廣州市失業(yè)保險待遇申請表

姓名個人社保編號戶籍地

廣州市失保險待遇申表身份證件號聯(lián)系電話?。墸┦校墸﹨^(qū)（縣級）鎮(zhèn)（街級）（所屬村居）

性別失業(yè)登記日期

年

月

日《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》編號個人填

支付銀行名稱支付賬號支付方式本人承諾：

賬戶名稱□在本市按月享受□轉(zhuǎn)回戶籍地□一次性領(lǐng)取是否參加補充醫(yī)療保險□是□否寫部分

1、有求職求；2按規(guī)定辦理省內(nèi)外地失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)或未曾在省內(nèi)外地參加失業(yè)保險；3、在本市領(lǐng)失業(yè)待遇的同時在本市或異地未有重新就業(yè)、參加社會保險、按月享受養(yǎng)老待遇、重復(fù)領(lǐng)取失業(yè)待遇等不符合領(lǐng)取失業(yè)待遇的情況；4、按月領(lǐng)失業(yè)金期間，如本人在本市或異地有重新就業(yè)、參加社會保險、按月享受養(yǎng)老待遇等不符合繼續(xù)按月領(lǐng)取失業(yè)金的情況人應(yīng)及時告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，并停止領(lǐng)取失業(yè)金；本人授人同意授權(quán)州市社保險經(jīng)辦機向稅務(wù)門獲取本人取失業(yè)遇期間工資薪金所個人所稅申報、繳情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人（授權(quán)人）名：_______年

_月_日單

單位名稱單位社保編號停保當(dāng)月失業(yè)人員是否有繳納社會保險費

停保日期□是□否位填

1、勞動合同終止（合同期滿、用人單位破產(chǎn)或解散等）停保原因2解除勞動合同（非自愿）3、解除勞動合同（自愿）（在右側(cè)所選4協(xié)商解除勞動合同（非自愿）5、協(xié)商解除勞動合同（自愿）寫部分

序號上畫圈，不得涂

6、解除聘用合同（非自愿）7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內(nèi)容（單位填寫部分）均屬實，否則，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人簽名：

__（單位公章）社會保險經(jīng)辦部門蓋章

日期：

備注、該表格填寫一式兩份，在廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理失業(yè)保險待遇業(yè)務(wù)時用；、有效身份證件包括居民身份證、社會保障（市民）卡、港澳居民來往內(nèi)地通行證臺灣居民來往大陸通行證、外國人護(hù)照等；、支付銀行賬戶必須是失業(yè)人員本人已激活金融功能的社會保障（市民）卡，或在州開設(shè)的活期類銀行結(jié)算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發(fā)銀行、平安銀行（深發(fā)展商銀行、興業(yè)銀行、上海浦東發(fā)展銀行、廣州銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲蓄銀行；、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動爭議可提供裁決書或判決書的情況，無需單蓋章（單位填寫部分可由個人代填、個人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業(yè)人員只能選擇“在本市按月享非廣州市戶籍失業(yè)人員或年7月前失業(yè)的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享受”或“轉(zhuǎn)回戶籍地2014年1時處于參保狀態(tài)、其后失業(yè)的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受籍”或“一次性領(lǐng)取上各類人員中屬于年月1日前失業(yè)的原農(nóng)民合同制職工只能擇“一次性領(lǐng)取、2014月1日是否處于參保狀態(tài)的認(rèn)定以年7月否有繳社會保險費作為判定標(biāo)準(zhǔn)，有繳費的，才可被認(rèn)定為2014年月1時處于參保狀態(tài)，未繳費的，視為年7日前已失業(yè)；、選擇“轉(zhuǎn)回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時辦理失業(yè)保險待遇移手續(xù)（詳情查閱《失業(yè)保險轉(zhuǎn)移單張結(jié)后再向戶籍地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請；、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)待遇期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費由失業(yè)保險基金支付，人不繳納基本醫(yī)療費可擇參加充醫(yī)療保險參保繳費標(biāo)準(zhǔn)按上年度本市單位職工月平均工資的繳納，所需資金從發(fā)放的個人失業(yè)保險金中扣繳；10申請辦理失業(yè)保險待遇業(yè)務(wù)所需提供的其他資料見《失業(yè)保險待遇簡介過我市各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)前臺獲取。廣市會險金理心年8月版本

廣州市失保險待遇申表（樣表）姓名

陳**

身份證件號430***************個人社保編號10********

聯(lián)系電話

137********

性別

男戶籍地

廣東***

?。墸╂?zhèn)（街級）

廣州市（級）越秀區(qū)（縣級）******（所屬村居）失業(yè)登記日期20**年**月**

《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》編號

40***********個

支付銀行名稱工商銀行廣州****支行支付賬號360****************

賬戶名稱

陳**人填

支付方式本人承諾：

√在本市按月享受□轉(zhuǎn)回戶籍地□一次性領(lǐng)取是否參加補充醫(yī)療保險□是□否寫部分

1、有求職求；2按規(guī)定辦理省內(nèi)外地失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)或未曾在省內(nèi)外地參加失業(yè)保險；3、在本市領(lǐng)失業(yè)待遇的同時在本市或異地未有重新就業(yè)、參加社會保險、按月享受養(yǎng)老待遇、重復(fù)領(lǐng)取失業(yè)待遇等不符合領(lǐng)取失業(yè)待遇的情況；4、按月領(lǐng)失業(yè)金期間，如本人在本市或異地有重新就業(yè)、參加社會保險、按月享受養(yǎng)老待遇等不符合繼續(xù)按月領(lǐng)取失業(yè)金的情況人應(yīng)及時告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，并停止領(lǐng)取失業(yè)金；本人授權(quán)人同意授權(quán)廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向稅務(wù)部門獲取本人領(lǐng)取失業(yè)待遇期間的工資薪金所得個人所得稅申報、繳納情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人（授權(quán)人）簽名：陳**____20**__年_**___**_日單位名稱廣州市*********公司單位社保編號40******

停保日期

20**年**月**日單

停保當(dāng)月失業(yè)人員是否有繳納社會保險費

□是

√否位

停保原因

1、勞動合同終止（合同期滿、用人單位破產(chǎn)或解散等）②、解除勞動合同（非自愿）3、解除勞動合同（自愿）填

（在右側(cè)所選4協(xié)商解除勞動合同（非自愿）5、協(xié)商解除勞動合同（自愿）寫部分

序號上畫圈，不得涂

6、解除聘用合同（非自愿）7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內(nèi)容（單位填寫部分）均屬實，否則，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人簽名：_張**__（單位公章）社會保險經(jīng)辦部門蓋章

日期：20**年**月**日

備注、該表格填寫一式兩份，在廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理失業(yè)保險待遇業(yè)務(wù)時用；、有效身份證件包括居民身份證、社會保障（市民）卡、港澳居民來往內(nèi)地通行證臺灣居民來往大陸通行證、外國人護(hù)照等；、支付銀行賬戶必須是失業(yè)人員本人已激活金融功能的社會保障（市民）卡，或在州開設(shè)的活期類銀行結(jié)算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發(fā)銀行、平安銀行（深發(fā)展商銀行、興業(yè)銀行、上海浦東發(fā)展銀行、廣州銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲蓄銀行；、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動爭議可提供裁決書或判決書的情況，無需單蓋章（單位填寫部分可由個人代填、個人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業(yè)人員只能選擇“在本市按月享非廣州市戶籍失業(yè)人員或年7月前失業(yè)的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享受”或“轉(zhuǎn)回戶籍地2014年1時處于參保狀態(tài)、其后失業(yè)的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受籍”或“一次性領(lǐng)取上各類人員中屬于2014年7月1日前失業(yè)的原農(nóng)民合同制職工只能擇“一次性領(lǐng)取、2014月1日是否處于參保狀態(tài)的認(rèn)定以年7月否有繳社會保險費作為判定標(biāo)準(zhǔn)，有繳費的，才可被認(rèn)定為2014年月1時處于參保狀態(tài)，未繳費的，視為年7日前已失業(yè)；、選擇“轉(zhuǎn)回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時辦理失業(yè)保險待遇移手續(xù)（詳情查閱《失業(yè)保險轉(zhuǎn)移單張結(jié)后再向戶籍地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)