原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳2Normalbone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳3ClinicalConsequencesKyphosisLossofheightBulgingabdomenAcuteandchronicpainBreathingdifficulties,refluxandotherGIsymptomsDepressionREDUCEDQUALITYOFLIFE第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳4

DXA測定骨密度的特點

低幅射安全性（4小時飛行輻射劑量）準確度高可以診斷和預測骨折風險。低骨量是最重要的預測第一次骨折危險因素的最佳定量指標。精密性好可隨訪治療的效果第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳5骨質(zhì)疏松癥的診斷脆性骨折：

椎體楔形變或壓縮骨折往往在自身軀干的重力作用下即可發(fā)生,不一定有明確的外傷暴力椎體外骨折一般有暴力誘因,但輕微損傷可誘發(fā)(指患者在自身高度水平跌倒所產(chǎn)生的輕微暴力)

骨密度測量：T值≤-2.5SD

2006年中華醫(yī)學會臨床診療指南第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳6骨折風險評估新趨勢NORA（美國骨質(zhì)疏松風險評估學會)研究：15萬絕經(jīng)后婦女（白種人）有高達82%的婦女發(fā)生骨折，而且T值均未達到骨質(zhì)疏松癥的診斷標準。TheStudyofOsteoporosisFracture（研究骨質(zhì)疏松性骨折試驗）：有42%髖部骨密度正常的絕經(jīng)后婦女發(fā)生髖部骨折。提出：如果僅以骨密度作為骨折風險預測因子，將會使許多具有高危因素的絕經(jīng)后婦女處于危險境地。因此，將骨密度與臨床骨折風險因素綜合考慮來預測骨折風險是評估骨折高?；颊叩男纶厔荨５?頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳7發(fā)現(xiàn)高危險病例的方案

目前的方法

臨床危險因素

骨密度測定

確定治療閾值第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳8第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳9160806040200140120100>1.0

0.90

-0.99

0.80

-0.89

0.70

-0.79

0.60

-0.69<0.60Bonemass(g/cm)Age(years)80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49<45Huietal.,JClinInvest,1988Fractureriskper1000person-years第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳10絕經(jīng)前婦女骨轉(zhuǎn)換率占BMC的0－10％圍絕經(jīng)期骨轉(zhuǎn)換率增加婦女年齡增加骨轉(zhuǎn)換率可增高至52％Garneroetal第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳11骨密度和有無椎體骨折史

對骨折發(fā)生率的影響第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳12

已有骨質(zhì)疏松癥（T〈=-2.5)；已發(fā)生過脆性骨折；已有骨量減少（－2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者骨質(zhì)疏松藥物治療適應癥

（中國）

中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松診治指南（2006）第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳13原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治方案臨床危險因素BMD脆性骨折史治療方案目的+－－基礎(chǔ)措施預防骨質(zhì)疏松癥－-2.5<T≤-1－基礎(chǔ)措施預防骨質(zhì)疏松癥+-2.5<T≤-1－基礎(chǔ)+藥物預防第一次骨折－T≤-2.5－基礎(chǔ)+藥物預防第一次骨折－－+基礎(chǔ)+藥物預防再次骨折第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳14預防預防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級預防：未發(fā)生骨折但有骨松危險因素，或骨量減少（－2.5<T=<-1）者-避免發(fā)生第一次骨折二級預防和治療：已有骨松（T=<-2.5）或已發(fā)生骨折-避免初次骨折和再次骨折第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳15

預防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險增加5.1倍。2Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳16骨質(zhì)疏松

治療有效性的觀察指標疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標骨密度最終目的預防骨折發(fā)生第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳17防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物膳食補充劑雙膦酸鹽鮭魚降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳18治療藥物的選擇循證醫(yī)學原則用能獲得的最好證據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和知識病人的愿望第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳19

必須隨機雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥試驗以骨折(包括髖部骨折)為終點研究病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。隨訪時間至少3年骨折下降率不低于40％才有價值RCT規(guī)范標準

Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials(隨機安慰劑對照臨床試驗)第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳20防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物膳食補充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳211999-2006年，21個國家級骨質(zhì)疏松診療指南中的福善美1.具有循證醫(yī)學要求的一切證據(jù)2.在治療骨質(zhì)疏松都放在一線地位3.有最長期的臨床觀察(10)年第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳22福善美的作用機制福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量被吸收。當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趡于恢復正常.第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳23N=3658年齡

=55-80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的

T值<–2.5個標準差1DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).臨床(有癥狀的)椎體骨折12182430366001234月%ofPatientswithFracture安慰劑(n=1817)福善美5/10mg(n=1841)減少59%§§§§§§P<0.030福善美最快減少脊柱骨折

（12個月）Blacket.al.J.Endo&Meta.2000第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳24%骨折病人的百分比髖部骨折12182430366000.41.21.62.0月安慰劑(n=1817)福善美

5/10mg(n=1841)減少63%

P=0.0141DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).福善美最快減少髖部骨折

(18個月)0.8N=3658年齡

=55-80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的

T值<–2.5個標準差Blacket.al.J.Endo&Meta.2000第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳25多個研究顯示

阿侖膦酸鈉對髖部骨折的療效一致對6個阿侖膦酸鈉隨機對照試驗進行薈萃分析以檢測其對降低絕經(jīng)后婦女髖部骨折的總體療效及療效的一致性。顯示的是T評分低于-2.5或有椎骨骨折的婦女的數(shù)據(jù)。FIT=骨折干預試驗;FOSIT=FOSAMAX?國際試驗;INPACT=絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥研究:阿侖膦酸鈉vs.鈣劑試驗;LTCFS=長期護理設(shè)施研究摘自PapapoulosSEetalOsteoporosIntonlinepublication,21September2004.全部試驗總體危險降低達55%

(p=0.0008)3年FIT4年FIT1年FOSIT2–3年III期2年INPACT2年LTCFS總體阿侖膦酸鈉研究的薈萃分析支持阿侖膦酸鈉0.10.30.51相對危險支持對照25第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三骨折減少(%)腕骨骨折X線顯示的椎體骨折多發(fā)性椎體骨折

54%27%45%87%48%福善美：降低全身各部位的骨折

(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女:n=3658)

30%非椎體骨折髖骨骨折痛性椎體骨折36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折BlackDM,etal.JCEM.2000;85:4118-4124.第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳27阿侖膦酸鈉10mg應用10年可使腰椎BMD持續(xù)增加01234567891002468101214年數(shù)平均百分比改變(±SE)

ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰劑(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基線到第10年的平均百分比改變在每個治療組后的括號中。(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳28阿侖膦酸鈉10mg應用10年可使全髖BMD持續(xù)增加

ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰劑(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基線到第10年的平均百分比改變在每個治療組后的括號中。0123456789109012345678年數(shù)平均百分比改變(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳29平均百分比改變尿NTxBSAP福善美：

連續(xù)10年控制骨轉(zhuǎn)換在絕經(jīng)前正常水平-70-60-50-40-30-20-100年數(shù)012345678910ALN10mgALN20mg/ALN5mg/安慰劑ALN5mg年數(shù)012345678910-90-80-70-60-50-40-30-20-100AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.NTx=尿1型膠原N端肽

BSAP=血漿骨骼特異性堿性磷酸酶骨轉(zhuǎn)換率降低至絕經(jīng)前的正常范圍內(nèi)。4,5第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳30總結(jié)自基線值至10年治療后，BMD顯著增加腰椎:增加了13.7%

全髖:增加了6.7%持續(xù)降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前范圍第6-10年的非椎骨骨折發(fā)生率與第1-3年用阿侖膦酸鈉治療的患者的發(fā)生率相似在第5年后停止阿侖膦酸鈉治療：僅有部分療效的消失不會加速骨質(zhì)丟失每日口服10mg阿侖膦酸鈉持續(xù)治療10年可得到如下結(jié)果：AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳31福善美具有良好的安全性

第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳32男性骨質(zhì)疏松癥比您所預想的更為普遍，更為嚴重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41%的男性在髖部骨折后可完全恢復活動能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4,5(31%vs女性17%)4第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳33適用于治療男性骨質(zhì)疏松癥福善美?具有確證的療效一項兩年的大型研究1福善美顯著增加骨密度1福善美降低椎體骨折的發(fā)生率*

(發(fā)生率與安慰劑組相比0.8%比7.1%)*骨折被作為不良事件記錄福善美防止身高變矮

(與安慰劑組相比身高降低0.6mm比2.4mm)福善美的療效不受性腺功能狀態(tài)影響，并有良好的耐受性1,**髖部骨密度增加3%(與基線比較p<0.001)減少89%(與安慰劑比較p=0.02)腰椎骨密度增加7%(與基線比較p<0.001)第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳34福善美安慰劑基于年齡、游離睪酮和股骨頸BMD水平的腰椎BMD的變化Treatmentbysubgroupinteraction,p=NSOrwolletal,NEJM343:604-10,2000.第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三唯一被證實能夠減少髖部骨折的藥物無論婦女還是男性骨松病人，福善美均能有效減少髖部和椎體骨折的發(fā)生率上述療效在各年齡段(54~84歲)均十分明顯，不受年齡限制福善美防止骨折

體現(xiàn)骨質(zhì)疏松的治療目的第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳36附錄：美國食品藥物管理局（FDA）批準福善美?相應適應證的時間以及應用劑量

批準時間劑量適應證1995Q41995Q41997Q21999Q32000Q32003Q42004Q110mg40mg5mg5mg/10mg10mg70mg70mg治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療Paget’s骨病預防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥預防和治療GIOP治療男性骨質(zhì)疏松癥治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳37國內(nèi)批準適應證治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預防髖部和椎體骨折（椎骨壓縮性骨折）。治療男性骨質(zhì)疏松癥以預防骨折第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳38推薦用法推薦劑量70mg，每周一次。福善美?應在每周固定的一天，晨起空腹時或應用其他藥物治療之前至少半小時，用白水送服，以免降低其吸收率。為盡快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，應在清晨用一滿杯白水（200mL）送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)，病人應避免躺臥和進食，以免增加發(fā)生食道不良反應的危險。所有骨質(zhì)疏松癥患者都應攝入足量的鈣和維生素D。老年患者或伴有輕度至中度腎功能不全的患者，不需調(diào)整劑量；對于重度腎功能不全的患者，不推薦使用本品。第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳39禁忌證導致食管排空延遲的食管病變或功能異常者，例如食管狹窄或排空遲緩者不能站立或坐直至少30分鐘者對本品任何成分過敏者低鈣血癥第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳40防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物膳食補充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三降鈣素與破骨細胞降鈣素作用于破骨細胞上的特異性降鈣素受體降鈣素第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三通過減少破骨細胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導致 破 骨細胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機理

2干細胞破骨細胞前體破骨細胞單核細胞吞噬細胞第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳43鮭魚降鈣素降低骨折危險性第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳44預防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究

（PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy）目的：驗證鮭魚降鈣素鼻噴劑預防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(美國42個中心和英國5個中心)入選標準：

1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息?和安慰劑四組，所有病人補鈣1000mg+VitD400IU/日第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳45鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳46鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險性Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR2001安慰劑組密蓋息?200IU鼻噴劑*P=0.012**P=0.0280102030405070歲N=23875歲N=105危險性下降53％危險性下降62％***20.719.440.433.7發(fā)生骨折的患者數(shù)（％）第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳47抑制骨吸收減少骨溶解CNS受體密蓋息抑制炎癥組織生成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度升高內(nèi)啡肽長期迅速迅速密蓋息雙重鎮(zhèn)痛-快速、持久第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳48降鈣素鼻噴劑迅速止痛的薈萃分析文獻患者數(shù)入選標準給藥劑量試驗時間止痛起效時間顯著性Runetal.198918AVF,OP200IU/鼻噴4周1周P<0.05Gennarietal.199121AVF,OP200IU/鼻噴30天5天P<0.001Lyntisetal.1997100AVF,OP200IU/鼻噴4周1-2周P<0.001SilvermanSL,etal.Theanalgesicroleofcalcitoninfollowingosteoporoticfracture.OsteoporosInt,2002,13:858-867.第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳49適合降鈣素治療的患者類型骨質(zhì)疏松伴骨痛骨質(zhì)疏松伴骨折骨折急性期制動、臥床、活動不便老年骨質(zhì)疏松伴其他疾病需要同時服用多種藥物（NASIDs等）腎功能損傷肝功能損傷胃腸道疾病第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳50防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物膳食補充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳51S

選擇性E雌激素R

受體M

調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用SERM的概念第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三NOHOOHOS組織依賴性作用拮抗作用(子宮，乳房)激動劑作用

(骨骼、脂類)堿性側(cè)鏈苯駢噻吩ER=雌激素受體ER增加骨密度（BMD），降低椎骨骨折的危險性降低總膽固醇和LDL膽固醇的水平第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳53多中心、雙盲、安慰劑對照的試驗25個國家，180個中心，3年，1年延長期7705名患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女平均年齡66.5歲雷洛昔芬60mg,120mg,或安慰劑

所有患者每天補充鈣(500mg)和維生素D(400-600IU)主要終點：X線片檢出的椎骨骨折，BMD和安全性次要終點：所有骨質(zhì)疏松性骨折，心血管健康，乳腺癌，認知功能EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE：雷洛昔芬多重預后評價第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳54AdaptedfromDelmasPDetal.JClinEndocrMetab87;3609-3617,2002新發(fā)椎骨骨折的婦女%051015202530已有椎骨骨折沒有椎骨骨折RR0.51(95%CI=0.35,0.73)RR0.66(95%CI=0.55,0.81)雷洛昔芬60mg/d安慰劑49%34%雷洛昔芬對已有骨折和無骨折婦女的作用MORE試驗–4年第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳55MonthsHipFractures3210061218243036Raloxifene

PooledPlaceboPercentofPatientswith

IncidentNon-VertebralFracturesNon-VertebralFractures151050061218243036MonthsPlaceboRaloxifene

PooledJAMA.1999;282:637–645EfficacyattheHIP

EffectofRaloxifeneonNon-VertebralandHipFracture

M.O.R.E.PooledData(60mgand120mg)第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳562.01.51.00.50.00 1 2 3 4隨機化以后的年數(shù)雷洛昔芬對侵襲性乳腺癌發(fā)生率的影響

MORE試驗–4年隨機分組的病人%72%總例數(shù)=61箭頭表示每年的乳房X線檢查(*可選)AdaptedfromCauleyJetal.BreastCancerResTreatment65:125-34,2001RR=0.28(95%CI=0.17-0.46)NNT=93RLX60mg/d安慰劑*第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳57易維特?骨質(zhì)疏松適應癥易維特?(鹽酸雷洛昔芬,60mg/天)第一個經(jīng)美國FDA批準用于預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(1998年)已被中國SFDA準用于預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(2003年)第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳58誰不適合服用Raloxifene?尚未停經(jīng)的婦女嚴重熱潮紅靜脈血栓癥高危險群第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三易維特禁用于有活動性VTE或VTE病史（包括肺栓塞﹑深靜脈血栓形成和視網(wǎng)膜靜脈血栓形成）的婦女在長期制動之前至少72小時開始以及整個制動期間應當停用易維特﹐如長期臥床﹑手術(shù)后康復期等。只有等病人完全可以行走后才能恢復用藥服用易維特的婦女在長時間的旅途中應當定期活動EvistaUSPackageInsert,EliLilly&Co.,Indianapolis,IN,2001即使不考慮治療方法﹐以前發(fā)生過VTE和長期制動也會增加VTE的危險性﹐所以:易維特和靜脈血栓栓塞事件

易維特標簽第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳60防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物膳食補充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳61WHIHRTStudy

UnanticipatedFindingsAroundthe

EffectsofHRTonCHDandStroke卒中41%*冠心病29%*Follow-UpYearNumberofPatientsWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321-333.PlaceboHRT*Statisticallysignificantbasedon95%nominalCIonHazardRatios第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三PlaceboEstrogen+ProgestinWHIHRTStudy

Kaplan-MeierEstimatesofCumulativeHazardsforColorectalCancerandHipFracture00.010.020.03CumulativeHazard髖部骨折01234567WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321-333.PlcE+P00.010.020.03CumulativeHazard結(jié)腸癌01234567PlcE+P37%*

34%*

*Statisticallysignificantbasedon95%nominalCIonHazardRatiosFollow-upYear第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳63國內(nèi)外學術(shù)界的共識意見HRT有效地緩解絕經(jīng)癥狀HRT預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松應用<4年相對安全，風險小應用>4年風險增加，應每年評估HRT不用于心血管病的一級預防 和二級預防第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳64隨機、開放、多中心、活性藥物對照研究首要終點：6和12個月時的腰椎BMD次要終點：6和12個月時的股骨頸和轉(zhuǎn)子BMD平均年齡為64歲的299位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女參加治療(使用已經(jīng)批準的劑量)福善美10mg每天一次 n=118降鈣素200IU鼻噴每天一次 n=123福善美安慰劑每天一次 n=58Robertetal.,JClinEndocrinolMetab2000福善美與降鈣素對比研究FOCAS

（FOSAMAXvs.CAlcitoninStudy）第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳65福善美－降鈣素的比較研究(FOCAS)

12個月時BMD***p<0.001;福善美vs.降鈣素Robertetal.,JClinEndocrinolMetab2000*********第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳66福善美－降鈣素比較研究(FOCAS)

骨轉(zhuǎn)換標志物?P<0.001:福善美vs.降鈣素Month-70-30-40-60-20010-800612平均變化的百分比-50-10??Month-70-40-60-300-800612平均變化的百分比-50-20-10??BSAPNTx安慰劑降鈣素鼻噴200IUDaily福善美10mgDailyRobertetal.,JClinEndocrinolMetab2000第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳67治療6和12個月時，福善美比降鈣素能更顯著的提高腰椎和髖部的BMD治療6和12個月時，福善美比降鈣素能更顯著地降低骨吸收標志物與安慰劑相比，降鈣素對股骨轉(zhuǎn)子BMD無明顯作用福善美與降鈣素的耐受性良好福善美－降鈣素的比較研究(FOCAS)

小結(jié)第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬在治療骨質(zhì)疏松方面的最新資料阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬療效對比試驗(EFFECT)FOSAMAX(阿侖膦酸鈉)是Merck&Co.,公司的商標，WhitehouseStation,NJ,USA.EVISTA(雷洛昔芬)是EliLillyandCompany公司的注冊商標,Indianapolis,IN.第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳69EFFECT–International

試驗設(shè)計隨機、雙盲、雙模擬、活性藥物對照的12個月研究在16個國家的50個研究點(非美國)在治療前和治療的第6和12個月對骨密度和骨轉(zhuǎn)換情況進行評估487位患者被隨機分入兩組，一組給予每周一次70mg的阿侖膦酸鈉和每天一次的雷洛昔芬安慰劑(n=246)，另一組給予每天一次60mg的雷洛昔芬和每周一次的阿侖膦酸鈉安慰劑(n=241)摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳70EFFECT–International

腰椎BMD摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.與基線相比的百分比改變(均數(shù)±標準誤)月份4.82.201234560612阿侖膦酸鈉(n=226)雷洛昔芬(n=219)p<0.001p<0.001第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳71摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.EFFECT–International

全髖BMD月份2.30.8012340612阿侖膦酸鈉(n=224)雷洛昔芬(n=220)與基線相比的百分比改變(均數(shù)±標準誤)p<0.001p<0.001第71頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳72EFFECT–International

髖部轉(zhuǎn)子BMD摘自SambrookPetal.Posterpresentedatthe2003InternationalBoneandMineralSocietymeeting,Osaka,Japan,June2–7,2003.月份2.91.0012340612阿侖膦酸鈉(n=224)雷洛昔芬(n=220)與基線相比的百分比改變(均數(shù)±標準誤)p<0.001p<0.001第72頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部學習資料,請勿外傳73絕經(jīng)前范圍絕經(jīng)前范圍EFFECT–Internationa