2022年醫(yī)學(xué)專題-胸腔積液(大四)2

胸腔積液pleuraleffusions第一頁，共六十二頁。

胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁的臟層和壁層胸膜之間的潛在(qiánzài)腔隙。在正常情況下，胸膜內(nèi)含有微量滑液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時(shí)，就出現(xiàn)胸腔積液。胸膜(xiōngmó)腔(pleuralspace)第二頁，共六十二頁。胸膜腔功能減少肺與胸壁的摩擦肺的機(jī)械保護(hù)(bǎohù)和支持負(fù)壓調(diào)節(jié)心肺功能肺內(nèi)水腫液的吸收(高靜水壓高滲透壓性肺水腫的25%由胸膜吸收)胸膜(xiōngmó)腔(pleuralspace)第三頁，共六十二頁。胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓=-肺彈性回縮力功能殘氣位–5CMH2O肺總量位-30CMH20肺順應(yīng)性下降,胸腔負(fù)壓增加(zēngjiā)立位時(shí)胸膜腔壓力梯度每垂直下移1CM壓力增加0.5,而兩肺肺泡內(nèi)壓相同.肺內(nèi)通氣順序:上肺區(qū)先進(jìn)后出,下肺區(qū)后進(jìn)先出胸膜(xiōngmó)腔(pleuralspace)第四頁，共六十二頁。人胸膜腔結(jié)構(gòu)(jiégòu)模擬圖

壁層胸膜(xiōngmó)

胸膜腔

臟層胸膜

（體循環(huán)）

（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPC微絨毛

肺泡(fèipào)

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔SC第五頁，共六十二頁。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓+30cmH2O胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24cmH2O膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制(jīzhì)第六頁，共六十二頁。壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29=6cmH2O，故胸水從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸膜腔臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，對(duì)胸水產(chǎn)生吸收不起作用。正常胸水0.3ml/kg,低滲,交換量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h胸水的濾過在胸膜腔上部壁層胸膜大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜淋巴管微孔(wēikǒnɡ)重吸收胸液的濾過量超過胸膜最大淋巴流量時(shí)產(chǎn)生胸水胸水循環(huán)的機(jī)制(jīzhì)第七頁，共六十二頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)第八頁，共六十二頁。一、胸膜(xiōngmó)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高…漏出液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加(zēngjiā)上腔靜脈或奇靜脈受阻病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第九頁，共六十二頁。胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。⊿LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(zhǒngliú)（惡性腫瘤(zhǒngliú)轉(zhuǎn)移、間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、胰腺炎）二、胸膜(xiōngmó)毛細(xì)血管通透性增加…滲出液病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制第十頁，共六十二頁。三、胸膜毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)內(nèi)膠體滲透壓降低…漏出液低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎(shènyán)粘液性水腫病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

第十一頁，共六十二頁。四、壁層胸膜(xiōngmó)淋巴引流障礙…滲出液癌癥(áizhènɡ)淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

第十二頁，共六十二頁。五、損傷(sǔnshāng)所致胸腔內(nèi)出血…滲出液主動(dòng)脈瘤破裂食管(shíguǎn)破裂胸導(dǎo)管破裂等

產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

第十三頁，共六十二頁。一、癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意(zhùyì)：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別臨床表現(xiàn)第十四頁，共六十二頁。結(jié)核性胸膜炎癥狀(zhèngzhuàng)特點(diǎn)多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸膜(xiōngmó)性胸痛、呼吸困難臨床表現(xiàn)第十五頁，共六十二頁。惡性(èxìng)胸腔積液癥狀特點(diǎn)

多見于中年以上(yǐshàng)一般無發(fā)熱胸部隱痛，漸進(jìn)呼吸困難，伴有消瘦原發(fā)部位腫瘤的癥狀臨床表現(xiàn)第十六頁，共六十二頁。二、體征(sign)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：典型(diǎnxíng)胸腔積液體征原發(fā)疾病的體征第十七頁，共六十二頁。胸腔穿刺：診斷(zhěnduàn)性治療性胸水檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)(laboratoryexamine)第十八頁，共六十二頁。一、外觀(appearance)漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重(bǐzhòng)

<1.016~1.018。滲出液：多為草黃色稍混濁，靜置易有凝塊，比重>1.018。

第十九頁，共六十二頁。一、外觀(wàiguān)(appearance)

膿性胸水：若有臭味，大腸桿菌或厭氧菌血性胸水：洗肉水樣或靜脈(jìngmài)血樣，結(jié)核、腫瘤、肺栓塞乳狀胸水：乳糜胸。巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰黑色胸液：曲菌感染。草綠色胸液：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二十頁，共六十二頁。二、細(xì)胞(cell)1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多(zēnɡduō)提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。第二十一頁，共六十二頁。二、細(xì)胞(cell)5、血性胸水紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí)可呈淡紅色紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)可呈靜脈血樣胸水血細(xì)胞比容>外周血的50%以上(yǐshàng)為血胸6、惡性胸水可以查到腫瘤細(xì)胞40%~90%多次檢查可以提高檢出率7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。第二十二頁，共六十二頁。三、PH正常約為7.6PH<7.3感染性、類風(fēng)關(guān)、食道破裂、腫瘤pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致類肺炎性胸水pH<7.２0，需要引流惡性胸水pH<7.２0，提示細(xì)胞陽性率高，胸膜(xiōngmó)硬化可能無效，預(yù)后較差。對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖第二十三頁，共六十二頁。四、病原體(pathogeny)1、感染性胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)(péiyǎng)，有助于病原診斷2、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%；3、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。第二十四頁，共六十二頁。五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量(hánliàng)

>30g/L,

Rivalta試驗(yàn)陽性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;第二十五頁，共六十二頁。六、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色(hóngsè)；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液.第二十六頁，共六十二頁。七、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近(xiānɡjìn)；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、SLE、惡性胸水可<3.3mmol/L第二十七頁，共六十二頁。八、酶(enzyme)乳酸脫氫酶(LDH，lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯

滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染(gǎnrǎn)：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。第二十八頁，共六十二頁。九、免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。第二十九頁，共六十二頁。十、腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測(cè)定：惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高(tígāo)陽性檢出率第三十頁，共六十二頁。0.3-0.5L積液X線下僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示外高內(nèi)低的弧形陰影;

液氣胸時(shí)積液有液平面;大量積液甚可整個(gè)患側(cè)致密陰影，縱隔推向健側(cè)積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)(biàndòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間、肺與膈之間

X線檢查(jiǎnchá)第三十一頁，共六十二頁。第三十二頁，共六十二頁。第三十三頁，共六十二頁。第三十四頁，共六十二頁。第三十五頁，共六十二頁。第三十六頁，共六十二頁。第三十七頁，共六十二頁。CT檢查能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液，還可顯示縱隔，氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜(xiōngmó)間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤X線檢查(jiǎnchá)第三十八頁，共六十二頁。1.雙側(cè)積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時(shí)，一般量不多2.橫隔升高：胸腔積液與腹水并存時(shí)可使雙側(cè)橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移

3.肺內(nèi)病灶

4.肺不張和腫塊5.縱隔是否增寬6.心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結(jié)核、敗血癥、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)轉(zhuǎn)移和結(jié)締組織疾病，心力衰竭

X線檢查(jiǎnchá)X線上鑒別(jiànbié)積液性質(zhì)時(shí)應(yīng)注意第三十九頁，共六十二頁。7.胸膜結(jié)節(jié)陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤8.肋骨破壞(pòhuài)和骨折9.動(dòng)態(tài)變化：惡性腫瘤化療后液體消失得快、但還可復(fù)發(fā)。結(jié)核性胸膜炎抗癆治療有效

X線上鑒別(jiànbié)積液性質(zhì)時(shí)應(yīng)注意X線檢查(jiǎnchá)第四十頁，共六十二頁。B超示胸腔(xiōngqiāng)積液鑒別胸腔積液、胸膜增厚定位、定量(dìngliàng)、引導(dǎo)穿刺B超檢查(jiǎnchá)第四十一頁，共六十二頁。第四十二頁，共六十二頁。胸膜活檢(huójiǎn)(pleurabiopsy)胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞時(shí)可行）第四十三頁，共六十二頁。經(jīng)皮閉式胸膜活組織檢查對(duì)病因診斷(zhěnduàn)有重要意義可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核以及其他肉芽腫性病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽性率40%—75%胸膜(xiōngmó)活檢第四十四頁，共六十二頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate確定(quèdìng)有無胸腔積液滲漏(shènlòu)鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第四十五頁，共六十二頁。一、確定有無胸腔積液

癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點(diǎn)：胸膜肥厚時(shí)：胸廓(xiōngkuò)扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

第四十六頁，共六十二頁。

鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原

因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤等外

觀無色透明或淡黃草黃、血性、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta試驗(yàn)(shìyàn)

陰

性

陽

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L細(xì)胞數(shù)

＜100×106/L＞500×106/L二、鑒別(jiànbié)滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)第四十七頁，共六十二頁。1.胸腔積液/血清蛋白(dànbái)比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何(rènhé)一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)第四十八頁，共六十二頁。

漏出液應(yīng)尋找全身因素(yīnsù)：充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；其次有惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液。三、尋找胸腔(xiōngqiāng)積液的病因第四十九頁，共六十二頁。

鑒別診斷(zhěnduàn)應(yīng)注意：體溫；肺或胸膜病變的性質(zhì)；有無平臥位加重的呼吸困難，心臟是否正常；有無腹水或腹內(nèi)腫塊，有否下肢或全身的水腫；淺表淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)病變；免疫學(xué)檢查，周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果；胸液和痰中特殊病原體和癌細(xì)胞；三、尋找胸腔(xiōngqiāng)積液的病因第五十頁，共六十二頁。滲出性胸液常見(chánɡjiàn)原因

結(jié)核性胸膜炎癌性胸膜炎:肺癌,間皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤肺炎伴發(fā)胸膜炎化膿性胸膜炎肺吸蟲胸膜炎結(jié)締組織病胸膜炎：風(fēng)濕(fēnɡshī),類風(fēng)濕(fēnɡshī),SLE乳糜性胸膜炎:結(jié)核,外傷,絲蟲,縱隔瘤,淋巴瘤膽固醇性胸膜炎:結(jié)核,糖尿病,梅毒,癌瘤三、尋找(xúnzhǎo)胸腔積液的病因第五十一頁，共六十二頁。漏出性胸液常見(chánɡjiàn)原因

左心衰竭肝硬化腎臟(shènzàng)疾病

低蛋白血癥三、尋找胸腔(xiōngqiāng)積液的病因第五十二頁，共六十二頁。類肺炎(fèiyán)性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎(fèiyán)、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低第五十三頁，共六十二頁。結(jié)核性胸腔(xiōngqiāng)積液

惡性胸腔積液

發(fā)病(fābìng)年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性(èxìng)胸腔積液的鑒別第五十四頁，共六十二頁。

治療

treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重(yánzhòng)、病程早期有大量胸水時(shí)，潑尼松30mg／d，一般療程約4～6周第五十五頁，共六十二頁。

控制感染

引流沖洗(chōngxǐ)促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能二、類肺炎性胸腔(xiōngqiāng)積