下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)專家共識(shí)解讀

下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)專家共識(shí)解讀第1頁(yè)/共31頁(yè)下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)專家共識(shí)解讀第2頁(yè)/共31頁(yè)下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置。肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)紺，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。急性大面積肺動(dòng)脈栓塞是患者猝死的常見(jiàn)原因之一。在美國(guó)，肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病數(shù)為60萬(wàn)，病死率為25％～30％（15～20萬(wàn)／年）。在我國(guó)，隨著血栓性疾病和心血管疾病發(fā)病率的迅速增加，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查資料證實(shí)，肺段以上肺動(dòng)脈栓塞占心血管疾病的11％。第3頁(yè)/共31頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞的栓子75％～90％來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。既往為了預(yù)防或減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，常用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈（IVC）內(nèi)編織濾過(guò)網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng)，需經(jīng)靜脈切開(kāi)置入。經(jīng)過(guò)40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種增多，濾過(guò)效果提高，明顯降低了肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥亦逐漸引起臨床上的關(guān)注。目前，濾器一般可分為臨時(shí)性濾器、永久性濾器、可取出濾器（又稱臨時(shí)永久兩用濾器）3類。第4頁(yè)/共31頁(yè)1．1下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)的適應(yīng)證1．1．1絕對(duì)適應(yīng)證：1．1．1．1已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。1．1．1．2肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第5頁(yè)/共31頁(yè)1．1．1．3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。1．1．1．4診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者。1．1．1．5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。1．1．2相對(duì)適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需謹(jǐn)慎。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第6頁(yè)/共31頁(yè)1．1．2．1嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。1．1．2．2臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。1．1．2．3慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)。1．1．2．4高危險(xiǎn)因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第7頁(yè)/共31頁(yè)1．1．2．5高齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝血狀態(tài)。1．2下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)禁忌證1．2．1絕對(duì)禁忌證慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。1．2．2相對(duì)禁忌證①嚴(yán)重的大面積肺動(dòng)脈栓塞，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過(guò)或等于所備用濾器的最大直徑。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第8頁(yè)/共31頁(yè)1．3下腔靜脈濾器(IVCF)取出術(shù)適應(yīng)證1．3．1臨時(shí)性濾器或可取出濾器。1．3．2濾器置入后時(shí)間未超過(guò)說(shuō)明書所規(guī)定的期限。1．3．3造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。1．3．4預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過(guò)其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第9頁(yè)/共31頁(yè)1．4下腔靜脈濾器(IVCF)取出術(shù)禁忌證1．4．1永久性濾器置入后。1．4．2可取出濾器置入時(shí)間已超過(guò)說(shuō)明書所規(guī)定的期限。1．4．3造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。1．4．4已有肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY）。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證第10頁(yè)/共31頁(yè)2．1術(shù)前準(zhǔn)備2．1．1患肢超聲和（或）血管造影檢查了解DVT的范圍、程度和性質(zhì)。必要時(shí)作增強(qiáng)CT和CTA檢查，以明確肺動(dòng)脈栓塞情況。2．1．2凝血功能和肝腎功能測(cè)定包括凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體檢測(cè)（參考值：0～0．256mg／L）、肝功能、腎功能和血常規(guī)檢查。2．1．3簽署知情同意書向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)或取出術(shù)的指征、操作過(guò)程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第11頁(yè)/共31頁(yè)2．1．4準(zhǔn)備好手術(shù)所需器材和藥品備好下腔靜脈濾器(IVCF)和輸送裝置或?yàn)V器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液（12500u／支）1～2支，對(duì)比劑50～100ml，溶栓劑如尿激酶20萬(wàn)～100萬(wàn)u及各種急救藥品。準(zhǔn)備并調(diào)試好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器以備用。2．2操作步驟下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出前應(yīng)詳細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。2．2．1目前常用的下腔靜脈濾器(IVCF)2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第12頁(yè)/共31頁(yè)2．2．1．1臨時(shí)性下腔靜脈濾器(IVCF)：LGTTempofilterⅡ（LGT-TFⅡ），通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀錨索相連。LGT-TFⅡ設(shè)計(jì)置入時(shí)間為6周，需要取出濾器時(shí)，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撤出即可。2．2．1．2永久性下腔靜脈濾器(IVCF)：①SimonNitinolFilter（SNF）：可由兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈或肘前靜脈置入[9-10]。②TrapEaseFilter（TEF）：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入[9-10，16]。③LPVenaTechFilter（LP-VTF）：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第13頁(yè)/共31頁(yè)2．2．1．3可取出下腔靜脈濾器(IVCF)：本類濾器置入后可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取出，也可不取出使其成永久性濾器。①GuntherTulipFilter（GTF）可經(jīng)兩側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入。作為臨時(shí)性濾器，置入后12d內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專用回收器（GüntherTulipRetrievalSet）取出。②OptEaseFilter（OEF）的置入方法同TEF，置入后12d內(nèi)可經(jīng)一側(cè)股靜脈由鵝頸或其他圈套器結(jié)合導(dǎo)引管取出。③ZQL型可取出腔靜脈濾器可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)股靜脈置入，置入方法類似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈取出，取出方法同GTF。（4）Aegisy可取出濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，置入后2周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出，取出方法同OEF。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第14頁(yè)/共31頁(yè)2．2．2下腔靜脈濾器(IVCF)置入步驟2．2．2．1選擇入路：下腔靜脈濾器(IVCF)一般經(jīng)健側(cè)股靜脈置入，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或IVC內(nèi)存在血栓時(shí)，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。2．2．2．2IVC造影：所有下腔靜脈濾器(IVCF)置入前均需作IVC造影，以了解其形態(tài)、管徑、有無(wú)血管迂曲、腔內(nèi)血栓、解剖變異（重復(fù)IVC、左側(cè)IVC等）等。2．2．2．3確定雙腎靜脈開(kāi)口的位置：濾器一般放置于腎靜脈開(kāi)口下緣以下的IVC內(nèi)，但造影時(shí)腎靜脈水平或其下4cm的TVC內(nèi)存在血栓時(shí)，濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第15頁(yè)/共31頁(yè)2．2．2．4選擇濾器：濾器的選擇宜根據(jù)患者年齡、病程、IVC形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年輕患者和新鮮或較短的血栓推薦選用臨時(shí)性或可取出濾器；長(zhǎng)度超過(guò)20cm或全下肢DVT推薦選用可取出濾器或永久性濾器。2．2．2．5置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后將濾器經(jīng)輸送鞘緩緩送入，X線透視下反復(fù)核對(duì)腎靜脈位置無(wú)誤后，緩緩后撤輸送鞘直至濾器彈開(kāi)、釋放。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第16頁(yè)/共31頁(yè)2．2．2．6IVC造影復(fù)查：置入濾器后，行血管造影復(fù)查觀察濾器形態(tài)、有無(wú)傾斜及傾斜角度、濾器頂點(diǎn)與腎靜脈之間的距離。對(duì)置入的可取出濾器，需仔細(xì)觀察分析濾器取出鉤與IVC壁的距離，以距離＞5mm較為理想，提示取出成功率高。2．2．3下腔靜脈濾器(IVCF)取出步驟2．2．3．1確定濾器取出途徑：可取出濾器須根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第17頁(yè)/共31頁(yè)2．2．3．2IVC造影：臨時(shí)性或可取出濾器在取出前均須行下肢靜脈和IVC超聲或造影，評(píng)估濾器取出的風(fēng)險(xiǎn)。如下肢靜脈和（或）IVC內(nèi)仍存在較多游離血栓，對(duì)臨時(shí)性濾器而言，可適當(dāng)延長(zhǎng)濾器置入的時(shí)間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對(duì)可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。2．2．3．3取出濾器：對(duì)于臨時(shí)性濾器，直接將與濾器相連的留置管拉出體外即可。對(duì)于可取出濾器，需經(jīng)專用回收鞘、導(dǎo)引管、鵝頸圈套器或三葉形圈套器取出。2．2．3．4檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無(wú)折斷；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時(shí)留取標(biāo)本送病理檢查。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第18頁(yè)/共31頁(yè)2．2．3．5IVC造影復(fù)查：取出濾器后行血管造影復(fù)查觀察IVC管壁是否光滑、血流是否通暢、對(duì)比劑有無(wú)滯留，評(píng)估IVC壁有無(wú)損傷。2．3注意事項(xiàng)2．3．1在選擇濾器時(shí)，應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性或可取出濾器，以降低由于濾器長(zhǎng)期置入引起IVC阻塞的概率。2．3．2可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)IVC內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應(yīng)放棄取出濾器的計(jì)劃，以避免濾器取出術(shù)中發(fā)生致命性肺動(dòng)脈栓塞。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第19頁(yè)/共31頁(yè)2．3．3可取出濾器置入時(shí)間如超過(guò)規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導(dǎo)致的IVC內(nèi)膜損傷。2．3．4可取出濾器的取出鉤如嵌頓在IVC內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難[16]。術(shù)前造影評(píng)估尤顯重要，必要時(shí)可作多角度IVC造影。2．3．5任何情況下均不應(yīng)強(qiáng)行拽出濾器，以避免IVC管壁撕裂傷而導(dǎo)致大出血。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第20頁(yè)/共31頁(yè)2．4術(shù)后處理2．4．1下腔靜脈濾器(IVCF)置入后，宜進(jìn)行抗凝、溶栓、機(jī)械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少IVC阻塞的發(fā)生。2．4．2對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的患者，在置入下腔靜脈濾器(IVCF)后，應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行積極治療，以期開(kāi)通肺動(dòng)脈，緩解患者癥狀，防止肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第21頁(yè)/共31頁(yè)2．4．3對(duì)永久性濾器置入（含可取出濾器未取出）者，如無(wú)抗凝禁忌，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復(fù)查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使PT的INR值維持在2．0～3．0。2．4．4應(yīng)分別在濾器置入后1、3、6個(gè)月時(shí)各隨訪1次，拍攝腹部X線平片，并在濾器置入6個(gè)月時(shí)作順流性IVC造影和（或）超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及IVC血流狀況。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法第22頁(yè)/共31頁(yè)3．1IVC阻塞常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時(shí)，也可能為濾器引發(fā)的IVC血栓形成、血液回流受阻，臨床表現(xiàn)為IVC阻塞綜合征。對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，濾器置入后需加強(qiáng)抗凝。對(duì)有癥狀的IVC阻塞的處理方法同下肢DVT的介入治療。3并發(fā)癥及其防治第23頁(yè)/共31頁(yè)3．2肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時(shí)間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導(dǎo)致濾過(guò)效果下降所致。堅(jiān)持抗凝可能會(huì)避免或減少肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)。肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)的處理方法同肺動(dòng)脈栓塞的治療。3并發(fā)癥及其防治第24頁(yè)/共31頁(yè)3．3濾器移位濾器向下移位時(shí)，大多無(wú)臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。濾器移位至右心時(shí)，可引起嚴(yán)重心律失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)可引起臨床癥狀的濾器移位時(shí)，可采用介入方法將濾器取出或重新調(diào)整位置，如無(wú)效，則需經(jīng)外科手術(shù)取出。3并發(fā)癥及其防治第25頁(yè)/共31頁(yè)3．4濾器折斷濾器折斷較少見(jiàn)。若濾器折斷后不會(huì)引起構(gòu)件脫落與游走、濾器位置穩(wěn)定、不會(huì)出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥時(shí)，可在規(guī)范抗凝前提下嚴(yán)密定期觀察，否則，應(yīng)設(shè)法經(jīng)介入或外科手術(shù)將濾器取出。3并發(fā)癥及其防治第26頁(yè)/共31頁(yè)3．5濾器支腳穿透血管壁這種情況常因腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致。慢性