下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者的集束化護(hù)理策略

下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者的

集束化護(hù)理策略下肢動脈硬化閉塞性癥（ASO）是糖尿病晚期患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一【1】，其發(fā)病率較非糖尿病患者更高，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者發(fā)生動脈硬化的概率比非糖尿病患者高10-11倍【2】，而且其進(jìn)展速度更快，病變更為嚴(yán)重。輕度ASO往往會出現(xiàn)間歇性跛行，重者則出現(xiàn)糖尿病足壞疽，導(dǎo)致截肢，威脅患者的生命健康【3】。近些年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化及整個社會的老齡化，該病的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢【4,5,6】。本文對我科2015年4月-2016年4月之間老年（＞60歲）糖尿病合并ASO行介入治療的患者的集束化護(hù)理管理進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析。1對象與方法1.1對象2015年4月至2016年4月，我科共收治老年（＞60歲）糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者87例，其中男性61例，女性26例，年齡在60-76歲（65.7±5.3歲），肢端壞疽4例，有活動性足部潰瘍15例。其中合并高血壓52例，冠心病39例，出現(xiàn)間歇性跛行37例，靜息痛15例。1.2方法對87例下肢動脈硬化性閉塞癥行介入治療的患者，住院期間集束化護(hù)理管理策略，包括：嚴(yán)格評估并控制高危因素、早期功能鍛煉，規(guī)范化鎮(zhèn)痛、規(guī)范化?？乒芾怼⑼|(zhì)化健康教育。并于患者出院后進(jìn)行電話隨訪、門診復(fù)查，隨訪時間為出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年；門診復(fù)查時間為出院后3個月、6個月、1年。結(jié)果87例患者除1例因血栓范圍較大，手術(shù)后血運改善不明顯行截肢手術(shù)治療，其余均康復(fù)出院。所有患者隨訪1年，失訪6例，為電話無法接通或號碼不正確。其余患者有2例出現(xiàn)支架后再狹窄再次入院治療。討論3.1高危因素評估及管理隋萍【7】等研究認(rèn)為ASO相關(guān)的危險因素包括年齡、吸煙史、病程、高血壓(HBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAC)、等。其中1吸煙、血糖、血壓及患者血脂及膽固醇指標(biāo)是可以通過患者的規(guī)范用藥、健康生活方式進(jìn)行改善的指標(biāo)。我們通過醫(yī)護(hù)合作共同評估患者的高危因素，并通過規(guī)范化用藥及監(jiān)測、增加活動量、健康指導(dǎo)等手段進(jìn)行干預(yù)。3.1.1行為管理該組患者中，共有48例有吸煙史，已戒煙35例。我們通過文獻(xiàn)展示、講解等方式向患者及家屬闡述了吸煙對該病的影響，大部分患者表示堅決戒煙。36例患者因患肢疼痛、間跛等原因不愿下地活動，活動量減少，我們通過疼痛評估及干預(yù)合理控制患者疼痛，患者下地活動時間明顯增加。另外6例患者因其他疾病原因不能下地活動，我們制定床上活動計劃，指導(dǎo)Burger運動，患者床上活動時間從1小時增加至3小時。3.1.2血壓管理87例患者中，52例患者有高血壓病史。根據(jù)《2017國家基層高血壓防治管理指南》，確診高血壓的患者，立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)。督促長期服用降壓藥物的患者按時服藥，并根據(jù)患者的血壓情況及時進(jìn)行調(diào)整。如有血壓極不穩(wěn)定患者，做好血壓的動態(tài)監(jiān)測及管理，將患者血壓水平控制在穩(wěn)定、合理范圍內(nèi)。對于有高血壓且同時合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議血壓控制在＜130＞?；颊吒哐獕夯颊咝g(shù)前收縮壓水平在110~140mmHg。3.1.3血糖管理糖尿病是動脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，對于合并糖尿病的下肢ASO患者，必須加強飲食管理?？刂蒲悄繕?biāo)值：空腹80~120mg/dl(4.44?6.70mmol/L)，餐后120?160mg/dl(6.7?8.9mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.0%【8】。對于患者血糖管理我們采取的措施是：合理控制飲食，少食多餐。規(guī)范監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，合理安排患者檢查空腹時間；規(guī)范用藥，根據(jù)患者降糖藥物種類不同及服藥的要求不同，正確指導(dǎo)患者服藥，同時加強低血糖的監(jiān)測。該組患者血糖控制可，無低血糖的發(fā)生。3.2專科護(hù)理3.2.1疼痛管理患者疼痛多為持續(xù)性，夜間最為明顯，指導(dǎo)患者保持患肢舒適體位，切勿擠壓患肢，避免抱膝而坐，防止回流受阻，必要時遵醫(yī)囑給予曲馬多等止痛藥物以緩解傷口疼痛。加強對患者的疼痛評估，對于持續(xù)中重度疼痛的患者加強與醫(yī)生的溝通，長期、規(guī)律使用止痛藥物，監(jiān)測用藥期間的不良反應(yīng)。該組有5例患者靜息痛明顯，遵醫(yī)囑使用度非合劑鎮(zhèn)痛，加強用藥期間患者呼吸、血壓的觀察，無不良反應(yīng)發(fā)生，鎮(zhèn)痛有效。3.2.2患肢護(hù)理該病的感染極易向深層擴展，嚴(yán)重感染不僅可累及趾骨和跖骨，形成骨髓炎，同時也是糖尿病截肢率高的重要原因。要教會患者及家屬做好患肢護(hù)理，注意皮膚的完整性，防寒保暖。動態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無皮膚破損、足背動脈搏動及足部皮膚感覺是否正常。該組6例局部潰瘍、濕性壞疽者，我們使用液體傷口敷料沖洗后使用凝膠濕敷，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，待創(chuàng)面感染控制得到控制后方手術(shù)。3.3早期功能鍛煉適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，指導(dǎo)患者臥床時進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練，每日2次，促進(jìn)血液回流。步行鍛煉、Burger運動等能使閉塞動脈遠(yuǎn)端的肌肉獲得最大的血流量，改善肢體血液循環(huán)，并加速側(cè)支循環(huán)的建立，是最為經(jīng)濟(jì)有效的鍛煉方法。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后即可開始床上的踝泵運動，術(shù)后1?2天即可鼓勵患者早期下床活動，逐漸增加運動量，鼓勵患者長期堅持步行鍛煉，并在出院后保持。在隨訪中有65例患者能夠堅持每天步行半小時以上，這部分患者行走距離優(yōu)于其他患者。3.4同質(zhì)化健康指導(dǎo)同質(zhì)服務(wù)(UniformCare)是具有同種健康問題和健康需求的患者在同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的任何一個部門都有權(quán)利得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)9】。我們在為患者實施護(hù)理的過程中，對血壓測量、胰島素注射、傷口護(hù)理等制定統(tǒng)一操作流程，并對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，達(dá)到操作統(tǒng)一。對于各種健康指導(dǎo)的同質(zhì)化管理，我們制定根據(jù)各種最新指南科室健康教育寶典、健康處方等，護(hù)士依照科室細(xì)化的健康教育指南進(jìn)行各種健康教育，飲食指導(dǎo)細(xì)化到種類，用藥指導(dǎo)涵蓋用藥的具體時間、正確服藥的方法(如吞服、舌下含服)等，力求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)一致。同時采用多媒體形式進(jìn)行宣教，使患者及家屬接受同樣標(biāo)準(zhǔn)的健康教育，該組患者對健康教育的滿意度為100%。結(jié)論AS0是周圍血管病中的常見病、多發(fā)病和難治病，ASO同時伴有糖尿病的患者在轉(zhuǎn)歸及處理中更加復(fù)雜，也給護(hù)理工作帶來了更大的難度，而且糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的治療是一個長期的過程，住院期間嚴(yán)格評估并控制高危因素、早期功能鍛煉，規(guī)范化鎮(zhèn)痛、規(guī)范化患肢管理，落實同質(zhì)化健康教育等一系列集束化管理措施的落實，不僅讓患者在院期間得到規(guī)范的護(hù)理管理，也為患者出院后的居家護(hù)理打下了良好的行為和知識基礎(chǔ)，使患者受益。參考文獻(xiàn)：【1】魏成志，栗力.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展。中國老年學(xué)雜志，2009，29(24):3317—331.【2】DosluogluHH，CherrGS，LallP，eta1.StentingVSabovekneepolytetrafluoroethylenebypassforTransAtlanticInter-SocietyConsensus-IICandDsuperficialfemoralarterydisease.JVascSurg，2008，48：1166-1174.【3】ScheinertD，LudwigJ，SteinkampHJ，eta1.Treatmentofcatheter-inducediliacarteryinjurieswithself-expandingendografts.JEndovascTher，2000，7:213-220.【4】AllaireE，MelliereD，PoussierB，eta1.Iliacarteryruptureduringballoondilatation：whattreatment.AnnVascSurg，2003，17：306-314.【5】GopalanD，GainesP.Complicationsinperipher-vascularinterventions.London：Informa，2007:177-185.【6】KangJL,PatelVI,ConradMF,etal.Commonfemoralarteryocclusivedisease：contemporaryresultsfollowingsurgicalendarterectomy.JVascSurg,2008,48：872-877.【7】隋萍，殷祿昌，劉曉紅.2型糖尿病患者合并下肢動脈硬化閉塞癥相關(guān)危險因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,19(2):8-10【8】HennrikusD,JosephAM,LandoHA,etal.Effectivenessofasm