頭痛的診斷思路及常見幾類

關于頭痛的診斷思路及常見幾類第1頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的癥狀，可謂每個人君曾有過頭痛的體驗，僅輕重程度不同而已。病因非常復雜，很多僅為某種原因引起的一過性頭痛，程度輕，未經(jīng)求醫(yī)而自愈；也有很多患者頭痛突出，經(jīng)久不愈，深感痛苦；或為一些后果嚴重、危及生命疾病的主要表現(xiàn)，而且往往是最早的表現(xiàn)。第2頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述頭痛是臨床常見的癥狀，通常是指頭顱上半部即眉毛以上至枕下部的疼痛。第3頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述頭痛的解剖生理基礎（一）痛敏結(jié)構(gòu)顱外各層組織及鄰近組織對痛覺均敏感，其中以動脈最敏感。1血管：是腦膜動脈、腦底動脈環(huán)及其連接動脈的近端，大部分靜脈竇及其引流靜脈和皮質(zhì)靜脈。第4頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述頭痛的解剖生理基礎2腦膜：是腦底部小部分硬腦膜3神經(jīng)：三叉、舌咽、迷走神經(jīng)以及頸1~3神經(jīng)。顱內(nèi)其他組織如顱骨、腦實質(zhì)、大部分硬腦膜等對痛覺均不敏感。第5頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述頭痛的解剖生理基礎（二）傳導痛覺的神經(jīng)1顱外：前頭面部、眼、鼻腔、鼻竇和口腔等由三叉神經(jīng)傳導；頂枕部由枕大、枕下、耳大神經(jīng)傳導；舌咽部由三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳導；咽喉部由迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳導；外耳道及耳廓由迷走神經(jīng)和中間神經(jīng)（面神經(jīng)的分支）傳導。第6頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述頭痛的解剖生理基礎顱內(nèi)：小腦幕以上由三叉神經(jīng)、小腦幕以下由舌咽、迷走和頸1~3神經(jīng)傳導。（三）其他與痛覺有關的組織第7頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述病因及發(fā)病機制（一）血管改變：血管被伸展、移動、擠壓；顱內(nèi)、外動脈高度擴張；顱內(nèi)靜脈擴張；血管炎癥；5顱內(nèi)小血管收縮或痙攣。第8頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述病因及發(fā)病機制（二）腦膜病變（三）肌肉病變：稱肌收縮性頭痛。（四）神經(jīng)病變（五）五官和頸椎病變：稱牽涉性頭痛。（六）功能性或精神病變第9頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三概述病因及發(fā)病機制（七）生化改變（八）內(nèi)分泌改變（九）其他：遺傳因素、食物因素、過敏?？傊?，頭痛的發(fā)生機理異常復雜，有些頭痛并非單一因素構(gòu)成，而是上述多種機制復合所致。第10頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類下面介紹1988年國際頭痛分類偏頭痛（一）無先兆性偏頭痛（二）有先兆性偏頭痛（三）眼肌麻痹型偏頭痛（四）視網(wǎng)膜型偏頭痛（五）可能為偏頭痛先驅(qū)或與偏頭痛有關的兒童期周期性綜合征第11頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類偏頭痛（六）偏頭痛的合并癥（七）不符合上述標準的偏頭痛樣疾患第12頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類緊張性頭痛（一）發(fā)作性緊張型頭痛（二）慢性緊張型頭痛（三）不符合上述標準的緊張性頭痛第13頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類叢集性頭痛和慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛（一）叢集性頭痛（二）慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛（三）不符合上述標準的叢集性頭痛樣疾患第14頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類非器質(zhì)性病變的各種頭痛（一）原發(fā)性搏（跳）動性頭痛（二）外部壓迫性頭痛（三）冷刺激性頭痛（四）良性咳嗽性頭痛（五）良性勞累性頭痛（六）與性活動有關的頭痛第15頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與頭顱外傷有關的頭痛（一）急性頭顱外傷后頭痛（二）慢性頭顱外傷后頭痛第16頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與血管性疾病有關的頭痛（一）急性缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）血栓栓塞性卒中第17頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類（二）顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫硬膜下血腫硬膜外血腫（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血第18頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類（四）未破裂的血管畸形（AVM）動靜脈畸形（AVM）囊性動脈瘤（五）動脈炎（六）頸動脈或椎動脈痛（七）靜脈血栓形成（八）動脈性高血壓（九）與其他血管性疾病有關的頭痛第19頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與顱內(nèi)血管性疾病無關的頭痛（一）高顱壓良性顱內(nèi)壓增高高顱壓性腦積水（二）低顱壓（三）顱內(nèi)感染第20頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類（四）顱內(nèi)類肉瘤病和其他非感染性炎性?。ㄎ澹┡c鞘內(nèi)（椎管）注射有關的頭痛（六）顱內(nèi)新生物（七）與其他顱內(nèi)疾患有關的頭痛第21頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類某些物質(zhì)急慢性作用或接觸或戒斷所致的頭痛（一）突然應用或暴露于某種物質(zhì)引起的頭痛（二）慢性（長期）應用或暴露于某種物質(zhì)引起的頭痛第22頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類（三）某些物質(zhì)戒斷引起的頭痛（短期應用）（四）某些物質(zhì)戒斷引起的頭痛（慢性或長期應用）（五）與某些物質(zhì)有關引起的頭痛，但機理不明第23頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與非頭部感染有關的頭痛（一）病毒感染（二）細菌性感染（三）其他感染引起的頭痛第24頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與代謝性疾病有關的頭痛（一）低氧（二）高碳酸血癥（三）混合性低氧和高碳酸血癥（四）低血糖（五）透析（六）其他代謝異常引起的頭痛第25頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部和頸部結(jié)構(gòu)疾病有關的頭痛（一）頭顱（二）頸部（三）眼（四）（五）鼻與副鼻竇（六）牙齒、下頜和有關結(jié)構(gòu)（七）顳頜關節(jié)疾病第26頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛和傳入神經(jīng)阻滯痛（一）顱神經(jīng)源性持續(xù)性（與抽搐樣痛相反）的疼痛（二）三叉神經(jīng)痛（三）舌咽神經(jīng)痛（四）中間神經(jīng)痛第27頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類（五）喉上神經(jīng)痛（六）枕神經(jīng)痛（七）三叉神經(jīng)以外的中樞性原因引起大的頭和面部疼痛而非痛性痙攣（八）不能歸入不敷出11或多或少2標準的面部痛第28頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三分類十三

不能分類的頭痛第29頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷診斷的線索頭痛的病因診斷頗為重要，在頭痛的診斷過程中必須注意以下諸點：（一）病史頭痛的起病方式：不同疾病有緩急之差。（1）急性頭痛：化膿性及病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦病。第一次出現(xiàn)劇烈頭痛更需警惕，因其病因多屬器質(zhì)性。第30頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的起病方式：（2）慢性進展性頭痛（3）慢性持續(xù)性頭痛：多為緊張性頭痛或神經(jīng)官能性頭痛。（4）反復發(fā)作的頭痛：多見于血管性頭痛。第31頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷2頭痛的部位：頭痛的部位對病灶的診斷僅有參考價值：一般顱外病變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時，頭痛部位與病變部位不一定符合。小腦幕以上的病變，疼痛多位于病變的同側(cè)，以額部為多。小腦幕以下腫瘤性頭痛，多位于后枕部。第32頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的部位：（1）全頭痛（2）偏頭疼（3）前頭痛（4）枕部頭痛（5）眼部疼痛第33頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛發(fā)生的時間及持續(xù)時間：某些頭痛發(fā)生在特定時間，頭痛出現(xiàn)的時間對診斷有幫助：早晨頭痛加重者，是由于夜間顱內(nèi)壓相對增高，多為顱內(nèi)占位性病變；鼻竇炎時由于炎性分泌物的蓄積，清晨頭痛也加重；三叉神經(jīng)痛白天發(fā)生較密；叢集性頭痛多夜間睡眠中發(fā)作；第34頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷3頭痛發(fā)生的時間及持續(xù)時間：偏頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至1~2天；精神性頭痛可常年發(fā)生，易因情緒或體內(nèi)外因素誘發(fā)或波動；突然發(fā)生而經(jīng)過短暫者多為功能性頭痛；進行性加重而持續(xù)存在者多為器質(zhì)性病變引起的頭痛。第35頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的程度頭痛的輕重程度與病情無絕對平行關系，常受病變對痛覺敏感結(jié)構(gòu)損害的情況及個體反應差異等因素的影響，通常劇烈的頭痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、偏頭痛及神經(jīng)癥;第36頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的程度中等程度的頭痛見于顱內(nèi)占位性病變及慢性炎癥；輕度頭痛多見于神經(jīng)官能癥及頭部器官的病變。一般可將頭痛程度分三類：即輕度頭痛，病人可以忍受，不影響日常工作和學習；中度頭痛，則表現(xiàn)頭痛較重，日常生活和工作受到影響；第37頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的程度重度頭痛病人疼痛劇烈，難以忍受，不能進行正常生活和工作，一般以腦膜刺激性頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛最劇。對妨礙患者入睡或使患者痛醒的頭痛常有器質(zhì)性疾病的基礎。第38頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的性質(zhì)臨床上大部分頭痛其性質(zhì)無特異性。有時根據(jù)頭痛的性質(zhì)可判斷頭痛的病因，例如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為顏面部發(fā)作性，短暫的電擊樣疼痛；咽后部發(fā)作性疼痛向耳及枕部放散常是舌咽神經(jīng)痛的特點；第39頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的性質(zhì)爆炸樣頭痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血；搏動性跳痛常見于偏頭痛、高血壓；急性發(fā)熱、陣發(fā)性電擊樣劇痛常見于神經(jīng)痛；頭部脹痛多見于神經(jīng)官能癥。第40頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的誘發(fā)，加重及緩解因素咳嗽、打噴嚏、大笑、搖頭、俯首以及彎身等動作可促使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤的頭痛加?。ㄓ昧π灶^痛的特點）；顱內(nèi)低壓性頭痛及腰穿后低顱壓性頭痛可因臥床減輕而直立性加重；叢集性頭痛取直立位可緩解；壓迫額、顳部動脈或頸總動脈可減輕血管源性頭痛；第41頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的誘發(fā)，加重及緩解因素急性頸肌病變的頭痛因活動頸肌加重；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛可因活動或按摩頸肌而減輕；壓迫疼痛部位可是使緊張性頭痛加重；使用一些藥物可產(chǎn)生頭痛，但突然撤停某些長期服用的藥物如麥角胺可產(chǎn)生“撤停性頭痛”。第42頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的伴隨癥狀與體征特別注意患者有無發(fā)熱、眩暈、惡心嘔吐、發(fā)作性或持續(xù)性視力減退，視野缺損，眼肌癱瘓，眼底改變，鼻腔鼻竇的癥狀，精神癥狀，意識障礙，腦膜刺激征，抽搐，共濟失調(diào)，血壓等。第43頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的伴隨癥狀與體征（1）突發(fā)性頭痛（2）急性頭痛（3）亞急性頭痛（4）慢性進行性頭痛（5）慢性反復性頭痛（6）劇烈惡心嘔吐，常為高顱壓的癥狀第44頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷頭痛的伴隨癥狀與體征（7）伴有明顯眩暈。頭痛時伴有明顯眩暈多見于后顱凹病變（8）體位變化時頭痛加重（9）伴有視力障礙及其他眼部癥狀（10）精神癥狀（11）植物神經(jīng)癥狀（12）伴有顱神經(jīng)麻痹或其他神經(jīng)科體征第45頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷（二）體格檢查（三）輔助檢查第46頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷幾類常見頭痛的特點1血管性頭痛2高顱壓性頭痛3緊張性頭痛第47頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三診斷危險信號1突然發(fā)生的、新的、劇烈頭痛，提示可能有蛛網(wǎng)膜下腔出血2進行性加重的頭痛3用力、緊張、咳嗽或性生活后出現(xiàn)的劇烈頭痛4有下列伴隨癥狀550歲以后出現(xiàn)第一次頭痛第48頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛偏頭痛偏頭痛是一種特殊類型的發(fā)作性顱內(nèi)外血管運動和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復發(fā)行疾病，臨床特點為突然發(fā)作的頭部劇痛，頭痛可自動或因藥而緩解，習慣于復發(fā)，間歇期無頭痛及后遺癥。是一種周期性發(fā)作的頭痛，女患者約為男患者的3－4倍，常在青春期發(fā)病，發(fā)病高峰是25－34歲。偏頭痛有兩大類型：偏頭痛伴有先兆（舊稱典型偏頭痛）和偏頭痛不伴有先兆（舊稱普通型偏頭痛），還有其他少見類型，如將偏頭痛稱為復合的，多因素頭痛可能更恰當。第49頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三第50頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三第51頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（一）[病因與發(fā)病機制]1血管學說和神經(jīng)學說2血管活性物質(zhì)的作用3三叉神經(jīng)血管反射4其它與偏頭痛有關的因素第52頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（二）[臨床類型]

1無先兆偏頭痛（以往稱普通性偏頭痛）至少發(fā)作五次，頭痛持續(xù)4－72h，頭痛特點至少符合以下2條：①偏側(cè)；②搏動性；③中、重度（影響日常生活）；④上樓梯或類似日常活動可加重頭痛。頭痛時至少有以下1條：①惡心及/或嘔吐；②畏光或畏聲。第53頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

2有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）至少發(fā)作2次，至少具有以下4項中之3項：①至少有1個或1個以上可逆先兆；②至少有1個先兆逐漸發(fā)展時間超過4分或2個以上先兆相繼出項；③先兆癥狀持續(xù)時間不超過60分鐘，若有1個以上先兆，持續(xù)時間可按比較延長；④先兆后頭痛之間隔時間不超過60分鐘。

第54頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛2有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）（1）有典型先兆偏頭痛（2）先兆延長型偏頭痛（3）家族性偏癱型偏頭痛（4）基底偏頭痛（5）有偏頭痛先兆而無頭痛（以往稱偏頭痛等位發(fā)作）（6）先兆迅速發(fā)展的偏頭痛第55頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

3眼型偏頭痛反復頭痛發(fā)作伴有眼肌麻痹。①至少有2次發(fā)作；②頭痛與顱神經(jīng)Ⅲ﹒Ⅳ﹒及或Ⅴ﹒麻痹相重疊；③除外了鞍旁病變第56頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

4視網(wǎng)膜偏頭痛①至少有2次發(fā)作；②反復單眼出現(xiàn)盲點或單眼盲持續(xù)不到1h；③眼癥狀后至出現(xiàn)頭痛的間隙不超過1h，但頭痛可先于眼癥狀出現(xiàn)；④派出了眼或血管病變。第57頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

5兒童期周期性綜合征可能為偏頭痛先兆或伴隨偏頭痛，以往稱偏頭痛等位癥。（1）兒童陣法性眩暈（2）兒童期交迭性偏癱第58頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

6偏頭痛伴發(fā)癥（1）偏頭痛狀態(tài)（2）偏頭痛梗塞第59頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

7不符合以上標準的偏頭痛

①雖發(fā)作符合以上諸型偏頭痛標準，但僅發(fā)作1次②亦不符合緊張性頭痛第60頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

7不符合以上標準的偏頭痛

無先兆偏頭痛最常見，約占偏頭痛的80％，無明顯遺傳史，前驅(qū)癥狀不明顯，頭痛常呈雙側(cè)性，或開始于一側(cè)而波及對側(cè)；也有雙側(cè)交替發(fā)作，伴有惡心嘔吐，常因精神緊張、疲勞而誘發(fā)。第61頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

7不符合以上標準的偏頭痛

有先兆偏頭痛約占偏頭痛的10％左右，60－80％有遺傳史。其發(fā)作分為四期：①前驅(qū)期，在頭痛發(fā)作前半小時左右，主要表現(xiàn)在頭痛對側(cè)視野出現(xiàn)閃輝暗點，有時甚至出現(xiàn)同向偏盲，并可有言語障礙、口唇手指麻木、眩暈、面色蒼白、全身不適等。第62頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛

7不符合以上標準的偏頭痛

②頭痛前期，前驅(qū)期癥狀消失后突然出現(xiàn)搏動性頭痛，多位于一側(cè)顏面或頂部。③頭痛極期，頭痛逐漸加重達高峰，以一側(cè)前額向眼窩及頂部擴展，伴惡心嘔吐、頭痛持續(xù)2－3h或更久后逐漸消失。④頭痛后期，頭痛由逐漸消退多移行至入睡，有時表現(xiàn)為興奮、欣快。往往從青春期開始發(fā)病，發(fā)作由每日1至數(shù)次至數(shù)月1次，間歇期不定。第63頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（三）[診斷]

根據(jù)1990年國際偏頭痛會議制定的4條診斷標準如下：1病史：一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示器質(zhì)性疾病。2頭痛反復發(fā)作至少5次，每次持續(xù)4－72h，發(fā)作前有感覺、運動或視覺方面的先兆。3頭痛局限于一側(cè)或雙側(cè)，顯搏動性頭痛，程度中等或劇烈，影響日常生活。4伴有惡心和/或嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。第64頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）[鑒別診斷]1顱內(nèi)動脈瘤2腦血管畸形3顱內(nèi)腫瘤4癲癇性頭痛第65頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（五）[治療]1預防發(fā)作：避免促發(fā)因素，如緊張、睡眠不足、精神壓力、喧鬧聲、強烈氣味，某些食物如奶酪、巧克力、紅酒等。

第66頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（五）[治療]

2急性發(fā)作的治療：輕癥可口服阿司匹林、撲熱息痛等；較重病例可用5－HT受體拮抗劑，最常用是麥角制劑，于先兆期或頭痛開始時即服麥角胺咖啡因(cafergot)1片，疼痛?？蓽p輕，倘不能使頭痛緩解，半至1h后可加服1次，日量不應超過4片，周量不應超過10片。近幾年使用一種具有高度選擇性的5－HT－D1受體激動劑－Sumatriptan(imigran),發(fā)作時肌注6mg，注后短時間內(nèi)頭痛明顯減輕或消失。

第67頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（五）[治療]3預防性治療：每月發(fā)作兩次以上，就需要用預防性藥物，①5－HT受體拮抗劑，如：二甲麥角新堿，還可用苯噻啶；②鈣離子通道阻滯劑，如氟苯桂嗪（西比靈）；③β受體阻斷劑；④α2受體興奮劑；⑤中藥治療；⑥高壓氧治療或吸入混合氣體治療。第68頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛緊張性頭痛既往也稱肌收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、精神性頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種，約75％患者是女性。緊張性頭痛也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。

（一）[病因與發(fā)病機制]第69頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（二）[臨床表現(xiàn)]

疼痛部位多在前額、雙側(cè)太陽穴、頭頂、枕部、頸部或彌漫全頭。頭痛如重壓樣、緊箍樣、鉗夾樣、牽扯樣或為脹痛、悶痛，朝夕如是，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。體檢常見陽性體征。有時可發(fā)現(xiàn)頭頂部有壓痛點或多處“痛性小結(jié)”，或牽拉頭發(fā)也覺疼痛。繼發(fā)性緊張性頭痛體檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的陽性體征。原發(fā)性緊張性頭痛一般持續(xù)30分鐘－7天，每月頭痛少于15日為慢性型。第70頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（三）[診斷]

根據(jù)上訴頭痛的性質(zhì)和持續(xù)時間，診斷不難，緊張性頭痛與偏頭痛的鑒別在于頭痛的特點，不伴惡心嘔吐，活動后頭痛不加劇。第71頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）[治療]

首先是給予患者細致檢查以消除其疑慮。其次是幫助患者尋找可能引起焦慮或精神壓力的原因，以消除這些障礙。疑為繼發(fā)性緊張性頭痛癥查找原發(fā)病，盡可能給予原發(fā)病治療，藥物可使用一般非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，應囑咐患者不能隨便加藥，以免日久造成藥物反跳性疼痛，也可使用安定類藥物，對有憂郁情緒并用阿米替林、百憂解(prozae)。此外，松弛鍛煉、生物反饋治療、理療、按摩均有效。第72頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛叢集性頭痛此型頭痛特點為頭痛密集成群，認為是血管對組織胺過敏，發(fā)作時患者血中組織胺濃度增高，故亦稱為組織胺性頭痛，Horton綜合征，是少見的發(fā)作性頭痛，因在一段時間內(nèi)密集發(fā)作（也稱群集期）而得名。最常是每年一次或二次在春季和/或秋季的發(fā)作，群集期通常持續(xù)3－16周，有較長的緩解期。

第73頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（一）[病因與發(fā)病機制]（二）[臨床表現(xiàn)]

首先的平均年齡近30歲，男患者約4－5倍于女患者，頭痛的特征往往在夜間入睡后（快眼動睡眠期）。突然發(fā)作而無先兆，疼痛多位于一側(cè)眼眶或球后，額顳部，為一種尖銳劇痛。不伴惡心嘔吐，該處皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、痛側(cè)常有結(jié)合膜充血、流淚、流涕。頭痛持續(xù)15－90分鐘，約1/4病例在痛側(cè)出現(xiàn)Horner征，每隔日1次至8次/日。第74頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（三）[診斷]

依據(jù)上述典型的發(fā)病過程及癥狀，臨床診斷不難，叢集性頭痛與偏頭痛貌似，其鑒別點是前者影響男性而后者多影響女性；前者發(fā)作時不伴惡心嘔吐，視覺障礙，而表現(xiàn)有特征性痛側(cè)流淚、流涕。結(jié)合膜充血。第75頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）[治療]

本病急性發(fā)作時可服用麥角咖啡因片(cafergot)，或用麥角制劑噴霧吸入、直腸栓塞。吸入氧氣也可縮短發(fā)作時間。預防發(fā)作應避免上述誘發(fā)因素，預防性藥物包括鋰鹽、甲基麥角酸丁醇酰胺、皮質(zhì)類固醇、卡馬。第76頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛藥物反跳性頭痛藥物反跳性頭痛(drugreboundheadache)是指頭痛患者（最常見是偏頭痛和緊張性頭痛患者）長期服用麥角制劑或鎮(zhèn)痛劑所引起的一種慢性頭痛，女患者比男患者多5－10倍。第77頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（一）[病因與發(fā)病機制]（二）[臨床表現(xiàn)]

本型頭痛最明顯的特征是持續(xù)整天，可有波動性，常在睡醒時才出現(xiàn)，性質(zhì)為鈍痛，雙側(cè)性，主要在額部及枕部，或者是全頭痛。程度為輕至重度。病人在一天中常常每3－4小時自行服藥。但隨著鎮(zhèn)痛藥的作用開始耗盡，頭痛也會加重。體檢及輔助檢查無異常。第78頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（三）[診斷]

患者主述天天頭痛，而頭痛又具有上述特點，應疑為藥物反跳性頭痛。如通過詢問或調(diào)查，患者有每日服用麥角胺或鎮(zhèn)痛藥病史，冊可確診，本病主要與緊張性頭痛鑒別。第79頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）[治療]

一旦確診應即完全撤停原用藥物，如果麻醉性鎮(zhèn)痛藥則須逐漸撤停，撤停藥物有時需要各種支持治療，如投予鎮(zhèn)靜安眠藥、鎮(zhèn)吐藥、補液等避免使用其它鎮(zhèn)痛藥。第80頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛顱內(nèi)疾病引致的頭痛（一）腦腫瘤的頭痛

頭痛是腦腫瘤最常見的癥狀，約見于92.5%的病例，另有統(tǒng)計至少有60％的腦腫瘤患者主述頭痛，其中約一半以頭痛為首先癥狀。顱后凹腫瘤的頭痛最常見也最早出現(xiàn)。至于頭痛部位，一般而言，在顱內(nèi)壓明顯增高之前，幕上腫瘤的頭痛多位于前額，幕下腫瘤的頭痛多位于枕部，并可出現(xiàn)頸肌痙攣。大腦半球的腫瘤其頭痛常位于病灶側(cè)。但當顱內(nèi)壓明顯增高后，頭痛的部位可能失去其定位意義。第81頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（一）腦腫瘤的頭痛

據(jù)統(tǒng)計，頭痛的性質(zhì)25％為跳痛，75％為鈍痛；頭痛的強度40％為重度，40％為中度，20％為輕度。當患者出現(xiàn)下列幾種頭痛時，也要考慮有否腦腫瘤可能：①頭痛使患者早醒或夜間痛醒。②陣發(fā)性頭痛，頭痛突然發(fā)生，患者取一定體位或迅速移動頭部可誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒至1－2小時消失，伴有短暫意識喪失，嘔吐，一過性黑朦或伴有傾倒發(fā)作(dropattack)者，提示可能為第三腦室囊腫。③用力性頭痛。第82頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（二）腦膿腫的頭痛

腦膿腫的頭痛往往劇烈，部位多在病灶側(cè)，與膿腫所在位置比較相符，因腦膿腫多位于顳葉及小腦半球，所以頭痛多位于一側(cè)顳、額、頂區(qū)或枕部。頭痛常呈持續(xù)性加重，多伴有下列癥狀及體征：①顱內(nèi)壓增高征，如頭暈、眩暈、嘔吐、復視。②病灶對側(cè)肢體的錐體束征或輕偏癱以及感覺障礙（顳葉膿腫），一側(cè)小腦征（小腦半球膿腫）。③某些患者可有低熱，周圍血白細胞增多等感染征象。第83頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（三）慢性硬膜下血腫的頭痛

常在腦外傷后三周逐漸出現(xiàn)，但也有遲至數(shù)年后才出現(xiàn)者，初期頭痛較輕，有波動性，以后進行性加重。頭痛位于單側(cè)或全頭。臨床上遇有患過腦震蕩，腦挫傷的病例，經(jīng)治療后頭痛仍繼續(xù)加重，或者出現(xiàn)上述病征時，應高度警惕顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫的可能。第84頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛

1高顱壓性頭痛急性顱內(nèi)壓增高往往引起劇烈頭痛，慢性顱內(nèi)壓增高則因患者有代償性，頭痛較輕。高顱壓性頭痛多屬彌漫性、深在性，顯脹痛、搏動痛、鉆痛、牽拉痛、晨起較痛，這是由于睡眠后顱內(nèi)壓增高之故。凡能促使顱內(nèi)壓增高的動作，如咳嗽、搖頭、俯首、用力排便等均可加劇頭痛。使用高滲溶液可緩解頭痛。良性顱內(nèi)壓增高（假腦瘤）第85頁，共94頁，2023年，2月20日，星期三幾類常見頭痛（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛

2低顱壓性頭痛由于各種原因引起的顱內(nèi)壓力降低，側(cè)臥位腰穿測壓低于0.68kpa（70mmH2O），臨床上出現(xiàn)以頭痛為主的一組綜合征，稱為低顱壓綜合征。低顱壓頭痛的臨床表