表1.農(nóng)村地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表

表1. 農(nóng)村地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表本表由最熟悉家庭情況的人回答1 近半年內(nèi)，您家常住人口數(shù)是多少？ （包括親戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成員）2其中：有幾人戶口在本地？3近半年內(nèi)，戶口在您家里，但本人未常住家里的人口數(shù)有多少？（包括外出務(wù)工、學(xué)習(xí)等人員）4其中：有幾人外出務(wù)工了？（包括隨行人員，如孩子、父母等）5您家住房類型是下列的哪一種？⑴樓房⑵磚瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它6您家實(shí)際生活住房建筑面積約多少平方米?7您家房屋產(chǎn)權(quán)符合下列的哪種類型？⑴自己擁有產(chǎn)權(quán)⑵租住單位或政府的房子⑶租用別人的房子⑷其它8您家電視機(jī)擁有情況符合下列的哪種？⑴一臺黑白電視⑵一臺彩色電視⑶兩臺及以上⑷無9你家擁有電話情況符合下列的哪種？⑴固定電話⑵移動(dòng)電話⑶二者均有⑷二者均無您家飲用水是下列的哪種類型？10⑴自來水⑵手壓機(jī)井水⑶初級形式（井臺加高、加井蓋、定期投藥）⑷雨水收集⑸其他您家使用的是下列的哪種廁所類型？11⑴完整下水道水沖式⑵糞尿分集式⑶三聯(lián)沼氣⑷雙甕漏斗式⑸三格化糞池⑹其他12您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)有多遠(yuǎn)？⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上下列哪類醫(yī)療單位離您家最近？13⑴私人診所⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院31⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑹市/地醫(yī)院 ⑺縣級以上中醫(yī)院 ⑻省級醫(yī)院 ⑼其它從你家到最近醫(yī)療單位需要多少分鐘（以容易獲得的最快方式，如乘交通工具或步行）？假如您家遇到需要緊急救治的情況時(shí)，您會(huì)考慮采取哪種辦法？⑴打急救電話（如120或999）⑵打醫(yī)院的電話⑶打熟悉醫(yī)生的電話⑷派人去叫醫(yī)生15⑸自己送病人去醫(yī)療單位⑹在家自我醫(yī)療⑺不知道16 您家前一年純收入是多少元 ?（包括工資、經(jīng)營凈收入、財(cái)產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入，包括現(xiàn)金收入和實(shí)物收入）您家前一年生活消費(fèi)性支出共為多少元？18其中：食品支出多少元？19衣著及日用品支出多少元？20交通、通訊支出多少元？21住房、水電及燃料支出多少元？22文化、教育及娛樂支出多少元？23藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？24其它支出多少元？25您家是否被確定為政府的醫(yī)療救助對象?⑴是⑵否⑶不知道26您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？⑴貧困戶⑵低保戶⑶兩者都是⑷都不是若是，您認(rèn)為導(dǎo)致您家經(jīng)濟(jì)困難的最主要原因是什么？27⑴勞動(dòng)力少⑵自然條件差或?yàn)?zāi)害⑶因疾病損傷影響勞動(dòng)能力⑷因治療疾病32⑸失業(yè)或無業(yè) ⑹人為因素（如賭博等） ⑺其它28若是，去年您家享受國家或集體的任何形式的補(bǔ)助折合成人民幣總共是多少元？（沒有填0）下列問題只在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)調(diào)查，非合作醫(yī)療地區(qū)繼續(xù)表2的調(diào)查內(nèi)容29您家是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？⑴參加（跳問31）⑵從未參加⑶曾參加現(xiàn)已退出您家沒有參加或退出的原因是什么？⑴報(bào)銷太少不值得參加⑵報(bào)銷少，還是看不起病⑶支付不起先墊付的醫(yī)療費(fèi)用30⑷付不起參合費(fèi)⑸報(bào)銷太麻煩⑹不信任該制度的管理或管理不好⑺對該制度了解不夠⑻身體好沒必要參加⑼其他下列問題只詢問目前參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住戶，非合作醫(yī)療戶繼續(xù)表2的調(diào)查內(nèi)容您家為什么要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？31⑴可以抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)⑵可以報(bào)銷或減免⑶響應(yīng)政府號召⑷周圍多數(shù)人參加了⑸無所謂，未考慮⑹不參加不行⑺其他您全家共有幾口人加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？最近一次，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療您全家共交了多少錢（元）？34交這些數(shù)額的錢，您認(rèn)為看病時(shí)給您報(bào)銷多少比較合理？⑴30%⑵50%⑶70%35合作醫(yī)療看病報(bào)銷的情況是否定期向您們公布？⑴定期公布⑵不定期公布⑶從不公布⑷不知道33自從參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后以來，您家有人通過它報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)嗎？36⑴報(bào)銷了住院費(fèi)⑵報(bào)銷了門診費(fèi)⑶住院門診均報(bào)銷過⑷未報(bào)銷過任何費(fèi)用37您認(rèn)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對您家有沒有好處？⑴有⑵沒有⑶說不好38明年您家是否還愿意參加合作醫(yī)療？⑴愿意⑵不愿意⑶說不好如果不愿意參加了，理由是什么？⑴今年沒享受到報(bào)銷⑵報(bào)銷太少不值得參加⑶報(bào)銷少，還是看不起病39⑷支付不起先墊付的醫(yī)療費(fèi)用⑸付不起參合費(fèi)⑹報(bào)銷太麻煩⑺不信任該制度的管理或管理不好⑻身體好沒必要參加⑼其他34表2. 家庭成員健康詢問調(diào)查表被調(diào)查成員編碼（01為戶主，其他按調(diào)查順序）010203040506個(gè)人基本情況成員姓名：（01填寫戶主的姓名）2與戶主關(guān)系：⑴戶主⑵配偶⑶子女⑷孫子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列調(diào)查問題將由誰回答：⑴自己回答⑵由他人代答他人代答的原因：4⑴本人外出⑵本人太小⑶本人頭腦不清⑷本人不愿意回答5性別：⑴男⑵女6民族：⑴漢族⑵其它7出生日期：（年）8（月）9如是1993年6月以后出生的孩子，父母是否均長期在外務(wù)工？⑴是⑵否問題10-13由15歲及以上成員回答， 15歲以下兒童繼續(xù)回答 13以后的問題10 婚姻狀況： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶離婚 ⑷喪偶 ⑸其它文化程度： ⑴文盲半文盲 ⑵小學(xué) ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中專11⑹大專 ⑺大學(xué)及以上3512就業(yè)狀況：⑴在業(yè)⑵離退休⑶在校學(xué)生⑷無業(yè)或失業(yè)職業(yè)類型（詢問在業(yè)或離退休人員）：⑴機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者⑵專業(yè)技術(shù)人員⑶一般辦事人員13⑷個(gè)體工商戶⑸商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工⑹非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人⑺在城市務(wù)工的農(nóng)民⑻在農(nóng)村從事非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的農(nóng)民⑼農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者（從事農(nóng)林牧漁工作）被調(diào)查成員編碼010203040506您經(jīng)常在下列的哪類醫(yī)療單位就診?⑴私人診所⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心14⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院⑹市/地醫(yī)院⑺縣級以上中醫(yī)院⑻省級醫(yī)院⑼其它選擇上述單位就診的主要原因是什么?15⑴距離近⑵收費(fèi)合理⑶技術(shù)水平高⑷設(shè)備條件好⑸藥品豐富⑹服務(wù)態(tài)度好⑺定點(diǎn)單位⑻有熟人⑼有信賴醫(yī)生⑽其它如果經(jīng)常就診單位不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，不去的原因是什么？16⑴距離遠(yuǎn)⑵收費(fèi)不合理⑶技術(shù)水平低⑷設(shè)備條件差⑸藥品種類少⑹服務(wù)態(tài)度差⑺不能報(bào)銷⑻無熟人/信賴醫(yī)生⑼其它36您目前參加了哪種社會(huì)（非商業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn) ?⑴城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ⑵城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ⑶公費(fèi)醫(yī)療17⑷新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ⑸其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) ⑹沒參加如果參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，請問您每年需要支付多少元？19 除了上述保險(xiǎn),您是否還參加了其它非商業(yè)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ? (1)是 (2)否20您是否購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？(1)是(2)否若購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每年需要支付多少元？B.患病及受傷情況22 調(diào)查前14天內(nèi)，您是否覺得有身體不適 ? ⑴是(轉(zhuǎn)問表6) ⑵否23半年內(nèi)您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病?⑴是⑵否（跳問42題）如果有多種慢性病，按就醫(yī)經(jīng)常性由高到低依次回答24題至41題被調(diào)查成員編碼01020304050624⑴第一種疾?。膊∶Q）25查填第一種疾病編碼26確診時(shí)間：⑴半年前⑵半年內(nèi)27半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？⑴是⑵否如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？3729 未治療原因： ⑴自感病輕 ⑵交通不便 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施 ⑸其它⑵第二種疾病（疾病名稱）查填第二種疾病編碼32 確診時(shí)間： ⑴半年前 ⑵半年內(nèi)33 半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？35 未治療原因： ⑴自感病輕 ⑵交通不便 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施 ⑸其它⑶第三種疾病（疾病名稱）填查第三種疾病編碼38 確診時(shí)間： ⑴半年前 ⑵半年內(nèi)39 半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？41未治療原因：⑴自感病輕⑵交通不便⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無有效措施⑸其它被調(diào)查成員編碼010203040506您最近一次測血壓是在什么時(shí)間?⑴1個(gè)月內(nèi)⑵2-3個(gè)月內(nèi)42⑶4-6個(gè)月內(nèi)⑷6個(gè)月以上⑸從未測過（跳問46）3843您是否患有或曾經(jīng)患有經(jīng)醫(yī)生診斷的高血壓?。竣攀洽品瘢ㄌ鴨?6）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心是否為您建立了高血壓管理檔案？44⑴是⑵否⑶不知道45您是否定期測血壓？⑴是⑵否近三個(gè)月內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心是否有人對您進(jìn)行了健康指導(dǎo)？46⑴是⑵否47過去12個(gè)月內(nèi)，您是否做過健康體檢？（不包括因病做的檢查）⑴是⑵否48過去12個(gè)月內(nèi)，您是否因病傷、體檢、分娩等原因住醫(yī)院？⑴是⑵否49如有住院，住了幾次？（填完次數(shù)后，轉(zhuǎn)問表7住院調(diào)查表)過去12個(gè)月內(nèi)，是否有醫(yī)生診斷您需要住院，而您沒住的情況？50⑴是⑵否（跳問58）若有，共有幾次？⑴第一種需要住院的疾病名稱疾病編碼未住院的原因： ⑴沒必要 ⑵無時(shí)間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施54⑸醫(yī)院服務(wù)差 ⑹無床位 ⑺其它⑵第二種需要住院的疾病名稱3956疾病編碼未住院的原因：⑴沒必要⑵無時(shí)間⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無有效措施57⑸醫(yī)院服務(wù)差⑹無床位⑺其它被調(diào)查成員編碼010203040506過去12個(gè)月內(nèi)，您是否受到過嚴(yán)重傷害（嚴(yán)重傷害指得到醫(yī)生或護(hù)士的治療，或者休58工休學(xué)一天，不能參加運(yùn)動(dòng)）？⑴是⑵否（跳問69）若有，過去12個(gè)月內(nèi)共有幾次？第一次嚴(yán)重受傷的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物擊傷⑷銳器傷⑸爆炸傷60⑺溺水⑻窒息⑼電擊傷⑽燒傷或燙傷⑹動(dòng)物咬傷⑾中毒故意⑿自害⒀他傷（人與人之間）⒁其它此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：61⑷學(xué)校⑸公共場所⑹其它⑴機(jī)動(dòng)車⑵勞動(dòng)場所⑶家庭此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾⑵住院10天及以上，未殘疾62⑶住院1-9天⑷就診或休息一天第二次嚴(yán)重受傷的原因：63⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷40⑹動(dòng)物咬傷⑺溺水⑻窒息⑼電擊傷⑽燒傷或燙傷⑾中毒故意⑿自害⒀他傷（人與人之間）⒁其它此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：64⑵勞動(dòng)場所⑶家庭⑷學(xué)校⑸公共場所⑹其它⑴機(jī)動(dòng)車此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾⑵住院10天及以上，未殘疾65⑶住院1-9天⑷就診或休息一天第三次嚴(yán)重受傷的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物擊傷⑷銳器傷⑸爆炸傷66⑺溺水⑻窒息⑼電擊傷⑽燒傷或燙傷⑹動(dòng)物咬傷⑾中毒故意⑿自害⒀他傷（人與人之間）⒁其它被調(diào)查成員編碼010203040506此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：67⑵勞動(dòng)場所⑶家庭⑷學(xué)校⑸公共場所⑹其它⑴機(jī)動(dòng)車此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾⑵住院10天及以上，未殘疾68⑶住院1-9天⑷就診或休息一天5-14歲兒童結(jié)束調(diào)查，5歲以下兒童繼續(xù)詢問表4，15歲及以上人口繼續(xù)下面的詢問C.15歲及以上成員失能和殘障調(diào)查（只詢問15歲及以上人口）41過去30天您在行動(dòng)方面的困難程度？69⑵有些不便⑶臥病在床⑴無任何困難過去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗臉、梳頭、穿衣等的困難程度？70⑵有些困難⑶自己無法完成，需要他人幫助⑴無任何困難過去30天您平?；顒?dòng)方面，如工作或做家務(wù)的困難程度?71⑵有些困難⑶無法從事日?；顒?dòng)，需要他人幫助⑴無任何困難過去30天您的身體疼痛或不適程度?72⑴自覺無或輕度不適 ⑵自覺有中度疼痛或不適 ⑶自覺極度疼痛或不適過去30天您感到焦慮或沮喪的程度？73⑴沒有或偶爾有 ⑵自覺中度 ⑶自覺極度過去30天您在集中精力或者記憶方面的困難程度 ?74⑴沒有或輕度 ⑵自覺中度 ⑶自覺極度過去30天您大概有多少時(shí)間感到緊張？75⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間⑴沒有過去30天您大概有多少時(shí)間感到絕望？76⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間⑴沒有被調(diào)查成員編碼010203040506過去30天您大概有多少時(shí)間感到不安或煩躁？77⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間⑴沒有42過去30天您大概有多少時(shí)間感到太沮喪以至于什么都不能讓您愉快起來?78⑴沒有⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間過去30天您大概有多少時(shí)間感到做每一件事都很費(fèi)勁?79⑴沒有⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間過去30天您大概有多少時(shí)間感到無價(jià)值?80⑴沒有⑵很少時(shí)間⑶有些時(shí)間⑷所有時(shí)間81總的來說您認(rèn)為您目前的健康狀況如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差D.15歲及以上成員健康影響因素82您是否吸煙？⑴吸煙（累計(jì)100支）⑵已戒煙⑶不吸煙(跳問87)您開始吸煙的年齡（歲）？（對已戒煙者，跳問87）84 您當(dāng)前的吸煙頻度有多大？ (1)每天吸 (2)偶爾吸(跳問87)最近一年您平均每天吸多少支煙（支）？每月抽煙大約花多少元？（自己不買煙者，填0）下列何種描述最能說明您的飲酒狀況：871-2次⑶不飲或偶爾聚會(huì)時(shí)少量飲（跳問89）⑴每周至少飲酒3次⑵每周飲酒您從開始飲酒到現(xiàn)在有多少年了（年）？請問您平均每周參加體育鍛煉多少次？89⑵3-5次⑶1-2次⑷不足1次⑸從不鍛煉（跳問92）⑴6-7次43被調(diào)查成員編碼010203040506近半年里，您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？⑴球類運(yùn)動(dòng)⑵器械運(yùn)動(dòng)⑶健身操、舞蹈等⑷游泳90⑸走、慢跑、太極、瑜伽等⑹其它形式平均每次鍛煉多少分鐘（分鐘）？若您不能保證每周參加體育鍛煉，原因是什么？⑴從事體力活動(dòng)，不需要額外運(yùn)動(dòng) ⑵沒時(shí)間鍛煉 ⑶沒有適合場所或不方便92⑷身體好，不需要鍛煉 ⑸不愿意活動(dòng) ⑹其它93您是否經(jīng)常主動(dòng)地獲取一些保健知識？(1)是(2)否有關(guān)衛(wèi)生保健方面的知識您主要從哪里獲得？（最多可選3項(xiàng)）94⑴醫(yī)生⑵電視⑶廣播⑷報(bào)刊書籍⑸學(xué)校⑹家人(7)同事或朋友⑻其它⑼不知道，說不好44表3.15--49歲已婚育齡婦女調(diào)查表被調(diào)查成員編碼（編碼與表2一致）0102030405061過去一年中，您是否做過婦科檢查?（乳腺、子宮等）⑴是(2)否2您丈夫是否長期在外務(wù)工？⑴是(2)否您曾經(jīng)有過幾次懷孕？（包括流產(chǎn)）您曾經(jīng)生了幾個(gè)活產(chǎn)兒？（包括現(xiàn)在已經(jīng)去世的）您目前有幾個(gè)孩子？（存活的）當(dāng)您在衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室希望由女性醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)，您是否能夠得到？6⑴是 (2)否7 您在2003年1月1日以來是否有分娩 ⑴是 (2)否（結(jié)束調(diào)查）您最后一個(gè)孩子的出生日期：年9月10性別：(1)男(2)女11您在產(chǎn)前做過幾次檢查（次）？(從未做過，填0，跳問15題)第一次產(chǎn)前檢查是在懷孕第幾周時(shí)做的(周)？最近這次分娩，您經(jīng)常在哪里做產(chǎn)前檢查？13⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院⑴縣/區(qū)級以上醫(yī)院⑵婦幼保健機(jī)構(gòu)45⑷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑸衛(wèi)生室/所/站 ⑹其它產(chǎn)前檢查時(shí)，是否有醫(yī)生診斷您為高危孕產(chǎn)婦（如患有與妊娠有關(guān)的疾病、胎位不正等，14⑴是(2)否比一般孕婦需要更加注意的情況）？15是否有人動(dòng)員您去醫(yī)院分娩？⑴是(2)否被調(diào)查成員編碼010203040506孩子出生是在您懷孕第幾周？17出生方式：⑴順產(chǎn)⑵難產(chǎn)⑶剖腹產(chǎn)分娩地點(diǎn)：⑴縣/區(qū)級以上醫(yī)院⑵婦幼保健機(jī)構(gòu)⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院18⑷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑸衛(wèi)生室/所/站⑹家中⑺其它如在家中分娩，未去醫(yī)院的最主要原因：19⑴沒有必要去醫(yī)院⑵來不及(急產(chǎn))⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷交通不便⑸其它如在家中分娩，接生者是誰？⑴鄉(xiāng)及以上醫(yī)生⑵村醫(yī)生⑶專職接生員20⑷非專職接生者 ⑸家人自接 ⑹其它小孩出生時(shí)體重為多少克（克）？分娩費(fèi)用總共是多少，包括付給醫(yī)院或接生員的費(fèi)用（元）？分娩費(fèi)用減免、補(bǔ)償或報(bào)銷了多少錢？（沒有填0）46產(chǎn)后42天內(nèi)，您接受產(chǎn)后訪視的次數(shù)（次）（沒有填寫0）您第一次給孩子喂母乳的時(shí)間：⑴出生后半小時(shí)內(nèi) ⑵出生后半小時(shí)到 1小時(shí)內(nèi) ⑶出生后 24小時(shí)內(nèi)25⑷出生24小時(shí)以后 ⑸從未母乳喂養(yǎng)（ 結(jié)束對該婦女的調(diào)查）您給孩子純母乳喂養(yǎng)（不添加任何其它食物及水）持續(xù)的時(shí)間（月）？您在孩子出生后第幾個(gè)月開始經(jīng)常性地給他（她）添加輔食（月）？28 您這孩子現(xiàn)在是否還繼續(xù)在母乳喂養(yǎng)？ ⑴是 (2)否表4. 5歲以下兒童調(diào)查表本表由孩子母親或知情人回答被調(diào)查成員編碼（編碼與表 2一致） 01 02 03 04 05 06近12個(gè)月內(nèi)，孩子接受了幾次體檢（不包括為治療疾病而做的檢查）？2 孩子有計(jì)劃免疫接種卡或手冊嗎？ ⑴有 (2)沒有(跳問11) (3)不知道(跳問11)3 是否接種了卡介苗 ⑴是 ⑵否共接種了幾次白百破疫苗？共服了幾次小兒麻痹糖丸？476是否接種了麻疹疫苗（1）是（2）否共接種了幾次乙肝疫苗？第一針乙肝疫苗的接種時(shí)間：(1)出生后24小時(shí)內(nèi)(2)出生后1周內(nèi)8(3)出生后1個(gè)月內(nèi)(4)1個(gè)月以上(5)不清楚通常孩子是在哪里進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的？⑴疾控中心⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院9⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑷衛(wèi)生室/所/站⑸其它10您對計(jì)劃免疫服務(wù)滿意嗎？⑴滿意⑵不滿意⑶說不好11-15詢問沒有卡或不知道是否有卡的人11您的孩子在肩上接種過防結(jié)核的卡介苗嗎？(檢查傷疤)⑴有⑵無⑶不知道12您的孩子在臀部接種過防破傷風(fēng)、百日咳和白喉的疫苗嗎？⑴有⑵無⑶不知道13您的孩子服過防脊髓灰質(zhì)炎的糖丸嗎？⑴有⑵無⑶不知道14您的孩子在手臂上接種過預(yù)防麻疹的疫苗嗎？⑴有⑵無⑶不知道15您的孩子接種過預(yù)防乙肝的疫苗嗎？⑴有⑵無⑶不知道48表5.60歲及以上老年人口調(diào)查表被調(diào)查成員編碼（編碼與表2一致）0102030405061您（及配偶）是否有單獨(dú)的臥室？⑴是⑵否您現(xiàn)在居住的房子是誰的？2⑴自己或配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友⑹其他您最主要經(jīng)濟(jì)來源是：3⑴自己或配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友⑹社會(huì)救濟(jì)⑺其它您通常與子女多長時(shí)間能見面？ ⑴每天見面 ⑵每周見面 ⑶每月見面4⑷每年見面⑸一年不足一次⑹沒有子女過去12個(gè)月里，您和鄰居交往（接觸10分鐘以上）的頻率？5⑵每月有交往⑶每年幾次⑷基本不交往⑴每周有交往過去12個(gè)月里，您和親戚或朋友聚會(huì)的頻率？6⑵每月有交往⑶每年幾次⑷基本不交往⑴每周有交往過去12個(gè)月里，您參加社會(huì)聚會(huì)的頻率（如社區(qū)組織、居委會(huì)或村、單位組織的集體活動(dòng)，老年社團(tuán)、老年大學(xué)，宗教活動(dòng)等）？7⑴每周活動(dòng)⑵每月活動(dòng)⑶每年幾次⑷基本不參加8 過去12個(gè)月，您是否在單位、居委會(huì)或村里做些力所能及的工作？ ⑴是 ⑵否49您是否曾經(jīng)接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保健服務(wù)？9⑴是⑵否（跳問11）10過去3個(gè)月，是否有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員上門或電話為您服務(wù)？⑴是⑵否11您對現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意嗎？⑴滿意⑵不滿意⑶說不清如果不滿意，最主要原因是什么？12⑴附近沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)⑵服務(wù)項(xiàng)目少⑶技術(shù)水平低⑷設(shè)備條件差⑸服務(wù)態(tài)度差⑹藥品種類少⑺收費(fèi)不合理⑻主動(dòng)服務(wù)性差⑼其它被調(diào)查成員編碼010203040506近半年內(nèi)，您在行走方面屬于下列的哪種情況？13⑴長期臥床，需要人幫助才能坐起⑵沒有人幫助，不能行走⑶沒有人幫助，不能獨(dú)自出門上街⑷行走自如近半年內(nèi)，您在聽力方面屬于下列的哪種情況？14⑴很難聽清楚⑵需要?jiǎng)e人提高聲音⑶能聽清楚15 近半年內(nèi)，您說話是否有困難？ ⑴是 ⑵否近半年內(nèi)，您辨認(rèn)出20米外熟人的困難程度？ (戴眼鏡者，回答戴眼鏡時(shí)的情況 )16⑴沒有或輕度 ⑵自覺中度 ⑶自覺極度近半年內(nèi)，您是否覺得（或者是否有人說）您的記憶力有明顯下降？17⑴沒有 ⑵有一些 ⑶明顯有 ⑷說不清楚50近半年內(nèi)，您是否覺得（或者是否有人說）您的性格有明顯變化？18⑴沒有⑵有一些⑶明顯有⑷說不清楚19近30天，您的生活起居是否需要?jiǎng)e人照顧？⑴是⑵否需要照顧時(shí)，主要由誰來提供幫助？20⑴配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友/鄰居⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)⑻其他⑼沒有人幫助您認(rèn)為需要照顧的老年人最好由誰提供幫助？21⑴配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友/鄰居⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)⑻醫(yī)院⑼單位⑽養(yǎng)老院⑾其他當(dāng)您生病時(shí)，通常是由誰來照顧您的？（最多可選三項(xiàng)）22⑴配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友/鄰居⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)⑻其他⑼沒有人照顧51表6. 兩周病傷調(diào)查表被調(diào)查成員編碼 （成員編碼與表 2一致，由調(diào)查員從第一列開始按順序填寫）近2周內(nèi)最主要的不適是什么？1⑴發(fā)燒⑵疼痛⑶腹瀉⑷咳嗽⑸心慌/心悸⑹其它2您自己感覺所患病傷的嚴(yán)重程度：⑴不嚴(yán)重⑵一般⑶嚴(yán)重3您患的是什么病或傷？(填疾病名稱)4(填疾病編碼)您不適的情況開始在什么時(shí)候？5⑴兩周內(nèi)新發(fā)生的⑵急性病兩周前發(fā)生延續(xù)到兩周內(nèi)⑶慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)該病傷在近2周內(nèi)持續(xù)了多少天（天）？7近2周內(nèi)，因該病傷臥床休息了多少天（天）？（無臥床，填0）8如您是工作人員，近2周內(nèi)，因該病傷休工了多少天（天）？（無休工，填0）9如您是學(xué)生，近2周內(nèi)，因該病傷，休學(xué)了多少天數(shù)（天）？（無休學(xué)，填0）10您患病后，是否進(jìn)行了治療（包括自我醫(yī)療）？⑴是（跳問12題）(2)否如未治療，最主要的原因是什么？⑴自感病輕⑵經(jīng)濟(jì)困難⑶無時(shí)間11⑷交通不便⑸無有效措施⑹其它52下面問題詢問有治療的人員，回答未治療者，結(jié)束本疾病的調(diào)查您是如何進(jìn)行治療的？12⑴純自我醫(yī)療 ⑵找醫(yī)生看病治療 (跳問15) ⑶自我醫(yī)療和看醫(yī)生自我醫(yī)療或處置花了多少錢（元）？（沒有填0）如只采取了自我醫(yī)療，為什么沒有去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診？14⑴自感病輕 ⑵經(jīng)濟(jì)困難 ⑶無時(shí)間 ⑷交通不便 ⑸服務(wù)差 ⑹其它下面問題詢問就診的人員，回答純自我醫(yī)療者，結(jié)束本疾病的調(diào)查如您看醫(yī)生,在14天內(nèi)為該病看過幾次？您第一次看病是在下列的哪類醫(yī)療單位？⑴私人診所⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心16⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院⑹市/地醫(yī)院⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院⑺縣級以上中醫(yī)院⑻省級醫(yī)院⑼其它選擇上述單位就診的主要原因是：⑴距離近⑵收費(fèi)合理⑶技術(shù)水平高⑷設(shè)備條件好⑸藥品豐富17⑹服務(wù)態(tài)度好⑺定點(diǎn)單位⑻有熟人⑼有信賴醫(yī)生⑽其它18 因該病，近兩周內(nèi)您是否還在其它醫(yī)療單位看過醫(yī)生？ ⑴是 (2)否（跳問22）53如果是，那個(gè)醫(yī)療單位是什么類型？（如果有多家，填級別高的）⑴私人診所⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心19⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院⑹市/地醫(yī)院⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院⑺縣級以上中醫(yī)院⑻省級醫(yī)院⑼其它您為什么變換了就診單位，因?yàn)槭自\單位：⑴有醫(yī)生建議 ⑵距離遠(yuǎn) ⑶收費(fèi)不合理 ⑷技術(shù)水平低 ⑸設(shè)備條件差20⑹藥品種類少 ⑺服務(wù)態(tài)度差 ⑻不能報(bào)銷 ⑼無熟人/信賴醫(yī)生 ⑽其它21您轉(zhuǎn)換就診單位時(shí)，醫(yī)生是否給您開具了轉(zhuǎn)診證明或辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？⑴是⑵否22看病后，是否有根據(jù)醫(yī)生的處方在別的醫(yī)院或藥店配藥的情況？⑴是⑵否23近2周內(nèi)，為看醫(yī)生總共花費(fèi)了多少醫(yī)藥費(fèi)用（元）?近2周內(nèi)，為看醫(yī)生總共花費(fèi)了多少交通及其它費(fèi)用（元）？下面詢問為治療該病，第一次就診時(shí)的情況25醫(yī)護(hù)人員是否告訴您相關(guān)疾病的保健知識？⑴是⑵否26醫(yī)護(hù)人員是否為您測量了血壓？⑴是⑵否從到達(dá)醫(yī)院（包括掛號時(shí)間）至看上醫(yī)生總共花費(fèi)了多長時(shí)間？27⑴<1小時(shí)⑵1小時(shí)-⑶3小時(shí)-⑷5小時(shí)以上您感覺去就診路上所花時(shí)間長短如何？54⑴很長 ⑵較長 ⑶一般 ⑷較短 ⑸很短您感覺在醫(yī)院候診所花時(shí)間長短如何？29⑴很長 ⑵較長 ⑶一般 ⑷較短 ⑸很短您認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員向您解釋病情等問題的清晰程度如何？30⑴很差或沒有解釋 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好您認(rèn)為醫(yī)生向您征求治療方案的意見方面做的怎么樣？31⑴很差或沒有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好您認(rèn)為您就診單位的設(shè)施和環(huán)境（包括廁所）如何？32⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好就診期間，您認(rèn)為查詢醫(yī)藥費(fèi)用 賬單的方便程度如何？33⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好就診期間，您認(rèn)為對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行投訴的方便程度如何？34⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好您對本次就診總的感覺如何 ?35⑴滿意 ⑵比較滿意 ⑶一般 ⑷不滿意 ⑸很不滿意36 您對就診單位最不滿意的是什么？ （最多可選三項(xiàng)）55⑴無⑵技術(shù)水平低⑶設(shè)備條件差⑷藥品種類少⑸服務(wù)態(tài)度差⑹提供不必要服務(wù)（包括藥品和檢查）⑺收費(fèi)不合理⑻醫(yī)療費(fèi)用高⑼看病手續(xù)煩瑣⑽等候時(shí)間過長⑾其它表7.住院病人調(diào)查表被調(diào)查成員編碼（成員編碼與表 2一致，由調(diào)查員從第一列開始按順序填寫）您的住院原因：1⑴疾?、茡p傷中毒⑶康復(fù)⑷計(jì)劃生育⑸分娩⑹健康體檢⑺其它2您住院的疾病或損傷中毒等的名稱?(填疾病名稱)3(填疾病編碼)近一年內(nèi),您因這種病傷等住過幾次醫(yī)院（次）?若4題回答住院次數(shù)超過 1次，詢問最近一次住院情況，如果只有 1次就詢問當(dāng)次的本次住院的入院時(shí)間：年6 月您是在下列的哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的？⑴鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院 /衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑵縣/市/區(qū)醫(yī)院 ⑶縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院7⑷市/地醫(yī)院 ⑸縣級以上中醫(yī)院 ⑹省級醫(yī)院 ⑺其它從醫(yī)生建議并您決定住院到住進(jìn)醫(yī)院，總共間隔了多長時(shí)間（天）？569 本次住院，您是否做過手術(shù) ? ⑴是 ⑵否如做了手術(shù)，請問是在住院后第幾天做的（天）？本次住院的住院天數(shù)（天）？12 本次出院是由于： (1)病愈醫(yī)生要求 (2)病未愈醫(yī)生要求 (3)自己要求 (4)其它原因如您自己要求出院，原因是：13(1)久病不愈 (2)經(jīng)濟(jì)困難 (3)醫(yī)院條件所限 (4)服務(wù)態(tài)度不好 (5)其它本次住院藥品及材料等醫(yī)療費(fèi)用總共是多少元?（包括自己支付的和減免或報(bào)銷的等）15 本次住院費(fèi)用