醫(yī)院臨床路徑年度工作計劃

XXXX醫(yī)院2016年度臨床路徑管理工作計劃目錄一、臨床路徑基本概述 2二、臨床路徑目意義 2三、臨床路徑組織管理 3四、路徑文本開發(fā)和制訂 6五、臨床路徑實施 8六、臨床路徑評價和持續(xù)改進 10七、臨床路徑質(zhì)量評價指標體系 11八、實施臨床路徑考核 13九、執(zhí)行臨床路徑管理要求 14附錄附件1醫(yī)師版臨床路徑表 15附件2患者版臨床路徑告知單 17附件3臨床路徑實施流程圖 18附件4臨床路徑變異記錄單 19附件5變異記錄單（月報） 20附件6患者滿意度調(diào)查表 21附件7臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表 24附件8退出臨床路徑申請報告表 25附件9臨床路徑文本修訂審核表 26附件102016年XXXX醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表 27附件11臨床路徑管理指導原則 30附件12XXXX醫(yī)院科室臨床路徑管理檢查考核標準 33一、臨床路徑基本概述臨床路徑（ClinicalPathways）是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學組成立路徑實施小組組織相關(guān)人員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定一種治療模式。病人由住院一開始到出院以及后續(xù)醫(yī)療服務都要依據(jù)此模式接受治療。本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂并審核通過模式進行治療。臨床路徑完成后，醫(yī)療、護理等小組人員再根據(jù)臨床路徑結(jié)果分析、評估研討每一個病人變異，以避免在治療下一個病人時發(fā)生同樣差異和錯誤，以此來控制整個醫(yī)療成本并維持和改進醫(yī)療服務質(zhì)量。臨床路徑管理是一種精細化醫(yī)療質(zhì)量管理方法，其管理內(nèi)容包括計劃、實施、結(jié)果及改進四個步驟（即PDCA循環(huán)）。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病診療經(jīng)驗積累而形成診療路徑。不同醫(yī)師對疾病診療業(yè)務水平存在差異，診療經(jīng)驗不同，因而形成經(jīng)驗診療路徑各不相同。不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用完全不同治療方案，難以保證患者獲得是最優(yōu)診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)護人員個人因素選擇不同治療方案，避免了片面性和隨意性，提高了診療費用及預后可控性和可評估性。二、臨床路徑目意義臨床路徑主要是針對ICD碼對應特定、單一病種或手術(shù)建立一整套使用規(guī)范化、綜合多學科過程來調(diào)整診療、護理模式和全流程優(yōu)化醫(yī)療行為。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目。對病人診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預先指定基于時間或治療結(jié)果流程表順序進行，在規(guī)定時間、預算費用內(nèi)達到預期治療結(jié)果。臨床路徑內(nèi)容包括預期結(jié)果、評估、多學科服務措施、病人和其家人相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗和檢查、治療和出院計劃以及變異記錄等。臨床路徑實施過程是重點關(guān)注診療過程中診療行為規(guī)范性和時間順序性、各科室間協(xié)同性、以及預期診療結(jié)果。相對經(jīng)驗路徑而言，其內(nèi)容更簡潔、可操作性更強，是加強醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理、促進科室間協(xié)作重要手段。醫(yī)院實施臨床路徑管理目在于：⑴規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度。⑵提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。⑶體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務全過程中指導作用，保障醫(yī)療安全。⑷優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。⑸為探索單病種管理和按病種付費制度改革奠定基礎(chǔ)。實施臨床路徑管理，通過明確病種診療、護理操規(guī)范化作流程，使醫(yī)護人員診療服務行為全過程預先和患者共同參和，提高醫(yī)療、護理工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，能夠有效避免過度醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)保支出，提高患者和社會對醫(yī)療服務滿意度，更好地提升我院醫(yī)療服務管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。三、臨床路徑組織管理臨床路徑組織、管理機構(gòu)，包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組。臨床路徑指導評價小組以醫(yī)務科為常設(shè)辦公室。各專業(yè)成立臨床路徑實施小組，由科主任、護士長負責，設(shè)立個案管理員一名，專門負責本科室實施病種個案管理和信息報告，按時采集、匯總上報信息，提請小組召開月度討論和季度、年度總結(jié)會議。（一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會主任：副主任：委員：醫(yī)院臨床路徑管理委員會履行以下職責：⑴制訂我院臨床路徑開發(fā)和實施規(guī)劃和相關(guān)制度并組織實施；⑵明確各有關(guān)部門職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作；⑶審核確定實施臨床路徑病種和標準，審核確定臨床路徑文本；⑷組織細化具體實施臨床路徑管理，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)和實施過程中遇到問題；⑸組織臨床路徑相關(guān)培訓工作；⑹督查工作開展情況，審核實施臨床路徑效益評價結(jié)果和持續(xù)改進措施；⑺定期召開專題會議，研究解決實施中存在問題，促進醫(yī)療質(zhì)量全面提高，對臨床路徑政策進行及時修訂；（二）醫(yī)院臨床路徑指導評價小組成立醫(yī)院臨床路徑指導評價小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務科。組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑指導評價小組履行以下職責：⑴對臨床路徑開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；⑵制訂臨床路徑評價指標和評價程序；⑶對臨床路徑實施過程和效果進行評價和分析；⑷根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進措施。（三）醫(yī)院臨床路徑實施督查小組組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑實施督查小組履行以下職責：⑴督查各專業(yè)臨床路徑實施小組工作進度；⑵定期對各臨床路徑實施小組工作進行抽查；⑶對各專業(yè)臨床路徑實施進度實時監(jiān)督和干預；⑷對開展臨床路徑病例個案進行專項考核檢查。（四）科室臨床路徑實施小組組長：由各專業(yè)科室主任擔任，護士長擔任副組長。個案管理員：由具有副高以上技術(shù)職稱醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔任。成員：由本專業(yè)臨床醫(yī)生、護士和邀請相關(guān)輔助科室人員組成。各科室實施小組名單由科主任制定，根據(jù)科室人事變動及時調(diào)整，報醫(yī)院臨床路徑管理委員會備案。科室實施小組履行以下職責：⑴負責培訓本科室工作人員臨床路徑知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理意義；⑵負責臨床路徑相關(guān)循證資料收集、記錄和整理；⑶負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、檢驗、影像、信息及財務等部門制定本科標準化臨床路徑診療規(guī)范，醫(yī)師和護士版臨床路徑表單，患者版臨床路徑宣教表單等文本；⑷制定本科臨床路徑中和醫(yī)療護理相關(guān)診療措施具體內(nèi)容；⑸結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本修訂建議；⑹參和臨床路徑實施過程和效果分析和評價，并根據(jù)臨床路徑實施實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整；⑺每月定期召開臨床路徑實施小組討論會議，分析變異和退出原因，結(jié)合本專業(yè)實施情況，提出臨床路徑改進、補充和完善建議和措施；⑻把臨床路徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中，促進本專業(yè)規(guī)范化診療和服務水平持續(xù)改進和提高。（五）科室路徑個案管理員個案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強度和壓力，促進科室臨床資料信息統(tǒng)計、總結(jié)和利用，督促臨床路徑實施各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實責任可靠保障，也是培養(yǎng)科室后備管理人才基礎(chǔ)?？剖遗R床路徑個案管理員由科主任指定高級職稱人員或科室質(zhì)控員擔任。個案管理員履行以下職責：⑴負責實施小組和管理委員會、指導評價小組間日常聯(lián)絡和定期信息報送；⑵督促組長定期組織召開實施小組會議，牽頭臨床路徑文本起草、修訂工作；⑶協(xié)助組長管理本科室實施小組日常工作，督促全科路徑病種診療項目實施，指導經(jīng)管醫(yī)師分析、處理變異，加強和患者溝通；⑷根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。⑸管理退出臨床路徑病例申請，負責及時和科主任、分管院長聯(lián)系；⑹每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導評價小組。（六）臨床路徑各級醫(yī)生、護士職責1、主任/副主任醫(yī)師職責：⑴負責確定就診患者是否進入臨床路徑管理；⑵負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑；⑶負責指導下級醫(yī)師工作，保證臨床路徑有效、順利實施；⑷查房時檢查患者治療情況和路徑要求是否相符，并對表單完成情況進行評價；⑸對進入臨床路徑病例發(fā)生變異時及時進行評估、判斷，擬定解決方案；⑹對實施臨床路徑病種變異較多時提出整改建議，參和臨床路徑個案分析、評估和階段總結(jié)，建議和醫(yī)療相關(guān)表單修訂。2、主治醫(yī)師職責：⑴每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑預期進度；⑵檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目執(zhí)行情況，分析并處理變異；⑶負責指導下級醫(yī)生實施臨床路徑。3、住院/經(jīng)管醫(yī)師職責：⑴在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導，并詳細進行解釋和說明，使患者了解臨床路徑內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發(fā)生變異及相應處理情況進行說明；⑵每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預期進度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時和主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；⑶發(fā)生和路徑不符變異情況時，應在下達醫(yī)囑后通知責任（值班）護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。4、護士長職責：⑴每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況，并對臨床路徑護理項目實施情況進行點評；⑵對護理相關(guān)變異進行判斷，并確定解決方案；⑶組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓；⑷依據(jù)護理操作規(guī)程，討論、確定和護理服務相關(guān)護理表單項目內(nèi)容。5、臨床護士組職責:⑴按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎(chǔ)護理和衛(wèi)生教育等；⑵監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行項目，隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規(guī)定項目實施情況；⑶負責病人活動、飲食和相關(guān)護理措施，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；⑷發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴重變異應告知護士長；⑸記錄和評價是否達到預期結(jié)果。協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生變異情況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解；⑹負責提供病人和家屬健康教育；⑺制定和執(zhí)行出院計劃；⑻有變異時，仔細記錄變異，和護士長和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋；⑼定期閱讀變異分析報告，參和小組討論并提議需要改良服務項目。（七）藥劑科管理職責:⑴監(jiān)測合理用藥、合理使用抗生素；⑵在保證質(zhì)量基礎(chǔ)上，指導經(jīng)管醫(yī)生降低用藥成本；⑶保障實施臨床路徑所需藥品供應、補充和調(diào)劑；⑷協(xié)助處理和藥物有關(guān)變異。（八）麻醉科手術(shù)室職責：⑴在保證科室日常工作基礎(chǔ)上，按照路徑進程執(zhí)行麻醉、手術(shù)；⑵保障臨床路徑麻醉、手術(shù)實施；⑶參和路徑手術(shù)方案制訂和圍手術(shù)期管理；⑷監(jiān)督臨床路徑手術(shù)合理用血、合理使用高值耗材；⑸協(xié)助處理和手術(shù)有關(guān)變異、非計劃再次手術(shù)。（九）輔助科室（檢驗科、放射科、影像、超聲等）職責：⑴執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行項目；⑵協(xié)助處理和本科室有關(guān)變異；⑶醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科負責牽頭臨床路徑管理督查和綜合考評；⑷病案信息科負責臨床路徑歸檔病案及信息收集、統(tǒng)計；⑸信息技術(shù)科負責臨床路徑信息化運行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)管理；⑹財務科、收費室負責臨床路徑醫(yī)療費用實時監(jiān)控、科室及個人績效核算和獎懲核算。四、路徑文本開發(fā)和制訂各臨床科室路徑實施小組擬開發(fā)病種須根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布臨床路徑管理標準為藍本，結(jié)合本專業(yè)近3年臨床工作實際情況，選擇適合病種，執(zhí)行表單及文本開發(fā)。對于政策性必須進入臨床路徑和單病種管理病種，應優(yōu)先開發(fā)。（一）病種選擇各科室擬開發(fā)實施臨床路徑某病種時，一般應當按照以下原則選擇，病種選擇宜先易后難、逐漸擴大、適時完善。所選病種既要有診治水平代表性，又要有較大樣本覆蓋率：⑴發(fā)病機制清楚、發(fā)病原因明確常見病、多發(fā)??；⑵沒有其他并發(fā)癥、合并癥單純性疾病或者有并發(fā)癥、合并癥但不需要特別處置疾?。虎怯斜容^明確診療規(guī)范和治愈標準，本科室專業(yè)技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；⑷近年在本科室治療方案相對明確，療效確切，預后良好；⑸是最能代表本院該專科技術(shù)水平病種；⑹本科室近3年患者診療數(shù)量排名前列病種；⑺優(yōu)先選擇國家衛(wèi)計委已制定頒布了臨床路徑規(guī)范病種；⑻衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床路徑管理病種。（二）診療項目臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。⑴醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考國家衛(wèi)計委頒布臨床路徑表單中項目，或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）臨床標準，由科室實施小組成員共同討論、研究制定。醫(yī)囑類診療項目是臨床路徑表單制定工作核心內(nèi)容，是該病種在本科室既往診療技術(shù)水平總結(jié)和結(jié)晶，也是該疾病今后在本專業(yè)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。⑵非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。非醫(yī)囑類項目開發(fā)，是現(xiàn)代醫(yī)療向患者提供服務角色轉(zhuǎn)化重要途徑，包括生活照料項目和免賠護制度跟進和內(nèi)容拓展。非醫(yī)囑類項目將是未來醫(yī)院收入重要來源之一。（三）收集相關(guān)材料分析、評估醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，選取本科室最近3年病人住院總量排前病種或手術(shù)作為臨床路徑開發(fā)研究對象，并注意質(zhì)量保證問題和特殊治療因素。收集整理確定實施臨床路徑疾病或手術(shù)相關(guān)資料，目是要對確定實施路徑疾病或手術(shù)進行系統(tǒng)回顧性調(diào)查，如相關(guān)疾病或手術(shù)近年在本科室住院天數(shù)和平均天數(shù)、住院經(jīng)費和平均住院經(jīng)費、常伴合并癥、并發(fā)癥比例和變異發(fā)生概率等，以便限定開展臨床路徑疾病或手術(shù)住院天數(shù)、項目內(nèi)容和住院經(jīng)費等指標。確定本科室臨床路徑規(guī)范化診療流程，包括主要診療階段時間順序和范圍；篩選診療醫(yī)囑離不開對本科室歷史資料回顧和系統(tǒng)分析。所以，循證醫(yī)學運用應基于分析、統(tǒng)計該病種在本科室近3年各項診療措施和效果作為實證依據(jù)，在缺乏實證依據(jù)時，應當基于本科室實施小組成員討論意見并達成共識。制定臨床路徑時小組成員必須共同分析并評估證據(jù)質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。小組成員特別是組長不應當在未作證據(jù)采集前就憑經(jīng)驗枉下選取難度太過復雜結(jié)論。（四）設(shè)計、制作本科室臨床路徑文本以國家衛(wèi)計委臨床路徑文件為藍本，綜合本專業(yè)近年平均水平，科學合理制訂本科室路徑文本。包括：①預估住院日數(shù)；②設(shè)定診療流程、患者流程；③設(shè)定醫(yī)療護理標準，擬定診療計劃、醫(yī)囑內(nèi)容和護理范圍；④明確執(zhí)行時間和頻次以及所要達到預期目標。內(nèi)容應當盡量包括監(jiān)測和檢查項目；藥物治療、手術(shù)治療和特殊治療；患者飲食、活動和處置；護理等級和健康教育；會診或轉(zhuǎn)診；出院準備和后續(xù)服務等。醫(yī)生、護士及患者應當能夠協(xié)同配合，并遵循臨床路徑表單上時間順序和項目內(nèi)容有序執(zhí)行。臨床路徑文本制作一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。⑴醫(yī)師版臨床路徑表單，是以時間為橫軸、診療項目為縱軸表格，將臨床路徑確定診療項目依時間順序以表格清單形式羅列出來，具體內(nèi)容需要依據(jù)本院實際情況，實現(xiàn)可執(zhí)行性和易于操作。重點依據(jù)該病種診療指南和操作規(guī)范，制定基本、必要、常規(guī)醫(yī)囑，按時間順序和之相對應。（參考附件1）⑵患者版臨床路徑告知單，是用于向患者告知其需要接受診療服務過程表格式宣教材料，設(shè)計應通俗易懂，制訂患者版臨床路徑告知單是護理組路徑工作重要內(nèi)容。（參考附件2）⑶臨床路徑變異記錄單，是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中變異情況表單，由經(jīng)管醫(yī)師填寫；變異記錄月報單是由本組個案管理員填寫變異統(tǒng)計月度報表。（見附件4，附件5）科室制訂表單所有內(nèi)容不得超出國家衛(wèi)計委已頒布臨床路徑病種指南參考范圍，住院天數(shù)、住院次均費用限制應選擇應在本地政策規(guī)定高限范圍內(nèi)。各實施小組制訂臨床路徑文本提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會審核通過后方可執(zhí)行。五、臨床路徑實施（一）臨床路徑特征和作用臨床路徑具有多學科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團隊精神、共識和遵循、標桿和持續(xù)改進特征。臨床路徑通過團隊協(xié)作方式和多學科接洽，配合全面為病人醫(yī)療護理，避免了醫(yī)療行為盲目性和隨意性，改善對病人醫(yī)療服務質(zhì)量。病人及其家屬可以清楚地了解整個住院流程，預知每天安排檢查治療進度，對病人心理上調(diào)整及方便和病人、家屬溝通均有很大幫助。臨床路徑文本是由本科室設(shè)計一套本地化診療方案，具備大家共識，是全科每個人都應當接受并執(zhí)行科室規(guī)范和服務流程。執(zhí)行臨床路徑管理就是確實體現(xiàn)以患者為中心服務過程；路徑執(zhí)行人重點工作是減少病人住院期間因醫(yī)護人員個人因素造成變異，以變異分析尋求變異改善，并設(shè)法解決變異問題，達到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和安全最終目。（二）臨床科室實施路徑具體方法臨床路徑對其特定診斷或處置將關(guān)鍵性醫(yī)療及護理過程按住院天數(shù)表格化，以縮短住院天數(shù)、規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。病人提前了解公開化、具體化醫(yī)護服務全過程，并取得其積極配合。實施臨床路徑基本條件包括有適合本科室臨床路徑文本、良好溝通和協(xié)調(diào)團隊精神、患者及家屬理解和參和、經(jīng)驗豐富個案管理員等。為方便臨床科室系統(tǒng)、合理、有序地實施臨床路徑，定期分析、總結(jié)和不斷持續(xù)改進，本院制作了《XXXX醫(yī)院年度臨床路徑管理科室工作手冊》，各科室需按照手冊基本內(nèi)容，完善科室組織、方案和病種計劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色本科室《臨床路徑管理》檔案，并按照手冊工作流程完成信息匯總、報表上報以及定期會議、總結(jié)工作。實施臨床路徑具體步驟概括如下：1、統(tǒng)一認識各科室成立由科主任負責臨床路徑實施小組，應當包括全科醫(yī)生、護士，必要時邀請藥劑、影像、檢驗、輸血、麻醉等科人員共同參和。通過科室培訓，使小組全體成員熟悉入徑病種診療指南和實施流程，掌握變異和退出指征和執(zhí)行程序。路徑個案管理員由科主任指定，工作重點是監(jiān)控全科入徑個案變異，提交退出申請以及信息統(tǒng)計、報告?？剖衣窂綄嵤┬〗M應當強調(diào)團隊精神，形成全員合作氛圍。2、業(yè)務培訓臨床路徑實施前，組長應對小組全體成員進行各入徑病種進行逐一培訓，內(nèi)容包括：⑴臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；⑵各病種診斷標準，ICD編碼分類和分路徑形式，變異范圍和退出指標；⑶該病種臨床路徑診療指南、表單項目主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。相關(guān)病種涉及到多學科、多專業(yè)和多部門時，培訓會議應當邀請相關(guān)科室人員共同參和。3、準入標準各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理原則，并和本科室專業(yè)相適應，具備符合資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，能夠使用設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系。實施臨床路徑，科室應具備以下前提條件：⑴具備以病人為中心服務標準；⑵臨床路徑文本中所列項目中，醫(yī)療技術(shù)服務可行性、連續(xù)性有保障；⑶各相關(guān)科室有良好流程管理文本和溝通、訓練；⑷關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；⑸具備緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。進入臨床路徑，患者應當滿足以下條件：⑴依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M進入病例作出診斷；⑵診斷明確，病情評估能夠按設(shè)計流程和預計時間完成診療項目；⑶第一診斷符合進入臨床路徑管理，該病例存在合并癥或/和第二診斷等疾病處理不影響路徑實施；⑷第一診斷符合進入臨床路徑管理，該病例存在合并癥或/和第二診斷等疾病處理可能影響路徑實施，但不至于退出路徑管理。4、患者流程（參見附件3）實施臨床路徑管理，住院患者就診流程：⑴準入評估：實施小組醫(yī)師必須嚴格掌握臨床路徑診斷標準，應對患者進行全面檢查，確定符合臨床路徑管理患者，應會同科室個案管理員或科主任對患者進行準入評估，并將評估結(jié)果和實施方案通知護理組。符合路徑管理，應即時和患者溝通確認，向患者介紹住院期間為其提供并可能實施診療服務計劃，簽訂《臨床路徑病種管理知情同意書》。⑵診療實施：符合準入標準病人進入臨床路徑管理程序后，醫(yī)療、護理人員均應按照確定臨床路徑診療流程實施診療計劃。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療項目要求完成醫(yī)囑錄入。執(zhí)行項目達到預期目標，只需在該項措施處打勾，以示已完成該項目，執(zhí)行人應當在相應簽名欄上簽名。對不能達到預期目標，應仔細查找原因，分析、評估可能影響因素，排除非執(zhí)行差異導致偏差，方可作為變異記錄并上報。⑶護理實施：護理組對進入臨床路徑管理患者作入院宣教時，應向其詳細介紹住院期間診療護理計劃（含檢查、檢驗項目、術(shù)前準備內(nèi)容及注意事項等）、服務內(nèi)容以及患者需要配合事項。護理組成員執(zhí)行完表單護理措施無異常時，應及時在項目前打勾并在簽名欄上簽名，如發(fā)現(xiàn)異常情況應立即通告經(jīng)管醫(yī)師。⑷監(jiān)督檢查：小組個案管理員應每天核查進入路徑管理患者情況和表單記錄，發(fā)現(xiàn)病人診療流程和表單不一致時，應立即報告組長并作好變異記錄。當發(fā)現(xiàn)同病種相同或類似變異出現(xiàn)較多時，應提請組長組織召開小組討論會議，及時找出原因，制定改進措施。⑸文本歸檔：完成臨床路徑管理患者出院后，執(zhí)行者應將臨床路徑醫(yī)師版表單和變異記錄表均納入病歷中，整理病歷時將表單置于醫(yī)囑頁前，和病歷一同上交病案信息科歸檔保存。5、變異處理臨床路徑實施中“變異”是指患者在接受診療服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)個體偏差現(xiàn)象。經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士發(fā)現(xiàn)偏差時，處理程序應當遵循以下步驟：⑴報告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士應當及時向個案管理員或組長報告偏差發(fā)現(xiàn)過程、可能原因和處理措施，并提出解決或修正變異方案。⑵記錄：經(jīng)上級醫(yī)師確定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中并填寫變異記錄單內(nèi)，記錄應當真實、準確、簡明。（見附件4）⑶分析：經(jīng)治醫(yī)師應當即時和個案管理員或組長共同分析變異原因并制定處理措施。如發(fā)現(xiàn)病情確和路徑病種不相符或治療中（如手術(shù)）才確定需立即更改治療方式等變異情況時，應啟動退出程序，并立即告知患者或家屬，及時續(xù)簽《醫(yī)患交流記錄》。⑷討論：對于多次出現(xiàn)相同變異，個案管理員應提請組長組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見?？苾?nèi)無法解決變異，可以通過院內(nèi)、外會診討論、多學科聯(lián)合診療等探索解決變異途徑。對于復雜或特殊變異、處理后仍未能回歸路徑變異，應當退出路徑管理，申請召開醫(yī)院臨床路徑評價小組會議討論分析。6、路徑退出進入臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：⑴在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，需要改變原治療方案；⑵在診療過程中，患者最終疾病診斷和初步診斷不一致，需要改變原治療方案。⑶進入臨床路徑后發(fā)現(xiàn)患者診斷有誤，和入徑病種診斷完全不符；⑷在實施過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑；⑸患者出現(xiàn)嚴重醫(yī)療相關(guān)感染等情況，不適于繼續(xù)完成臨床路徑；⑹其他嚴重影響臨床路徑繼續(xù)實施情況。對于可修正并能立即改善變異，個案管理員應督促執(zhí)行者繼續(xù)完成臨床路徑。如確定變異可能影響到繼續(xù)完成路徑管理，應當報請組長確認或經(jīng)本小組討論確認，方可決定退出路徑，經(jīng)管醫(yī)師個人無權(quán)擅自決定退出。凡需退出路徑管理病例，由個案管理員填寫《退出臨床路徑申請報告表》，經(jīng)組長簽字后報送分管院長審核，經(jīng)分管院長同意并簽字后方可退出路徑管理。（退出申請表見附件8）7、緊急情況警告值管理制度警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常，處于危險邊緣情況，應當迅速給予患者有效干預措施和治療。各科室嚴格執(zhí)行緊急情況警告值管理制度。科室在制訂各病種路徑規(guī)范中，應當明確警告值范圍，并建立警告值報告和處理程序。入徑個案實施過程中涉及不良事件和風險預警時，按照醫(yī)院不良事件報告制度和風險預警制度執(zhí)行。如遇患者病情危重，需要立即搶救，按照醫(yī)院危急重癥病人搶救制度執(zhí)行。臨床路徑個案實施不是醫(yī)療安全和醫(yī)療風險規(guī)避理由。（三）臨床路徑質(zhì)量控制措施⑴按照國家衛(wèi)計委制定臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。本地化診療措施不得超越國家衛(wèi)計委已頒布規(guī)定和范圍；⑵健全落實診斷、治療、護理各項制度。強化ICD編碼分類知識培訓和管理，規(guī)范化診斷、治療和護理管理；⑶合理檢查，使用本院適宜技術(shù)，提高符合三級綜合醫(yī)院診療水平；⑷合理用藥、嚴格控制院內(nèi)感染。臨床路徑用藥方案必須經(jīng)藥事委員會審核通過；⑸加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；⑹加強科室間信息共享，溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服務流程。進入臨床路徑管理檢查、手術(shù)安排應不受節(jié)假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床路徑評價和持續(xù)改進1、科室實施小組評價和持續(xù)改進⑴科室臨床路徑實施小組每月定期召開質(zhì)控評價會議，討論、評估當月病例完成情況，分析產(chǎn)生變異原因和影響因素，并制定改進措施，不斷提高。經(jīng)實施小組評估后確定無法在科內(nèi)改進或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決意見，應及時上報醫(yī)院臨床路徑指導評價小組（由醫(yī)務科負責簽收）。實施小組會議后由個案管理員填寫本專業(yè)當月各病種《臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表》，和其他報表一并上報醫(yī)院路徑指導評價小組。（臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表見附件7）⑵科室臨床路徑個案管理員每月統(tǒng)計路徑完成情況、變異月報和退出資料，統(tǒng)計報表經(jīng)組長簽字后于月底前上報醫(yī)院臨床路徑指導評價小組。個案管理員應將科室小組會議情況及時反饋給各相關(guān)醫(yī)療護理人員，以便路徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)督和改進。存在較多相同變異或其它原因需要修訂病種表單文本時，由小組會議討論改進意見并提出修訂方案，填寫臨床路徑文本修訂審核申請，提交醫(yī)院臨床路徑指導評價小組，經(jīng)審核通過后實施小組方可變更執(zhí)行新表單。（臨床路徑文本修訂審核表見附件9）2、醫(yī)院指導評價小組評價和持續(xù)改進⑴醫(yī)院指導評價小組每季度對全院臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。各科臨床路徑實施小組應及時根據(jù)質(zhì)量改進建議制定整改方案，并將改進結(jié)果及時反饋給醫(yī)院指導評價小組。遇各實施小組需及時評估、處理特殊情況時，醫(yī)院指導評價小組由組長牽頭召開臨時會議解決。⑵醫(yī)院臨床路徑管理委員會每年對全院已完成臨床路徑實施情況進行總結(jié)、評價，同時對各科室路徑實施小組工作進行年終考核評比。包括科室實施小組組織建設(shè)、科室培訓，每月會議記錄、質(zhì)量評價指標、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和變異月報表、退出路徑申請審批記錄等。3、評價和持續(xù)改進內(nèi)容臨床路徑實施過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度制訂、臨床路徑文本制訂、臨床路徑實施記錄、臨床路徑表填寫、患者退出臨床路徑分析等。⑴手術(shù)病人評價包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用類型、預防性抗菌藥物應用天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。⑵非手術(shù)病人評價包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。4、信息系統(tǒng)評估和監(jiān)控醫(yī)院臨床路徑管理委員會將加強臨床路徑管理和信息系統(tǒng)銜接，利用電子化、程序化路徑管理模塊，逐漸完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能和權(quán)限管理，完善數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計報表自動化生成，并減少個人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者成本和壓力。七、臨床路徑質(zhì)量評價指標體系臨床路徑強調(diào)多專業(yè)之間平等、尊重和相互協(xié)調(diào)。因此，評價工作重點放在醫(yī)療、護理、放射、檢驗、藥劑、財務、信息、營養(yǎng)和后勤等部門間協(xié)調(diào)一致。在協(xié)同配合時序性上，一切以病人為中心，以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務，嚴格控制路徑病種醫(yī)療費用為考核核心。在執(zhí)行臨床路徑過程中，出現(xiàn)醫(yī)護協(xié)調(diào)問題、記錄問題、評價問題是否遵循PDCA原則，通過在實際運行中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，不斷地對結(jié)果進行評價，對出現(xiàn)變異逐一解決，持續(xù)改進工作，不斷提升路徑管理質(zhì)量是評價工作重點。臨床路徑質(zhì)量評價指標既是各臨床專業(yè)自我分析、評價路徑實施工作內(nèi)容，也是醫(yī)院路徑指導評價小組考核各專業(yè)路徑管理質(zhì)量內(nèi)容。1、手術(shù)科室路徑病人評價一級指標4項，二級指標27項。一級指標二級指標計劃實際降低增加1.醫(yī)療和藥品費用術(shù)前檢查費術(shù)中處置費術(shù)中麻醉費術(shù)中藥費術(shù)中耗材費術(shù)后檢查費術(shù)后藥費術(shù)后診療護理費輸血費2.療程術(shù)前待床天數(shù)術(shù)中小時數(shù)術(shù)后住院天數(shù)3.診療合理性藥品費用比（%）檢查費用比（%）術(shù)中耗材費用比（%）非計劃重返手術(shù)室次數(shù)術(shù)前抗生素用藥天數(shù)術(shù)前抗生素用藥種類術(shù)后抗生素用藥天數(shù)術(shù)后抗生素用藥種類一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護人員服務態(tài)度醫(yī)護人員服務情況健康教育知曉情況評價患者滿意度2、非手術(shù)科室路徑病人評價一級指標4項，二級指標18項。一級指標二級指標計劃實際降低增加1.醫(yī)療和藥品費用檢查費藥品費醫(yī)療耗材費診療護理費輸血費2.療程住院天數(shù)3.診療合理性主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況檢查費用比（%）藥品費用比（%）醫(yī)療耗材費用比（%）一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護人員服務態(tài)度醫(yī)護人員服務情況健康教育知曉情況評價患者滿意度量化質(zhì)量評價指標是考核評比科學、合理管理過程，有效避免了主觀評議中人情干擾、松緊不一矛盾，量化評價體系有賴于準確數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集。科室個案管理員每月核實HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，和實際統(tǒng)計結(jié)果比較確認后上報。八、實施臨床路徑考核我院開展臨床路徑工作仍面臨較多問題，對臨床路徑理解和相關(guān)知識掌握不多，臨床對規(guī)范化診療仍存在偏見，由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變觀念仍未形成，信息系統(tǒng)臨床路徑管理上線不久，臨床路徑工作仍處在探索階段，監(jiān)管也存在很多不足和漏洞，因此，對臨床路徑實施考核一直未落實。實施臨床路徑管理根本目是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改進。安全有效地保證本科室整體醫(yī)療水平進入持續(xù)改進規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務模式，合理控制醫(yī)療費用，提高全院社會影響和競爭力，以期能夠提升醫(yī)院品牌形象和綜合醫(yī)療水平是監(jiān)管和考核臨床路徑實施根本目。臨床路徑實施情況實時督查和干預，按照《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標管理考核方案（試行）》納入醫(yī)院管理指標體系考核，由醫(yī)務科、護理部組織實施。醫(yī)療質(zhì)量和安全督查定期進行監(jiān)督、檢查和季度、年度考核，考核分數(shù)以“綜合醫(yī)療質(zhì)量評分”（XX醫(yī)字［0000］0號文件之附件3）考核辦法實施。月度考核評分標準按10分制評分，總分匯總到科主任綜合醫(yī)療質(zhì)量評分中，不達標者扣除科室主任KPI績效分數(shù)。各臨床科室主任應對本科室路徑小組成員進行監(jiān)督和考核，經(jīng)管醫(yī)師個人路徑完成質(zhì)量應當納入到其月度KPI考核“質(zhì)量要素”績效評價中，并檢查執(zhí)行質(zhì)量?？浦魅蚊吭聭鶕?jù)檢查結(jié)果和醫(yī)院考核、扣分反饋情況，認真落實到每個經(jīng)管醫(yī)師月度獎勵性績效工資考核中。醫(yī)院臨床路徑管理委員會對臨床醫(yī)生個人路徑執(zhí)行情況和完成質(zhì)量負責年度評價，考核結(jié)果納入醫(yī)師個人技術(shù)檔案，作為技術(shù)準入評價和授權(quán)管理依據(jù)。臨床路徑實施監(jiān)管重點考核以下指標：（考核評價標準見附件12）⑴第一診斷和路徑病種相符病種進入臨床路徑管理入徑率大于50%；⑵進入臨床路徑個案路徑完成率大于70%；⑶醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時，完整率100%；⑷科室路徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓、分析、評價和總結(jié)及時，改進措施切實可行。⑸報表和變異、退出管理及時，符合醫(yī)院規(guī)定。各科臨床路徑實施小組需定期對實施過程中變異、退出個案進行討論、分析和總結(jié)，并制定持續(xù)改進有效措施。討論內(nèi)容有記錄，改進措施有落實，監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行，會議內(nèi)容納入臨床路徑管理檔案或《科室質(zhì)量和安全管理記錄本》。科室上報各種報表、統(tǒng)計、申請和總結(jié)等資料、數(shù)據(jù)可能作為本小組完成情況考核依據(jù)和執(zhí)行院內(nèi)通報依據(jù)。九、執(zhí)行臨床路徑管理要求1、由于疾病不可預知性和患者個體差異，在執(zhí)行過程中，難免出現(xiàn)各種變異情況，需要醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行臨床路徑流程，同時密切觀察病情變化，及時分析變異原因，力爭準確判斷，特殊病例在不違背路徑規(guī)范原則下應主動申請上級醫(yī)師、組長、分管院領(lǐng)導或醫(yī)院指導評價小組會診討論，及時調(diào)整方案或申請退出路徑，切勿死搬硬套或牽強附會。2、臨床路徑病種管理應用和完善，需要一個不斷改進、持續(xù)提高過程，希望各科醫(yī)務人員在實際工作中堅持定期分析、總結(jié)，運用PDCA循環(huán)和管理工具，循序漸進促進科室規(guī)范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。不斷總結(jié)提高，減輕患者負擔，是實施路徑管理宗旨。3、對于符合條件病種，科室應盡可能執(zhí)行臨床路徑管理，不要人為排除在臨床路徑管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理質(zhì)量控制，細化工作方案，確定具體目標和實施步驟，建立信息管理制度，落實各崗位工作責任，做到責任到人、指標到人，保證診療質(zhì)量及臨床路徑管理工作在科室順利開展。5、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理是三級醫(yī)院管理重要內(nèi)容之一，也是等級醫(yī)院評審中必查主要內(nèi)容。臨床路徑管理體現(xiàn)是現(xiàn)代規(guī)范化診療要求和持續(xù)質(zhì)量管理基本運用模式，認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿熱情投入到這項工作中，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療服務，是醫(yī)院發(fā)展唯一出路。XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會二○一六年月日附件1醫(yī)師版臨床路徑表門診號:＿＿＿＿＿＿住院號:＿＿＿＿＿＿姓名:＿＿＿＿＿＿性別:＿＿＿＿＿＿年齡:＿＿＿＿＿＿XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿臨床路徑表適用對象:＿＿＿＿＿＿患者ICD-10:＿＿＿＿＿＿住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院天數(shù):＿＿—＿＿天實際住院天數(shù):天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷和病情評估主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理和健康教育變異□有□無原因：□有□無原因：□有□無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿臨床路徑表（續(xù)）住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷和病情評估主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理和健康教育變異□有□無原因：□有□無原因：□有□無原因：特殊醫(yī)囑護理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件2患者版臨床路徑告知單XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿＿患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)前1天）醫(yī)生工作護士工作患者及家屬工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生工作護士工作患者及家屬工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生工作護士工作患者及家屬工作附件3：臨床路徑實施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標準依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議部分退出臨床路徑附件4臨床路徑變異記錄單XXXX醫(yī)院姓名：﹍﹍﹍﹎﹍性別：﹍﹍入院時間：﹍﹍﹍﹍住院號：﹍﹍﹍﹎病區(qū)：﹍﹍床位：﹍﹍護士長簽名：﹍﹍﹍﹎﹍主治醫(yī)生簽名：﹍﹍﹍﹎﹍日期變異*原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o士簽名責任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師*注原因：符合下面原因時，只需填寫對應代碼（如A3、C5）A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會診)A4 無法配合醫(yī)護指導A5 其它______________B.醫(yī)生／護士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設(shè)備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術(shù)室安排問題C5 沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無法依預出時間接病人出院D3 經(jīng)濟問題不愿接病人出院D4 其它______________通常差異可分為6種：1．病人差異：差異發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后并發(fā)癥，臨床路徑建議治療方式對病人無效或是病人心理問題等。2．醫(yī)師差異：開立醫(yī)囑延誤或是?？谱o理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑延誤，有時候也會因治療單位失誤而延長了臨床路徑。3．系統(tǒng)差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊太長等。4．住院前差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近醫(yī)院；更有病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5．出院差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。6．無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑治療方式，須改為個案管理或其他醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異。

附件5變異記錄單（月報）XXXX醫(yī)院科室名稱：﹍﹍﹍﹎﹍路徑病種名稱﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍日期患者姓名住院號變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懟蛲顺雎窂阶o士簽名醫(yī)師簽名報送月份：﹍﹍﹍﹎填表時間：﹍﹍﹍﹎﹍填表人：﹍﹍﹍﹎﹍組長：﹍﹍﹍﹎﹍注：通常差異可分為6種——1．病人差異：差異發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后并發(fā)癥，臨床路徑建議治療方式對病人無效或是病人心理問題等；2．醫(yī)師差異：開立醫(yī)囑延誤或是?？谱o理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑延誤，有時候也會因治療單位失誤而延長了臨床路徑；3．系統(tǒng)差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊太長等；4．住院前差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近醫(yī)院；更有病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院；5．出院差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等；6．無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑治療方式，須改為個案管理或其他醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異。※注：1、本表格為科室個案管理員每月統(tǒng)計本小組入徑病例變異情況匯總報告；2、每月科室臨床路徑實施小組評估會后，由小組個案管理員于30日前將報表交組長簽名后報送醫(yī)務科OA或電子郵箱：。附件6患者滿意度調(diào)查表您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務過程及結(jié)果，結(jié)合您感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作支持！序號患者住院前期望請在您認為合適方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供入院常識和信息清晰程度請在您認為合適方格內(nèi)劃√錯后一樣提前不確定未接觸2您這次實際住院時間和原計劃住院時間相比（等待住院時間）序號對住院指導評價請在您認為合適方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院相關(guān)要求（如開飯時間、探視時間、醫(yī)生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位時間長短請在您認為合適方格內(nèi)劃√太長合適很短不確定未接觸6住院期間檢查預約時間（包括報告/結(jié)果等候時間）請在您認為合適方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化驗/放射/病理等）提供服務序號對住院診療服務評價請在您認為合適方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)療工作評價醫(yī)生工作態(tài)度9醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療信息10能和醫(yī)生和護士針對您治療進行充分討論和溝通11醫(yī)生定期查房12對醫(yī)生技術(shù)水平總體評價13護理工作評價護士工作態(tài)度14護士工作質(zhì)量15護士對您提出需要反應時間16護士到病房巡視17對護理技術(shù)水平總體評價18醫(yī)患溝通詢問有關(guān)自己治療和病情機會19您對治療決定知情情況20工作人員給您解釋用藥目21工作人員給您解釋藥物副作用22工作人員傾聽您訴說治病愿望23工作人員對您訴說反應性24醫(yī)療服務質(zhì)量在治療過程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供幫助26當您疼痛時候，您獲得幫助27住院期間，您隱私得到保護28您文化和宗教信仰得到尊重序號對出院時情況評價請在您認為合適方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家前，及時通知您做好出院準備30給您書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務進行康復32工作人員給您解釋出院后藥物使用方法33工作人員給您安排復查34辦理出院手續(xù)花費時間請在其中一個方格中劃√一點也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對住院期間醫(yī)療護理服務總體滿意程度 請在其中一個方格中劃√一點沒有有一點有一些有不少非常大不確定36您認為在醫(yī)院得到了多少幫助？請在其中一個方格中劃√太長太短合適不確定37您認為住院時間長短如何？您還可以在下面留下具體書面意見（您感想、看法、意見、建議）38．您在住院期間遇到最滿意事情是什么？（請在下面書寫）39．您在住院期間遇到最不滿意事情是什么？（請在下面書寫）40．您認為醫(yī)院應該在哪些方面提高服務質(zhì)量，更好地滿足患者需要？（請在下面書寫）謝謝您填寫了這份問卷，請您再檢查一下是否回答了所有問題。患者滿意度調(diào)查表（月報）進入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務過程和結(jié)果，結(jié)合您感受，請在您認為合適方格內(nèi)打“√”?！醪缓谩蹩梢浴鹾谩醴浅：梅浅８兄x您對我們工作支持！附件7臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表XXXX醫(yī)院科室名稱_____________病種名稱___________________________序號評估指標結(jié)果一、效率指標1※平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標3※病種死亡率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）4※治愈率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）5※好轉(zhuǎn)率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）9※非預期再手術(shù)率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）10※前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12※臨床路徑執(zhí)行情況進入路徑患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑人次數(shù)13※出現(xiàn)變異患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標14使用三線抗菌藥物患者比例（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）15抗生素使用平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標16※單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥物費用比例（費用／總費用）19單病種耗材費用比例（費用／總費用）20單病種檢查費用比例（費用／總費用）其它注：1、帶“※”號為必填項目；2、各專業(yè)小組每月評估分析一次，由個案管理員統(tǒng)計后月底前將此表交醫(yī)務科OA或電子郵箱：。附8XXXX醫(yī)院退出臨床路徑申請報告表患者姓名性別年齡住院號科室經(jīng)管醫(yī)生入徑天數(shù)天入院時間年月日疾病診斷申請臨床路徑退出理由：.個案管理員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日實施小組意見：組長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日分管院長審批意見：分管院長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日經(jīng)管醫(yī)生反饋情況：經(jīng)管醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日備注：1、根據(jù)病情需要，醫(yī)院可在術(shù)前或術(shù)后告知患者或親屬退出臨床路徑理由。2、疾病診斷填寫為臨床路徑管理疾病。3、退出臨床路徑申請報告一式倆份，一份隨表單進入病歷；一份醫(yī)務科存檔（匯總后每月底統(tǒng)一報送）。附9XXXX醫(yī)院臨床路徑文本修訂審核表序號原內(nèi)容修訂內(nèi)容修訂理由科室臨床路徑實施小組意見：組長簽字：_______科室：_______20____年__月__日醫(yī)務科意見：負責人簽字：_______20____年__月__日醫(yī)院臨床路徑指導評價小組意見：組長簽字：_______20____年__月__日反饋情況實實施組長簽字：_______20____年__月__日組醫(yī)務科簽字：_______20____年__月__日附件102016年XXXX醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表（2016年月）科室疾病名稱疾病編碼及手術(shù)編碼病種數(shù)量呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎☆◆ICD-10：J15.9013慢性阻塞性肺疾病☆◆ICD-10：J44.001/J44.101支氣管哮喘ICD-10：J45神經(jīng)內(nèi)科腦梗死（急性期）非溶栓治療☆◆※ICD-10：I63.301～302/I63.303～3043短暫性腦缺血發(fā)作ICD-10：G45.0；ICD-10：G45.1腦出血☆I(lǐng)CD-10：I61心血管內(nèi)科急性心肌梗死（ST段抬高/非ST段抬高型）☆★◆ICD10：I21.0-I21.3；ICD-10：I21.4ICD-9-CM-3：36.06/36.075陣發(fā)性室上性心動過速介入治療ICD-10：I47.102；ICD-9-CM-3：37.34/37.26間隔缺損介入治療※ICD-10：Q21.001/Q21.102伴Q35.52～35.55急性左心功能衰竭☆◆ICD-10：I50.1腫瘤內(nèi)科胃癌輔助化療☆I(lǐng)CD-10：Z51.1伴Z85.0023結(jié)腸癌化療☆I(lǐng)CD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006乳腺癌化療☆I(lǐng)CD-10：C50伴Z51.102消化內(nèi)科胃潰瘍合并出血☆I(lǐng)CD-10：K25.0/K25.43十二指腸潰瘍合并出血☆I(lǐng)CD-10：K26.001/K26.401大腸息肉ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5ICD-9-CM-3：45.42腎內(nèi)科終末期腎病(常規(guī)血透)☆I(lǐng)CD-10：N18.0ICD-9-CM-3：39.9532型糖尿病☆I(lǐng)CD-10：E11.2～E11.9急性腎盂腎炎ICD-10：N10.X02血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜ITPICD-10：D69.33血友病AICD-10：D66xx03慢性粒細胞性白血病ICD-10：C62.101兒科支氣管肺炎☆◆ICD–10：J18.03原發(fā)性腎病綜合癥ICD-10：N04輪狀病毒腸炎ICD-10：A08.001普外科腹股溝疝ICD-10：K40.2/K40.93下肢靜脈曲張ICD-10：I83ICD-9-CM-3：38.59結(jié)節(jié)性甲狀腺腫☆I(lǐng)CD10：E04.902ICD-9-心胸外科食道癌★ICD-10：C15/D00.1ICD-9-CM-3：4房間隔缺損（開放手術(shù)）ICD-10：Q21.102；ICD-10：Q21.101ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71；ICD-9-CM-3：35.52室間隔缺損（開放手術(shù)）ICD-10：Q21.0ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72動脈導管未閉ICD-10：Q25.001ICD-9-CM-3：38.85伴39.61骨科股骨頸骨折（行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）★◆ICD-10：S72.00ICD-9-CM-3：81.51全髖；81.52半髖4頸椎?。ㄊ中g(shù)治療）★ICD-10：M47.1↑G99.2*ICD-9-CM-3：腰椎間盤突出癥★ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2ICD-9-CM-3：80.51；ICD-9-CM-3：脛腓骨干骨折ICD-10：S82.201ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36泌尿外科輸尿管結(jié)石ICD-10：N20.1，N13.202ICD-9-CM-3：56.04隱睪※ICD-10：Q53.903精索靜脈曲張（非腹腔鏡）ICD-10：I86.101ICD-9-CM-3：63.101精索鞘膜積液ICD-10：N43.302ICD-9-CM-3：63.59；ICD-9-CM-3：63.1神經(jīng)外科創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫☆★ICD-10：S06.401ICD-9-CM-3：01.2455腦震蕩☆※ICD-10：S06.001頭皮損傷※ICD-10：S00.051～00.052/S01.001/S08.001腦疝※ICD-10：G93.5三叉神經(jīng)痛ICD-10：G50.0ICD-9-CM-3：04.4102婦產(chǎn)科卵巢良性腫瘤★ICD-10：D27ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.63自然臨產(chǎn)陰道分娩★ICD-10：O80.0伴Z37計劃性剖宮產(chǎn)★◆ICD-9-CM-3：74.1耳鼻喉科鼻中隔偏曲ICD-10：J34.2ICD-9-CM-3：21.53聲帶息肉ICD-10：J38.102ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902慢性扁桃體炎ICD-10：J35.0ICD-9-CM-3：28.2眼科慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)ICD-10：H04.401ICD-9-CM-3：09.812白內(nèi)障（普通手術(shù)、超乳）ICD10：H25.901；ICD-10：H259ICD-9-CM-3：13.41；ICD-9：13.59；ICD-9：13.71肛腸科血栓性外痔ICD-10：I84.3ICD-9-CM-3：49.473混合痔※ICD-10：I84.801肛裂ICD-10：K60.0～K60.2ICD-9-CM-3：49.04皮膚科帶狀皰疹I(lǐng)CD-10：B02.92尋常型天皰瘡ICD-10：L10.0口腔科下頜骨骨折ICD10：S02.6ICD-9-CM-3：76.762腮腺多形性腺瘤ICD-10：D11.001，M8940/0ICD-9-CM-3：26.29；ICD-9-CM-3：04.07；ICD-9-CM-3：26.31合計61注：☆號為18種重點疾病；★號為18類手術(shù)；◆號為單病種管理疾?。弧枮榉菄夜悸窂讲》N，是由科室自行擬定病種。

附件11臨床路徑管理指導原則國家衛(wèi)計委醫(yī)管司（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2009］99號）第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。第二條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑組織管理第三條開展臨床路徑工作醫(yī)療機構(gòu)應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔指導評價小組工作。實施臨床路徑臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。第四條管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實施規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實施過程中遇到問題；（三）確定實施臨床路徑病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)培訓工作；（六）審核臨床路徑評價結(jié)果和持續(xù)改進措施。第五條指導評價小組由分管醫(yī)療工作副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；（二）制訂臨床路徑評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進措施。第六條實施小組由實施臨床路徑臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關(guān)資料收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本修訂建議；（四）參和臨床路徑實施過程和效果評價和分析，并根據(jù)臨床路徑實施實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第七條實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組和管理委員會、指導評價小組日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強和患者溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑開發(fā)和制訂第八條醫(yī)療機構(gòu)一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本病種。第九條臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考國家衛(wèi)計委發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要時間，包括總時間和主要診療階段時間范圍。循證醫(yī)學運用應當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑專家應當討論并評估實證依據(jù)質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十一條臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸表單，將臨床路徑確定診療項目依時間順序以表格清單形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受診療服務過程表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。第四章臨床路徑實施第十二條實施臨床路徑醫(yī)療機構(gòu)應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好流程管理文本和訓練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十三條臨床路徑實施前應當對有關(guān)業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容應當包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。第十四條臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑準入評估；（二）符合準入標準，按照臨床路徑確定診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三