咯血的診斷和治療

關(guān)于咯血的診斷和治療第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血的定義是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血與嘔血的鑒別第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動(dòng)脈園錐的肺動(dòng)脈－提供肺臟的99％的血供（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺臟第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％?？┭膩碓吹?頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤其與左心衰竭有關(guān)咯血的來源第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為四大類，即氣管、支氣管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患咯血的四大類病因第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血的常見病因第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%國內(nèi)917例患者的病因分布：第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布：第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三最常見的原因：支氣管炎及支氣管擴(kuò)張，結(jié)核，支氣管肺癌。由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常見病因：支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動(dòng)脈瘤破裂。第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三診斷從病史開始1、發(fā)病年齡：幼年：先心?。粌和郝钥人孕×靠┭樨氀匕l(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有長期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2咯血量咯血量不易準(zhǔn)確估計(jì)小量：＜100ml/d，見于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，見于支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫

(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石。少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血量痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石。少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

1.支擴(kuò)：30％

2.肺癌：20％

3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三3、伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦——結(jié)核、腫瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多——支氣管擴(kuò)張既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病可能生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病腎臟受累（血尿、蛋白尿）——肺出血+腎受累的疾病1Goodpasture,2Wegener肉芽腫，3白塞病第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三體征肺部啰音：濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音~支氣管狹窄阻塞~腫瘤、支氣管異物鎖骨上淋巴結(jié)~肺癌轉(zhuǎn)移第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查重要檢查痰液（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部X線檢查支氣管鏡檢查其他檢查血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查必要時(shí)行：肺血管造影、CTPA組織活檢心臟超聲核素顯象（V/Q）等第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三胸部x線檢查：對咯血的診斷意義重大胸片：肺實(shí)質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT及HRCT，更全面了解肺部病變必要時(shí)做增強(qiáng)CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三胸部x線檢查：如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞

第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三支氣管鏡檢查

咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳，新近急性出血后,內(nèi)鏡有決定意義,尤其對于大咯血可發(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡施行活組織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣支氣管肺泡灌洗等,可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的實(shí)施提供依據(jù)，同時(shí)也可對出血部位直接進(jìn)行局部止血治療。第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三肺活檢經(jīng)支氣管鏡活檢TBLB經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡、縱隔鏡、開胸肺活檢第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三肺血管CTPA、三維重建有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺、肺血管瘤的診斷第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀初步判斷：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管、全身疾病相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo)

診斷……

第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢查、肺部CT、纖維支氣管鏡、核素顯象、肺血管造影肺部淤血、心影大周圍疾病肺野病變肺實(shí)質(zhì)&間質(zhì)炎癥性：

肺炎、

膿腫、結(jié)核其他：肺真菌/寄生蟲感染、肺栓塞、異物腫瘤性：肺癌支氣管病變

支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、結(jié)核、腫瘤結(jié)締組織病肺部淤血、心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病CXR第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三如果咯血患者急診……生命體征是否平穩(wěn)？是否為咯血，是否為大咯血（>500ml/dor100ml/次）緊急救治+檢查病因詢問病史，檢查，診斷第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三大咯血的治療一般治療：建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥）鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵(lì)將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑）暫時(shí)禁食第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三特殊處理——止血止血藥物選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療緊急外科手術(shù)治療（支氣管鏡止血）第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三止血藥物垂體后葉素

立止血安絡(luò)血止血芳酸云南白藥酚妥拉明硝酸甘油……

第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三止血藥-垂體后葉素具體用藥方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，5~20min推完。必要時(shí)隔6h以上可重復(fù)注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中靜脈滴注，維持3~5d，以鞏固效果300U靜脈泵入，0.1~0.2U/min第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥治療－窒息

咯血窒息是咯血致死的原因，要嚴(yán)加防范，積極搶救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無立將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥治療－窒息2.咯血窒息前的癥狀：胸悶、氣憋唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安3.緊急搶救措施：體位引流：將取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，動(dòng)作輕巧迅速，深度24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時(shí)不易用支氣管鏡。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Case152歲女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)8天1999年5月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無鼻衄及牙齦出血，無嘔血、黑便及便血。03年5月、05年4月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d，07年5-19再次咯鮮血約200ml

查體：無杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。既往：3歲患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39℃，予退熱、抗感染治療，3-4天可緩解。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Case243歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5℃。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Case3年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無既往心肺疾病史第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三肺動(dòng)-靜脈畸形第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:

RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilli第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Lung-BiopsySpecimenShowingDiffuse

GranulomatousTissue

ArterywithSeveralHistiocyticGiantCellsintheMediaandAdventitiaimmunofluorescencetest：c-ANCA(+)

biopsy第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)病史男性患者,56歲主訴:咳嗽、咳痰2年，咯血2天患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，未在意未診治。3月前出現(xiàn)痰量增多伴發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，Tmax38℃，外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影。予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。2天前晨起咯鮮血十余口，伴乏力，無頭暈、心悸、胸痛，于2006-1-31急診收住入院。夜眠不佳，精神可，二便如常，體重未有明顯變化。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三既往史&個(gè)人史既往史：年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。1987年行半月板切除術(shù)。否認(rèn)心臟病、糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。個(gè)人史：生長于北京，為“木匠”。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年，10年前均已經(jīng)戒。否認(rèn)放射線及毒物接觸史?；橛罚易迨罚?）。第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三入院查體：

T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg

神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三病例特點(diǎn)1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影3.既往年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4.入院查體：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三入院處理：1.監(jiān)護(hù)3.止血：予垂體后葉素、三硝持續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血原因，檢測HGB變化第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2006-1-31血?dú)猓簆H7.441CO241mmHgPO275.6mmHg心電圖：大致正常血Rt:RBC4.19*1012/LHGB144g/LWBC7.1*109/L