冠脈搭橋手術(shù)的麻醉

關(guān)于冠脈搭橋手術(shù)的麻醉第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1一、缺血性心臟病的基本認(rèn)識(shí)缺血性心臟病與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┦峭x詞。流行病學(xué)研究對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析：（1）年齡：冠心病死亡率與年齡增長(zhǎng)成正比；（2）性別：男性多于女性，2.3倍；（3）血清膽固醇濃度與冠心病呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇與冠心病呈負(fù)相關(guān)；（4）高血壓；（5）吸煙：吸煙是急性心肌梗死與冠心病死亡的主要危險(xiǎn)因素；（6）膳食；（7）飲酒。第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2冠心病的病理變化冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔按狹小程度分為四級(jí):管腔縮小25%以內(nèi)為一級(jí),26%-50%為二級(jí),51%-75%為三級(jí),76%-100%為四級(jí).三.四級(jí)狹窄使心肌供血明顯下降.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于任何分支,其中以左前支最為多見.冠狀動(dòng)脈病變以局限性狹窄為多,但也可為彌漫性.慢性梗阻可能在缺血區(qū)周圍形成側(cè)支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔.第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)最常用的方法是在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端用體大隱靜脈“搭橋”,或者用體內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端相吻合,使病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運(yùn).冠狀動(dòng)脈的主要分支包括(1)左前降支及其主要對(duì)角支;(2)回旋支及其主要左室支;(3)右冠狀動(dòng)脈及后降支.第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉冠心病是指左、右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減少，其核心問題是心肌供血不足，主要病變發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜下層，也稱缺血性心臟病。麻醉手術(shù)中許多因素都可破壞心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于一般病人。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5麻醉前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評(píng)估：病史、體檢及輔助檢查1、左室功能不全：左室功能差者手術(shù)死亡率高，一般認(rèn)為，EF<25-30%，LVEDP>2.666-3.333kPa（20-25mmHg）臨床上有充血性心力衰竭的表現(xiàn)者手術(shù)危險(xiǎn)性大。2不穩(wěn)定心絞痛或變異心絞痛:其心絞痛的特點(diǎn)為變化多端,常無明顯誘因地在靜息時(shí)繁發(fā)作,呈現(xiàn)出嚴(yán)重心肌血表現(xiàn).變異性心絞痛表現(xiàn)為劇烈活動(dòng)時(shí)不發(fā)作,而在休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)作,疼痛時(shí)心圖出現(xiàn)S-T抬高,主要是冠狀動(dòng)脈痙攣引起,有以上情況容易發(fā)生圍手術(shù)期急性心肌梗死.第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三63近期心肌梗死:手術(shù)距心肌梗死時(shí)間對(duì)術(shù)后梗死率有決定性影響.據(jù)報(bào)道梗死后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)梗死率為30%,3-6個(gè)月內(nèi)為15%,6個(gè)月以后為4%-5%.一般認(rèn)為擇期手術(shù)應(yīng)在3個(gè)月后甚至6個(gè)月為宜,外科病情不允許者例外.4其他:冠狀動(dòng)脈梗死病變廣泛,遠(yuǎn)端血管細(xì)小或伴有瓣膜病者,手術(shù)危險(xiǎn)性大.第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7（二）手術(shù)前藥物治療：手術(shù)前常需藥物治療以調(diào)整心肌供養(yǎng)與需氧的平衡，改善心臟功能和全身情況。1、硝酸脂類：除能擴(kuò)張外周血管、減輕心臟前、后負(fù)荷外，還可同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧。2、鈣拮抗劑：可緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌供氧外，還能擴(kuò)張外周血管，改善心肌順應(yīng)性，降低心肌需氧量。第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三83、β-受體阻滯劑：減輕心肌收縮力、減漫心率降低耗氧。過去認(rèn)為長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑，可導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重心功能紊亂，因而主張?jiān)?周前停用，近年來認(rèn)識(shí)到突然停用這類藥物，可使原來因用藥而降低了的心肌耗氧量聚增，從而誘發(fā)或加重心絞痛、心律失常的發(fā)作，甚至心肌梗死，故主張繼續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)中對(duì)心率及血壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三94、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACE抑制藥）：能擴(kuò)張外周血管，降低前、后負(fù)荷，是抗高血壓的有效藥物，開搏通常與利尿藥和地高辛聯(lián)合應(yīng)用，以減緩充血性心力衰竭的進(jìn)展，已證明在充血性心力衰竭和高血壓時(shí)用ACE抑制藥是有益的。ACE抑制藥和全身麻醉藥合用后存在的主要問題是低血壓和心動(dòng)過緩，并可延遲至術(shù)后發(fā)生。第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三105、洋地黃類和利尿劑：心力衰竭的病人常用，用洋地黃化的病人，由于該類藥與麻醉藥如琥珀酸膽堿的相互作用和術(shù)中過度通氣等因素，造成的低血鉀，易引發(fā)心律失常等副作用，故主張術(shù)前24-48小時(shí)停用。長(zhǎng)期服用利尿劑，可引起缺鉀或有效血容量不足，要注意補(bǔ)鉀。6、其他：術(shù)前用阿司匹林可降低血小板功能而不減少其數(shù)量，容易增加出血,故應(yīng)在術(shù)前10天停用.第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三11(三)呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前必須戒煙,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,應(yīng)作相應(yīng)的治療,以感染被控制,呼吸功能改善后手術(shù)為宜.(四)麻醉前用藥冠心病人術(shù)前容易精神緊張,情緒激動(dòng)使心率,血壓升高.增加心肌耗氧.因此,術(shù)前除做好解釋工作外,麻醉前用藥宜偏重,消除其對(duì)手術(shù)的顧慮.顛茄類藥一般以東莨菪堿為宜,既不增加心率,也有鎮(zhèn)靜作用.伴有心絞痛發(fā)作頻繁者,可使用硝酸甘油軟膏貼片于心前,有助于防止誘導(dǎo)前心絞痛及心肌缺血.第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三12二.麻醉管理(一)麻醉原則冠心病病人麻醉的關(guān)鍵是維持心肌氧供需平衡,實(shí)際是保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定.正常心臟從冠狀動(dòng)脈已幾乎最大限度地?cái)z取氧量,所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脈血流,才能從動(dòng)脈血中攝取額外的氧量,以求得供氧和需氧的平衡.影響心肌氧供需平衡的因素如表第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三13心肌氧供/氧需平衡的因素

供氧降低需氧增加1降低冠狀血流1心動(dòng)過速(1)心動(dòng)過速2增加室壁張力(2)低舒張壓 (1)增加前負(fù)荷(3)前負(fù)荷增加 (2)增加后負(fù)荷(4)低CO2血癥 3增加心肌收縮力 (5)冠狀動(dòng)脈痙攣2降低氧的釋放貧血第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三14.心肌供血減少或需氧增加均易導(dǎo)致心肌缺血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后者更為重要.其中心動(dòng)過速及左心前負(fù)荷增加是破壞心肌氧供/氧需平衡的最危險(xiǎn)因素.因?yàn)樾膭?dòng)過速不但因舒張期縮短而降低冠脈流量,同時(shí)心肌需氧量與心率也成正相關(guān),所以心動(dòng)過速,既使心肌供氧少,又增加心肌需氧量,故應(yīng)竭力防止.第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三15同樣前負(fù)荷增加如LVEDP升高,使冠狀動(dòng)脈灌注壓減少,心內(nèi)膜下冠狀小血管受壓,容易產(chǎn)生心肌缺血,同時(shí)又可增加室壁張力,導(dǎo)致需氧量增加,破壞心肌氧供/氧需平衡,因此麻醉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)盡量維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓,避免低血壓和高血壓;(2)控制心率,防止心動(dòng)過速;(3)維持合適的前負(fù)荷.第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三16(二)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)麻醉中為獲得合適的氧供/氧需平衡,就需有客觀指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測(cè).常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:1心電圖:連續(xù)觀察心率和心律以及心肌缺血的變化.導(dǎo)聯(lián)選用Ⅱ及Ⅴ或CB5.2有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè):可了解術(shù)中瞬間血壓的變化,有利于保證心肌供氧及需氧的平衡.食管心電圖更為合適,既可避免手術(shù)干擾,又能重點(diǎn)觀心肌后壁缺血變化.第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三173中心靜脈壓:主要反映右心充盈壓及腦靜脈.在左心功能良好者右心充盈壓與左心充盈壓可有其相關(guān)性.但對(duì)左心功能不全者,最好采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和心臟指數(shù)(CI)等,以便準(zhǔn)確判定心功能的變化第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三184二維食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和脈沖多普勒:是一種新型的術(shù)中心室功能監(jiān)測(cè)工具,冠心病病人在發(fā)現(xiàn)心肌缺血方面比心電圖更敏感,能較早地發(fā)現(xiàn)術(shù)中心肌缺血,可持續(xù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷(左室終末舒張面積EDA)心肌縮力(射血分?jǐn)?shù)EF或短軸縮短分?jǐn)?shù)FS等)和心排量.有研究表明,TEE對(duì)急性心肌缺血引起的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,或收縮期室壁增厚的發(fā)現(xiàn),都早于心電圖缺血的改變,對(duì)前負(fù)荷的測(cè)定也比PCWP更好.第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三195使用間接指標(biāo)粗略估價(jià):心率收縮壓乘積(RPP)正常不超過境12000.三聯(lián)指數(shù)(TI):RPP乘以PCWP,TI應(yīng)維持在150000以下.另外還可監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓與心率的比值,PRR<1表示有心肌缺血.第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三20(三)麻醉藥物和方法的選擇冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉,最常用的藥物是阿片類和揮發(fā)性麻醉藥.60-70年代,運(yùn)用大劑量嗎啡麻醉,于大劑量嗎啡釋放組胺,出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定,心律不齊等而被放棄.80代用大劑量芬太尼麻醉,劑量范圍30-150ug/Kg(轉(zhuǎn)機(jī)前一般用量50-75ug/Kg)麻醉誘導(dǎo)采用靜脈滴注200-400ug/min,蘇芬太尼的效力比芬太尼大10倍,用量10-15ug/Kg,對(duì)心血管系統(tǒng)影響更輕徽,第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三21全麻效果較芬太尼更好,心血管狀態(tài)更穩(wěn)定,可為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的首選藥物.常配以安定或咪唑安定,依托咪酯,氟哌啶,羥基丁酸鈉等鎮(zhèn)靜藥物.肌松藥物常選用庫(kù)溴銨氣管插管靜脈注射為0.1~0.15mg/kg,2~3min內(nèi)肌松藥達(dá)高峰,不釋放組胺,可使心率增加而與大劑量芬太尼用可抵消對(duì)心率的影響.第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三22阿曲庫(kù)胺(atrcurium)靜脈注射用量0.3mg/kg,起效快,時(shí)效為15~30min,反復(fù)用藥積蓄作用小,維庫(kù)溴銨(vencwronuim)肌松作用為庫(kù)溴銨(pancuroium)的1~1.5倍,時(shí)效僅為庫(kù)溴銨的1/3~1/2,臨床用量0.05~0.07mg/kg,1.5~2min內(nèi)即可滿足氣管插管要求.術(shù)前服用足量β阻滯藥的病人,采用芬太尼與庫(kù)溴胺的或蘇芬太尼與庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)可獲得穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三23術(shù)前未用β阻滯藥或用量不足者,麻醉誘導(dǎo)選用芬太尼與庫(kù)溴銨的或蘇芬太尼與庫(kù)溴銨搭配為好.因大劑量芬太尼或蘇芬太尼與庫(kù)溴銨合用對(duì)已服用足量β阻滯藥的病人,可產(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩.切皮前和體外循環(huán)開始時(shí)追加芬太尼5~25ug/kg或蘇芬太尼1~5ug/kg.同時(shí)適當(dāng)追加鎮(zhèn)靜藥,如地西泮或咪唑安定.氟哌啶等.能保證術(shù)后過程的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三24冠狀動(dòng)脈搭橋的麻醉,也可選用揮發(fā)性吸入麻醉藥,異氟醚對(duì)心肌抑制作用比氟烷和安氟醚輕,能避免重刺激時(shí)血壓波動(dòng),又能消除意識(shí)存在.異丙酚與蘇芬太尼進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉也屬理想.大劑量阿片類藥物和一氧化氮配合在冠心病病人可引起心肌收縮功能不全,物別是LVEDP大于1.999kpa(15mmHg)者,同時(shí)也增加肺血管阻力,對(duì)原已有肺動(dòng)脈高壓者不利.第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三25注射硫噴妥鈉具有降低血壓,腦保護(hù)作用,尤其對(duì)伴有頸動(dòng)脈和腦血管病患者.開放升主動(dòng)脈心臟復(fù)搏后追加地西泮0.3mg/kg,尤其對(duì)高血壓型患者,并及時(shí)使用硝普鈉0.5~3ug/(kg.min)維持偏低的平均動(dòng)脈壓(40~70mmhg),尚能耐受而無不利的后遺癥.復(fù)跳后對(duì)低血壓型患者,使用多巴酚丁胺2~5ug/(kg.min),維持平均動(dòng)脈壓≥80~90mmhg,否則會(huì)影響搭橋的動(dòng)脈供血質(zhì)量.第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三26(四)高血壓和低血壓的防治冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中要避免發(fā)生高血壓,又要防止低血壓,造成心肌缺血或有損于搭橋血管的通暢.高血壓的防治(1)適當(dāng)加深麻醉;(2)麻醉深度已足夠,而血壓仍高者,應(yīng)靜脈滴注血管擴(kuò)張藥,轉(zhuǎn)機(jī)前常選用硝酸甘油0.5~2ug/(kg.min),轉(zhuǎn)機(jī)后多用0.2~3ug/(kg.min);第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三27(3)對(duì)高血壓同時(shí)伴有心動(dòng)過速者,除使用擴(kuò)血管藥外,靜脈間斷注入異搏定1mg,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的情況下,可重復(fù)使用,效果滿意.低血壓的防治(1)CVP或PCWP偏低,適當(dāng)擴(kuò)容;(2)經(jīng)沖入200ml液體左右后,血壓不升高,用小劑量正性肌力藥物,如多巴胺,多巴酚丁胺[1~5ug/(kg.min)]或麻黃堿5mg等第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三28.(3)血壓低并伴有心動(dòng)速者使用新福林100ug/次.如血壓低而CVP或PCWP高,應(yīng)限制液體入量,強(qiáng)心利尿,給予速尿,血管擴(kuò)張藥和正性變力性藥物聯(lián)合使用.必要時(shí)放主動(dòng)脈氣囊反搏或左心輔助裝置.第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三29(五)術(shù)后早期的處理?yè)?jù)報(bào)道冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率為36%~75%,其中86%的病人有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)后繼續(xù)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，加強(qiáng)呼吸管理并滿足各重要器官的血流灌注和供氧甚為重要。第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三301、維持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定心臟術(shù)后早期有多種因素干擾循環(huán)態(tài),應(yīng)全面地估計(jì)前\后負(fù)荷和心肌收縮力,以保持心排出量.由于心肺轉(zhuǎn)流中,血流與異物接觸,血中緩激肽增加,血漿蛋白變性和血細(xì)胞破壞,血中組胺增加,使血管壁通透性增加,導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透致組織間隙及肺外積水,影響重要器官灌注和供氧,并造成有效血容量減少,加之術(shù)后早期心功能降低,要求有較高的前負(fù)荷.第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三31此時(shí)因低溫\疼痛和低灌注壓等原因,常引起血管收縮,使外周阻力升高,由于靜脈收縮,左房壓及中心靜脈壓不低,誤認(rèn)為前負(fù)荷已足夠,掩蓋了前負(fù)荷不足及心排量低的存在,此時(shí)必須使用擴(kuò)血管藥,因硝酸甘油在降低左室舒張壓時(shí),不降低主動(dòng)脈舒張壓,對(duì)心肌供氧有利,而硝普鈉同時(shí)降低主動(dòng)脈舒張壓,前者對(duì)冠心病者優(yōu)點(diǎn)更突出,除非術(shù)后同時(shí)伴有后負(fù)荷增加.第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期三32在應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí),加大液體負(fù)荷,增加排尿,減輕積水.左心功能差的病人,左室順應(yīng)性差,LVEDP需維持高達(dá)15-18mmHg,為增加CO依靠調(diào)節(jié)心率(80-100次/分),必