醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診辦、院感科等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室和責任人應該回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫(yī)務科職責

（1）醫(yī)務科接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責

科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

1、各科室醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質量與安全管理內容

（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理

基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；

（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；

（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見本，為患者煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、54個臨床路徑質量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫(yī)療質量控制目標

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥90%

2、病床周轉次數≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%7、手術前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉率≥90%11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、輸血適應證合格率≥90%24、應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20%

25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。

26、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年

27、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

30、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

31、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

32、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

（二）急診

1、急救物品完好率100%2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復診預約率達到50%

8、口腔科復診預約率達到60%

9、產前檢查復診預約率達到60%

10、術后病人復查復診預約率達到60%

（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95%；基礎護理合格率≥95%2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%6、一人一針一管執(zhí)行率應達到100%

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%8、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數≤0.5%

9、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）

10、年護理事故發(fā)生次數為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%2、醫(yī)院感染現患率≤10%3、醫(yī)院感染現患調查實查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報率≤5%5、清潔手術切口感染率≤0.5%6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%7、一次性注射器、輸液器、輸血器用后毀型率達到100%（六）醫(yī)技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%9、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周

（七）放射科1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機檢查陽性率≥70%

5、CT檢查陽性率≥70%

6、MRI檢查陽性率≥70%7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%（八）檢驗科1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80%）2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2%

3、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%（九）病理科術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘

（十）藥劑科1、處方復核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%（十一）臨床路徑1、53種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率70%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：

1、核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。2.病歷質量管理（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3.單病種質量管理重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本院前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。（3）外科系統(tǒng)A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。

4.醫(yī)療技術管理醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。

（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。九、門診質量與安全管理持續(xù)改進（一）依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。十、病理質量與安全管理持續(xù)改進（一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。

（二）嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。

（三）建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

（四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六）室內質控1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。十一、醫(yī)學影像質量與安全管理持續(xù)改進（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。（三）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（四）報告及時、準確、規(guī)范、有審核制度，報告需經主治醫(yī)師以上簽名審核方能發(fā)出（五）環(huán)境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。十二、檢驗質量與安全管理持續(xù)改進（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。十三、輸血質量與安全管理持續(xù)改進（一）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，

嚴禁非法擅自采血。

（二）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓，提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

（四）建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和

核對制度。

（七）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。

（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）

及輸血前告知制度。

（十一）根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

（十二）輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療

器械注冊證）。

（十三）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

十四、藥事質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專