后循環(huán)與眩暈

關(guān)于后循環(huán)與眩暈第1頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一.后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.不對(duì)稱(chēng)常見(jiàn),50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對(duì)稱(chēng)第2頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1,椎動(dòng)脈（VertebralArtery）

供應(yīng)腦的后半部的血液，包括小腦、腦干、視丘后半部、枕葉和顳葉的一部分。

主要分支:

小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、橋腦支、小腦上動(dòng)脈，第3頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三小腦后下動(dòng)脈（Inferior

PosteriorCerebellarArtery）是椎動(dòng)脈最大和最后一個(gè)分支。供應(yīng)延髓、四腦室下部、下蚓、小腦半球的下面以及扁桃體。臨床為血栓形成或栓塞的好發(fā)部位之一。第4頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三基底動(dòng)脈（BasilarArtery）由雙側(cè)椎動(dòng)脈在橋腦下緣匯合而成。至腦橋大腦腳溝中點(diǎn)分為左右大腦后動(dòng)脈，即基底動(dòng)脈終點(diǎn)，位于左、右動(dòng)眼神經(jīng)根之間。長(zhǎng)度：平均：33.3cm。直徑：平均：4.1mm?；讋?dòng)脈有很多小分支向腦干供血。第5頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三基底動(dòng)脈（BasilarArtery）基底動(dòng)脈主要分支有：

腦橋支、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈。基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全的癥狀具體到每個(gè)病人表現(xiàn)各異，如兩側(cè)大腦后動(dòng)脈局部缺血，可繼發(fā)全盲而沒(méi)有眩暈等其他癥狀；同樣，耳蝸、半規(guī)管局部缺血或它們?cè)谀X干內(nèi)相應(yīng)的核團(tuán)、傳導(dǎo)束局部缺血，則可有嚴(yán)重的眩暈和聽(tīng)力障礙，但無(wú)累及大腦枕葉的表現(xiàn)。

第6頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳動(dòng)脈也稱(chēng)迷路動(dòng)脈，系基底動(dòng)脈下段向兩側(cè)發(fā)出的細(xì)長(zhǎng)分支。與面神經(jīng)和位聽(tīng)神經(jīng)一起進(jìn)入內(nèi)耳道，并在道內(nèi)分成3支:蝸支：供應(yīng)基底膜.前庭支：主要供應(yīng)外、上半規(guī)管，橢圓囊和球囊。前庭蝸支：主要供應(yīng)耳蝸、前庭和后半規(guī)管。第7頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳動(dòng)脈由于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，行走特殊，且與其他動(dòng)脈吻合較少，因此，在中老年人容易發(fā)生供血障礙.半規(guī)管、橢圓囊、球囊和耳蝸對(duì)缺血反應(yīng)很靈敏，所以可出現(xiàn)嚴(yán)重的平衡障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力障礙、惡心和嘔吐。有時(shí)難以與梅尼埃病區(qū)別。

第8頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三小腦前下動(dòng)脈（AnteriorInferiorCerebellarArtery）起源于基底動(dòng)脈下1/3，少數(shù)起于中1/3。供應(yīng)橋腦、小腦中腳以及下蚓等部位。第9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三小腦上動(dòng)脈（SuperiorCerebellarArtery）基底動(dòng)脈最后一對(duì)幕下分支。供血：小腦上部的外側(cè)面、小腦上腳、齒狀核、小腦中腦及上蚓。第10頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大腦后動(dòng)脈（PosteriorCerebralArtery）PCA主要分支：丘腦后穿支、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈，后胼周動(dòng)脈及皮層支。

供血：主要供應(yīng)大腦半球包括枕葉距狀裂視覺(jué)中樞、顳葉底部。深支分布于腦干。第11頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三由于后交通動(dòng)脈和軟膜動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)，大腦后動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀較輕。常因影響枕葉距狀裂而發(fā)生對(duì)側(cè)同向偏盲，但中央視力完好。主側(cè)半球的大腦后動(dòng)脈病變，還可累及頂-顳區(qū)皮層而出現(xiàn)失寫(xiě)、失讀、失認(rèn)等癥狀。大腦后動(dòng)脈（PosteriorCerebralArtery）第12頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要分支第13頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三眩暈的定義（狹義）前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)需與頭昏、頭暈、暈厥等鑒別第14頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頭昏持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病第15頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頭暈間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重包括眼性頭暈、深感覺(jué)性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等第16頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清一過(guò)性腦缺血所致第17頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血與眩暈一,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn):1,多于50歲后發(fā)病，半數(shù)患者有自發(fā)性短暫性眩暈和其它癥狀。2,50％的后循環(huán)TIA患者以后會(huì)發(fā)展為腦梗死；40-50％臨床診斷的VBI經(jīng)過(guò)MRI檢查確定為腦梗死。第18頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3,主要癥狀：頭暈，眩暈，肢體感覺(jué)異常，構(gòu)音困難，口周麻木，復(fù)視，耳鳴，象限盲和頭痛（主要是后枕部）。4,主要體征：跌倒發(fā)作，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，痛覺(jué)減退，辨距不良，偏盲，吞咽困難，Horner征，聲嘶和頸痛等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第19頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5,國(guó)外常用的5D標(biāo)準(zhǔn)：dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音困難),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))。

當(dāng)存在這5種癥狀和體征，高度提示后循環(huán)缺血。第20頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二.概念1.椎基底動(dòng)脈供血不足（Vertebrobasilarinsufficiency,VBI.）2.后循環(huán)缺血（Posteriorcirculationischemia,PCI）第21頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三.定義VBI：是指由于腦內(nèi)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域的血供不足而引起的多種一過(guò)性或持續(xù)性癥狀。PCI：即是VBI，包括TIA和梗死。第22頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PCI同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作第23頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）被濫用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范第24頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)比1,VBI臨床上是指后循環(huán)的TIA2,VBI病因上指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞3,VBI機(jī)制上是血流動(dòng)力學(xué)1,PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見(jiàn)的情況2,PCI的最主要機(jī)制是栓塞無(wú)論是臨床或輔助檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)3,雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI第25頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個(gè)人史飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖血管危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周?chē)懿〉?/p>

第26頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頭暈/眩暈與PCI的關(guān)系頭暈和眩暈在PCI中常見(jiàn)(19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn))PCI很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無(wú)1例僅表現(xiàn)為頭暈)反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是PCI頭暈只是見(jiàn)于PCI,但決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn)第27頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頭暈/眩暈與PCI的關(guān)系1/5成人有頭暈,包括眩暈,暈厥,焦慮,無(wú)力。在4400例的神經(jīng)耳科門(mén)診患者,50%的頭暈和眩暈為周?chē)?10%為中樞性,40%為不明原因。在頭暈門(mén)診中,前庭中樞性病變只占10-20%。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的單純眩暈(可伴聽(tīng)力減退)幾乎只見(jiàn)于糖尿病患者,為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞。第28頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈/眩暈

頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因不是PCI

第29頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)1.目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.國(guó)內(nèi)未明確是TIA,國(guó)際已明確是TIA；國(guó)內(nèi)強(qiáng)調(diào)眩暈,國(guó)際強(qiáng)調(diào)后循環(huán)。1988年國(guó)內(nèi)提出的診斷依據(jù)：1.眩暈。2.在眩暈同時(shí)，至少尚有1種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其它癥狀，如視覺(jué)癥狀、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木無(wú)力、猝倒或暈厥等。3.有輕微的腦干損害體征。4.病因明確。第30頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第31頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三七.治療一，后循環(huán)TIA：1.病因治療：查明病因，進(jìn)行針對(duì)性的治療，包括控制血壓、降脂，緩解頸椎壓迫等。2.擴(kuò)張血管：增加腦血流量，擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。包括血管擴(kuò)張支架置入成型術(shù)，藥物治療：抗血小板藥物，銀杏制劑和選擇性鈣離子拮抗劑等。第32頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3,中醫(yī)中藥治療A，所有改善血液循環(huán)的中成藥都可以適用于后循環(huán)缺血的治療。B,有些眩暈可能是抑郁癥或焦慮引起?？杉佑脼蹯`膠囊。第33頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抑郁：悲傷、痛苦、流淚、對(duì)什么不感興趣、記憶力下降、頭暈、頭痛、失眠。焦慮：心跳、心慌、緊張、失眠、頭暈、眩暈、出汗、坐立不安、擔(dān)心未來(lái)。第34頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三烏靈菌粉的鎮(zhèn)靜作用及其機(jī)理研究左萍萍，馬志章，陳宛如等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,《中國(guó)藥學(xué)雜志》,1999；34（6）374藥理第35頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三GABA受體谷氨酸脫羧酶增加中樞GABA的含量及受體結(jié)合活性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜/抗焦慮/抗癲癇和腦保護(hù)作用1.提高血腦屏障的通透性，使谷氨酸和γ-氨基丁酸在中樞的量增加3.提GABA受體的結(jié)合活性2.提高GAD活性，使GABA的合成增加①左萍萍，馬志章，陳宛如等《中國(guó)藥學(xué)雜志》1999；34（6）374，GLU及GABAGLUGABACO2GAD烏靈膠囊作用機(jī)理與神經(jīng)遞質(zhì)GABA相關(guān)（中藥中少數(shù)研究達(dá)到受體水平）受體第36頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊是中藥一類(lèi)新藥,

內(nèi)含單味成分烏靈菌粉烏靈膠囊符合92版一類(lèi)新藥評(píng)審規(guī)定的兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（符合任何其中一條都可申報(bào)一類(lèi)新藥） 1、運(yùn)用現(xiàn)代化生物發(fā)酵工程而成的新藥 2、新發(fā)現(xiàn)的中藥材及其制劑。一類(lèi)新藥必須完成四大部分研究?jī)?nèi)容共計(jì)21項(xiàng)申報(bào)技術(shù)資料。

92版新藥評(píng)審規(guī)定單藥第37頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊安全性高14年的臨床應(yīng)用食用藥用兼用真菌致突變研究安全毒性實(shí)驗(yàn)安全致畸實(shí)驗(yàn)安全實(shí)驗(yàn)研究單位：中國(guó)藥品生物制品檢定所，浙江醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所急性毒性：臨床劑量0.043g/kg的348.8倍,

488.4長(zhǎng)期毒性：臨床用量的70倍、35倍、17.5倍。烏靈膠囊安全性高安全第38頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊添加治療對(duì)癲癇合并抑郁狀態(tài)的療效及安全性的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照優(yōu)效性研究

數(shù)據(jù)來(lái)源：Seizure29（2015）歐洲癲癇雜志循證第39頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4，外科手術(shù)治療-------------顱外動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張內(nèi)支架成形術(shù)版權(quán)所有，未經(jīng)同意，不得復(fù)制宣講第40頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

放射后雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞，雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄

第41頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄處支架置入術(shù)后第42頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

左圖：右側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄處右圖：支架置入術(shù)后AB第43頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病歷摘要男性，76歲。因“反復(fù)頭暈10+年、伴暈厥發(fā)作5年”2006-4-16入院。1＋年前曾有左肢麻木，現(xiàn)已緩解。高血壓病史10+年，吸煙40+年。體檢：神清語(yǔ)利，高級(jí)神經(jīng)功能輕障礙，雙側(cè)眼底輕度動(dòng)脈硬化征，雙側(cè)水平眼震I度，左側(cè)輕度中樞性面、舌癱，右側(cè)肢體肌張力升高，感覺(jué)、反射雙側(cè)對(duì)稱(chēng)正常，雙側(cè)病理征（—）。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期血管雜音。輔助檢查：CDFI、TCD、MRI、DSA（圖見(jiàn)后）第44頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第45頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第46頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三右側(cè)頸總動(dòng)脈造影左側(cè)頸總動(dòng)脈造影第47頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦血管病介入診治術(shù)前檢查中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科第48頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20