急性胰腺炎類固醇肌病股骨頭缺血性壞死肺動脈栓塞膽道出血腎鈣化和腎結(jié)石糖皮質(zhì)激素可通過胎盤糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)第23頁/共39頁糖皮質(zhì)激素停撤藥引發(fā)的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全反跳現(xiàn)象停用綜合癥第24頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機制、診斷、處理其他內(nèi)容第25頁/共39頁糖尿病發(fā)病的8大機制

B細(xì)胞分泌缺陷外周組織利用葡萄糖降低肝糖產(chǎn)生過多脂毒性α細(xì)胞功能亢進腸道激素分泌異常腎臟葡萄糖吸收異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（神經(jīng)遞質(zhì)異常）第26頁/共39頁糖尿病非酮癥高滲綜合征診斷要點50～70歲老人易發(fā)

2型糖尿病多見口干、多飲、多尿、乏力癥狀突出，脫水表現(xiàn)明顯，無深大呼吸血糖?！?3mmol/L(600mg/d1)

血鈉明顯升高≥155mmol/L

血漿有效滲透壓≥320mOsm/kg.H2O

尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性血清HCO3-≥15mmol/L、動脈血氣pH≥7.30第27頁/共39頁GDM的新診斷標(biāo)準(zhǔn)初次產(chǎn)前檢查時，所有或僅僅高風(fēng)險女性應(yīng)該行FPG，HbA1c或隨機血糖

顯性糖尿?。篎PG≥7.0mmolL，HbA1c≥6.5%或隨機血糖≥11.1mmolL

GDM：FPG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)在24-28周行2小時75g口服糖耐量試驗（OGTT）篩查GDM

顯性糖尿?。嚎崭寡恰?/p>

7.0mmolL

GDM：

FPG≥5.1mmolL(92mgdL)

1h餐后血糖≥

10.0mmolL和或2小時血糖≥

8.5mmolL第28頁/共39頁

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下2條或2條以上可診斷：稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素或者高雄激素表現(xiàn)卵巢多囊表現(xiàn)：兩側(cè)2-9mm卵泡>12個或者單側(cè)卵巢容積>10ml需排除高雄激素表現(xiàn)CAH

產(chǎn)后雄激素腫瘤

Cushing綜合征高泌乳素血癥低促性腺激素第29頁/共39頁DKA的治療原則

大量補液（6000-10000ml）小劑量使用胰島素（5-10u/h）高度重視電解質(zhì)紊亂適當(dāng)補減預(yù)防感染祛除誘因、對癥支持治療第30頁/共39頁甲亢危象的處理

關(guān)注ABC，保證足夠熱量，每日補充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑特殊治療抑制甲狀腺激素合成：首選PTU抑制甲狀腺激素釋放：使用抗甲狀腺藥物1小時后使用碘劑降低外周組織對甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安40-80mgq6h，有心力衰竭者禁用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松50mgq6hivgtt清除血液中過多甲狀腺激素：可選擇血液透析祛除誘因及防治并發(fā)癥第31頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機制、診斷、處理其他內(nèi)容第32頁/共39頁胰島素低血糖試驗原理：

低血糖對下丘腦-垂體是一種非常強的應(yīng)激因素。正常人當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時，即顯著興奮GH、ACTH-皮質(zhì)醇、TSH和兒茶酚胺的分泌。本試驗是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖，以檢測GH的儲備功能，亦同時測定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸的功能。

第33頁/共39頁胰島素低血糖試驗方法：禁食過夜，臥床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH;靜注胰島素0.1單位/公斤體重(垂體性侏儒)，0.3單位/公斤體重（肥胖、肢端肥大癥、庫欣綜合征、糖尿?。?于0，30，60，90分鐘分別采血測定血糖和GH，于低血糖出現(xiàn)時抽血測ACTH。臨床意義：約70%的正常人有反應(yīng)。正常人血清GH升高≥5ug/L，GH峰值＜7.5ug/L，提示GH嚴(yán)重缺乏。

第34頁/共39頁胰島素低血糖試驗

注意事項：1、試驗結(jié)束后，立即飲用20克葡萄糖水，然后進早餐，如病人有垂體功能低下之可能，應(yīng)加服強的松5mg，當(dāng)天每4小時進餐一次。2、冠心病、癲癇未經(jīng)糾正的嚴(yán)重甲減和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖＞8.3mmol/L者不宜作此試驗。3、試驗過程中出現(xiàn)心絞痛、休克或意識喪失者，應(yīng)立即終止試驗，靜注50%葡萄糖60ml（同時另臂抽血查血糖），如病人還不能恢復(fù)，靜注胰升糖素0.5-1mg。4、試驗期間應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏和神志變化。5、低血糖多在注射后15~45分鐘發(fā)生，嚴(yán)重的要提前終止試驗。6、血糖低于40mg/dl或低于基礎(chǔ)值的50%為GH分泌的有效刺激，否則會有假陰性結(jié)果。7、如合并甲狀腺功能減退，要替代治療至功能正常才進行次試驗。第35頁/共39頁2型糖尿病的手術(shù)適應(yīng)癥肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病2、BMI32-34.9kg/m2