冠狀動脈造影及其分析

關(guān)于冠狀動脈造影及其分析第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動脈第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三左冠狀動脈第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖心臟僅占體重的0.5%，而冠狀動脈的血流量卻占心臟總數(shù)輸出量的5%。了解冠狀動脈解剖，對臨床工作者十分重要。冠狀動脈造影只能顯現(xiàn)直徑>0.5mm的血管，通常為心外膜血管。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA）圓錐支；竇房結(jié)動脈；后降支左室后支；房室結(jié)動脈第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖左冠狀動脈：

LCA開口于升主動脈左后方的左冠狀竇（92%），少數(shù)（8%）開口于竇外（即主動脈竇嵴上方），開口距竇底約15mm。

LCA開口的直徑多為4-6mm，4F和8F導(dǎo)管的外徑分別為1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正確且LCA開口沒有顯著狹窄，一般不致造成壓力崁頓。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖左冠狀動脈LM：成人LM長度多在15-30mm之間。LAD：LAD通常是LM的直接延續(xù)，LAD的主要分支是對角支（D）。LCX：LCX幾乎成直角起自LM，LCX的主要分支是鈍緣支（OM）。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖右冠狀動脈

RCA開口于升主動脈右前方的右冠狀竇（94%），少數(shù)開口于竇外（6%），若將右冠狀竇縱向三等分，約90%開口于中1/3。RCA開口通常較LCA開口低2-4mm。

RCA開口的直徑與LCA相似，但通常較LCA稍細(xì)。

第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈解剖RCA的重要分支：圓錐支：通常開口于RCA近端，也可直接開口于右冠狀竇，行RCA造影時(shí)可能超選圓錐支，應(yīng)緩慢推出，重新定位，切忌用力推造影劑進(jìn)圓錐支，可能造成室顫。竇房結(jié)動脈：約50-65%開口于RCA近端，其余開口于LCX近端。后降支（PCA）：是RCA的延續(xù)，在后三叉分出，之后沿后室間溝走形。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈變異1.右冠-正常2.右冠–高位、向前3.右冠–左冠竇、向后4.左冠–正常5.左冠－高位、向前前后21345LAO40oRSVLSV1.右冠-正常2.右冠–

高位、向前3.右冠–

左冠竇、向后4.左冠–

正常5.左冠－高位、向前第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈開口：高位冠脈開口于主動脈瓣上較高的位置第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈起始走向向上向下水平第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈起始走行

牧羊鞭狀(僅見于右冠)第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三左冠狀動脈常見的起始走行水平向下向上第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動脈的常見起始走行水平向下向上第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)

冠狀動脈造影只能看到冠狀動脈的大體輪廓，而無法觀察組織結(jié)構(gòu)，有些造影“正?！钡难芷鋵?shí)存在顯著的病變，這雖然不足以影響冠狀動脈造影作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但在一定程度上限制了它的應(yīng)用。一些新技術(shù)如血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound,IVUS）與冠狀動脈造影相結(jié)合并彌補(bǔ)了冠狀動脈造影在探查組織結(jié)構(gòu)方面的不足。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)

正常冠狀動脈屬于中動脈，包含三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、內(nèi)膜A內(nèi)膜B中膜C外膜第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)

內(nèi)膜：主要由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)彈力膜是內(nèi)膜與中膜的分界。與大動脈的不同之處在于，冠狀動脈內(nèi)皮下層很薄，而大動脈內(nèi)皮下層較厚。正常冠狀動脈內(nèi)膜很薄，動脈粥樣硬化時(shí)內(nèi)膜顯著增厚。A動脈粥樣斑塊第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)中膜：主要由多層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，因此又稱為肌性動脈，外彈力膜是中膜與外膜的分界。與大動脈的不同之處在于，大動脈的中膜主要由彈力膜構(gòu)成。外膜：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，與大動脈類似。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈造影第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈造影術(shù)的設(shè)備X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)影像工作站,光碟閱讀其他造影器材第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三選擇性冠狀動脈造影方法歷史：1958年Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行冠狀動脈造影發(fā)展：1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良2、X線心血管造影設(shè)備完善3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義：冠狀動脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

正常冠狀動脈的

X線投影（一）左冠狀動脈（LCA）⒈左冠狀動脈主干（LM）⒉前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管⒊對角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心?、词议g隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心?、底蠡匦В↙CX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心肌⒍鈍緣支（OM）⒎左房支⒏房室溝支

第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動脈的

X線投影（二）右冠狀動脈（RCA）⒈右冠脈主干⒉圓錐支（ConusBranch，CB）⒊竇房結(jié)支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌銳緣支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3⒎左室后側(cè)支（Posterolateral,PL）⒏房室結(jié)支（A-VNode,AVN）第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈造影的投照體位增強(qiáng)器沿身體橫軸移動的投影體位⑴前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè)第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠脈造影常用的投影體位第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規(guī)體位

左冠脈造影：RAO30°頭側(cè)成角30°（右肩位）RAO30°足側(cè)成角30°（肝位）LAO45-60°頭側(cè)成角30°（左肩位）LAO45°足側(cè)成角30°（蜘蛛位）AP頭側(cè)成角（正頭位）必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角右冠脈造影：LAO40°頭側(cè)20-30°RAO30°必要時(shí)AP頭、足第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動脈

RAO+CRAN顯示：

LAD近、中、遠(yuǎn)、D、S

第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動脈RAO+CAUD顯示：LM、LAD近、LCX近、中、遠(yuǎn)OM、前三叉

第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀脈LAO+CRAN顯示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動脈LAO+CAUD顯示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動脈

AP+CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常右冠狀動脈

LAO顯示：RCA近、中、遠(yuǎn)及分支第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常右冠狀動脈

RAO30顯示：RCA中段PD、PL第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠狀動脈病變的分析冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100%，直徑減少1/250%狹窄面積減少75%直徑減少9/1090%狹窄面積減少99%完全閉塞100%狹窄冠狀動脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠狀動脈狹窄分級

0級冠狀動脈正常Ⅰ級冠狀動脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄Ⅱ級有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級狹窄程度為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈病變的形態(tài)冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常第46頁