內(nèi)分泌臨床藥師工作體會(huì)

內(nèi)分泌臨床藥師工作體會(huì)第1頁(yè)/共34頁(yè)內(nèi)分泌臨床藥師工作體會(huì)第2頁(yè)/共34頁(yè)主要內(nèi)容1、臨床藥師具體工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內(nèi)容3、內(nèi)分泌?？铺攸c(diǎn)4、臨床藥師工作建議第3頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師對(duì)新入院患者問(wèn)診入院用藥史采集和用藥教育第4頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師和臨床醫(yī)師一起查房

收集信息作出評(píng)價(jià)提供建議第5頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師和臨床醫(yī)師一起對(duì)疑難病例進(jìn)行討論第6頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師對(duì)出院患者進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)第7頁(yè)/共34頁(yè)總結(jié)

1、患者入院時(shí)進(jìn)行入院的用藥教育，住院期間對(duì)患者進(jìn)行院中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者出院時(shí)進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)，從入院到出院全程提供藥學(xué)服務(wù)。

2、具體的查房形式

：（1）隨醫(yī)生一起查房

：選取典型復(fù)雜病例進(jìn)行跟蹤，不必每天都跟醫(yī)生全部病床查完。

美國(guó)每個(gè)臨床藥師一年大約可以管理50個(gè)住院病人

（2）臨床藥師單獨(dú)?？撇榉亢蜁?huì)診

第8頁(yè)/共34頁(yè)主要內(nèi)容1、臨床藥師具體工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內(nèi)容3、內(nèi)分泌?？铺攸c(diǎn)4、臨床藥師工作建議第9頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作向醫(yī)師和護(hù)士說(shuō)明藥學(xué)方面的政策、特殊關(guān)注的程序，提供藥品信息查房前觀察患者治療情況，包括適應(yīng)證、劑量、用藥途徑、持續(xù)服藥時(shí)間、有效性和毒性第10頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作通過(guò)查房獲取信息，更新并修正藥物治療方案，病人用藥教育總結(jié)并記錄新老患者的有關(guān)問(wèn)題，這些問(wèn)題關(guān)注疾病、藥物或社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素告訴不能參加或參加部分查房的同伴新的進(jìn)展?fàn)顩r第11頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作—查房與醫(yī)護(hù)患交流患者當(dāng)前的藥物治療；治療中的偏差——錯(cuò)誤劑量、漏服或拒絕服用藥物、靜脈滲漏、不按時(shí)服藥等；觀察與有效性和毒性有關(guān)的主客觀癥狀；

第12頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作——查房與醫(yī)護(hù)交流藥物供應(yīng)問(wèn)題——新入院患者需要使用處方集和藥房中沒(méi)有的藥物(孕婦解痙藥——格隆溴銨)；對(duì)患者采取前瞻性的治療管理計(jì)劃（例如，治療的改變、終止用藥、抗生素的使用及確認(rèn)改變治療）

第13頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作——查房收集信息監(jiān)測(cè)患者藥物治療情況有關(guān)的主客觀數(shù)據(jù)；患者病情的變化（改善或惡化）、出院的日期、手術(shù)、診斷步驟及處理結(jié)果等；

非藥物治療的變化（例如：飲食變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、物理療法、呼吸療法和職業(yè)療法）；

第14頁(yè)/共34頁(yè)病區(qū)工作—查房收集信息藥物治療的變化—新的用藥醫(yī)囑、停藥醫(yī)囑或劑量、用藥途徑或周期的變化，當(dāng)需要化療時(shí)，外科手術(shù)前的準(zhǔn)備與靜脈輸注是需要的；患者對(duì)相應(yīng)藥物治療及藥品名稱、作用強(qiáng)度、預(yù)期的功效和毒副反應(yīng)的理解程度；出院前需要準(zhǔn)備的，包括特殊的必須教育，如家庭使用胰島素和甲亢治療藥物。

第15頁(yè)/共34頁(yè)總結(jié)

病區(qū)工作：紛繁復(fù)雜，感覺(jué)無(wú)從下手。從基本的適應(yīng)癥（維生素k1）、用法用量、不良反應(yīng)（凱西萊）、藥物相互作用等著手——樹(shù)立信心。

美國(guó)臨床藥師討論每種治療方案：藥理學(xué)原理、用藥劑量、藥代動(dòng)力學(xué)、療程、禁忌癥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、療效和毒性監(jiān)測(cè)等；（地震傷病人抗感染藥物的選擇） 第16頁(yè)/共34頁(yè)

相信每位臨床藥師都有體會(huì)，醫(yī)生對(duì)本專業(yè)藥品非常熟悉，甚至超過(guò)臨床藥師，哪我們?cè)趺崔k?

從其薄弱環(huán)節(jié)著手：比如其他專業(yè)用藥，抗生素的使用等（肝功嚴(yán)重受損患者真菌感染）總結(jié)第17頁(yè)/共34頁(yè)總結(jié)病區(qū)工作中要善于總結(jié)問(wèn)題：例如上下級(jí)醫(yī)生查房治療觀點(diǎn)不一致時(shí)，要分析原因（美洛培南是否需要合用抗厭氧菌藥物）臨床藥師之間多交流——臨床問(wèn)題共享，群策群力。（臨床藥師信息交流平臺(tái)）第18頁(yè)/共34頁(yè)總結(jié)臨床藥師必須是“懂臨床醫(yī)學(xué)的藥學(xué)專家”

疾病的形成機(jī)理和相關(guān)指標(biāo)、疾病治療指南、治療指導(dǎo)原則、專家共識(shí)中涉及的藥物、疾病治療進(jìn)展中的新藥、新治療方案、特殊情況下（肝腎功不全）藥物的選擇和劑量、給藥時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響等，都是我們應(yīng)該重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。

（腎移植術(shù)后頑固性高血壓的治療）第19頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師病區(qū)工作職責(zé)范圍要明確

我院臨床藥師制中明確規(guī)定了臨床藥師工作重點(diǎn)和范圍，讓醫(yī)生知道哪些工作是臨床藥師必須做的工作，哪些不是臨床藥師做的工作，避免成為臨床醫(yī)生打雜的角色。總結(jié)第20頁(yè)/共34頁(yè)主要內(nèi)容1、臨床藥師具體工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內(nèi)容3、內(nèi)分泌?？铺攸c(diǎn)4、臨床藥師工作建議第21頁(yè)/共34頁(yè)一、內(nèi)分泌疾病—各種調(diào)節(jié)軸第22頁(yè)/共34頁(yè)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)第23頁(yè)/共34頁(yè)具體病種

代謝性疾?。禾悄虿?、骨質(zhì)疏松癥甲狀腺疾?。杭卓?、甲減、甲狀腺炎腎上腺疾病：庫(kù)欣綜合癥（皮質(zhì)醇增多癥）、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。┢渌合虑鹉X-垂體病、甲狀旁腺病等

第24頁(yè)/共34頁(yè)二、內(nèi)分泌藥物—PK/PD聯(lián)合應(yīng)用胰島素和口服降糖藥的選擇PK/PD對(duì)給藥時(shí)間的影響第25頁(yè)/共34頁(yè)

胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第26頁(yè)/共34頁(yè)胰島素的PK/PD作用類別注射途徑作用時(shí)間（h）給藥時(shí)間開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)超短效賴脯胰島素皮下0.25~0.50.5~1.53~5進(jìn)餐前門(mén)冬胰島素皮下0.25~0.331~33~5進(jìn)餐前短效常規(guī)胰島素皮下靜脈0.5即刻2~40.56~82餐前0.5按病情需要優(yōu)泌林R皮下0.51~38餐前0.5超長(zhǎng)效甘精胰島素皮下1~2無(wú)峰值24睡前1次中效單峰中效胰島素皮下2~48~1218~24每日１～２次諾和靈N皮下1.54~1218~24每日１～２次優(yōu)泌林N皮下1~26~1218~24每日１～２次第27頁(yè)/共34頁(yè)合適的治療方案超短效：賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素模擬餐時(shí)胰島素分泌，超長(zhǎng)效：甘精胰島素模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，更好模擬胰島素分泌的生理規(guī)律?？诜堤撬庨L(zhǎng)效用于控制基礎(chǔ)血糖，速效控制餐后血糖第28頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)K/PD對(duì)降糖藥給藥時(shí)間的影響磺脲類：餐前半小時(shí)瑞格列奈：進(jìn)餐時(shí)服用，不進(jìn)餐不服藥胰島素：

賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素進(jìn)餐前優(yōu)泌林R餐前半小時(shí)激素替代治療：第29頁(yè)/共34頁(yè)主要內(nèi)容1、臨床藥師具體工作方法2、臨床藥師病區(qū)工作內(nèi)容3、內(nèi)分泌專科特點(diǎn)4、臨床藥師工作建議第30頁(yè)/共34頁(yè)臨床藥師工作建議如果其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己不熟悉，要主動(dòng)介紹自己。準(zhǔn)備好提問(wèn)和回答問(wèn)題，提供有參考文獻(xiàn)的信息。對(duì)自己不能回答的問(wèn)題要及時(shí)說(shuō)明，并且告訴他人自己會(huì)盡快尋求答案。如果自己不能解決，要向相關(guān)專家咨詢。

第31頁(yè)/共34頁(yè)

要預(yù)先知道重要的監(jiān)測(cè)參數(shù)值，比如生命體征或?qū)嶒?yàn)室檢查數(shù)據(jù)等。要預(yù)先翻閱治療記錄（患者狀況）、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及有無(wú)遺漏之處以提問(wèn)的方式參與治療方式