2022年醫(yī)學(xué)專題-休克患者的急救處理

休克患者(huànzhě)的急救處理湖南省婦幼保健院急診科2014-12-10第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。休克的基本概念1休克的分類及病因2休克的發(fā)展及臨床表現(xiàn)3休克患者的急救處理流程42休克的護(hù)理措施5第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。2一、休克(xiūkè)的基本概念

31、什么是休克？

休克是指機(jī)體在各種致病因素(yīnsù)侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。

因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。242、休克的發(fā)病機(jī)制2.1正常(zhèngcháng)血液循環(huán)的條件

血容量(róngliàng)充足心泵功能(gōngnéng)正常血管容量正常第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。25休克心泵功能障礙血容量降低血管容量增加2.2休克(xiūkè)的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。2二、休克(xiūkè)的分類與病因

6休克神經(jīng)源性休克心源性休克感染性休克低血容量休克過敏性休克1、休克(xiūkè)的分類

第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。一低血容量(róngliàng)休克2、休克(xiūkè)的病因

大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适?。低血容量休克脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。82

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。

低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正常(zhèngcháng)或略低，心輸出量接近正常(zhèngcháng)或略高，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正常(zhèngcháng)或更高，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。（中毒(zhòngdú)性休克）

感染性休克第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。92由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮(shōusuō)功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。心源性休克(xiūkè)第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。102由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)(xiāngduì)不足所致。神經(jīng)(shénjīng)源性休克第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。112某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見(chánɡjiàn)的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。過敏性休克(xiūkè)第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。2Diagram休克早期(輕度)

持續(xù)時(shí)間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對(duì)診斷甲期休克很有意義，應(yīng)予以重視。

休克期（中度）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。

休克晚期病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。12三、休克(xiūkè)的發(fā)展及臨床表現(xiàn)

1、休克(xiūkè)的發(fā)展

第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。2Diagram132、休克(xiūkè)的臨床表現(xiàn)

機(jī)體對(duì)休克的代償(dàichánɡ)，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正常或減少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。休克早期第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。2Diagram14機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓(xuèyā)進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。休克期第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。2Diagram15病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血(biànxiě)、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。休克晚期第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。第六節(jié)休克(xiūkè)的搶救流程臥床休息，頭低位，開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管；建立大靜脈通道、緊急配血備血；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；監(jiān)護(hù)心電、血壓(xuèyā)、脈搏和呼吸；留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）；鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射；如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主。血壓(xuèyā)：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30四、休克患者的急救處理流程

1第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。2初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機(jī)械(jīxiè)通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注2第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。

評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚(pífū)表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常33第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。病因(bìngyīn)診斷及治療心源性休克(xiūkè)低血容量(róngliàng)性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克56789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診見框1～21011124第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。第七節(jié)休克的護(hù)理(hùlǐ)措施四、休克(xiūkè)的護(hù)理措施

（1）建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體(jiāotǐ)液。參考中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征。

1、補(bǔ)充血容量第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。二改善組織(zǔzhī)灌注

（1）休克(xiūkè)體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。2、改善組織(zǔzhī)灌注第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。三遵醫(yī)囑(yīzhǔ)給予強(qiáng)心劑（1）觀察呼吸形態(tài)。（2）避免誤吸、窒息。（3）協(xié)助病人咳嗽(késòu)、咳痰，病情許可時(shí)，每2小時(shí)翻身、拍背1次。3、遵醫(yī)囑(yīzhǔ)給予強(qiáng)心劑4、保持呼吸道通暢第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)感染

（1）密切觀察(guānchá)體溫變化。（2）保暖忌加溫。（3）庫(kù)存血的復(fù)溫。（4）高熱時(shí)降溫。5、嚴(yán)格(yángé)無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

6、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外損傷

第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。ThankY