對眩暈類疾病的認識

關于對眩暈類疾病的認識第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三國內外發(fā)展現狀眩暈是臨床上突出的疑難病癥對眩暈類疾病認識不足和模糊眩暈患者就診方向不明分散到多個學科

第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)展趨勢前庭平衡功能評定系統(tǒng)完善前庭康復訓練技術成熟人體平衡參數成為一項生理指標前庭功能檢查技術不斷提高ENG→VNGVEMPVATPSG第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2003年1月11日國內首家眩暈中心成立第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三中華耳鼻咽喉頭頸外科網眩暈頻道2005年11月9日開通第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三舉辦國家級繼續(xù)教育2005年4月15-21日第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的定義眩暈是一種運動錯覺，感到自己的身體旋轉或翻倒，外界環(huán)境則循相反的方向運動，不能保持身體平衡。輕度的眩暈可能僅有幌動及前景模糊的感覺表現：平衡功能障礙眼球震顫自主神經系統(tǒng)癥狀眩暈vertigo/暈厥snescope/頭暈dizzness第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數人一生中均經歷此癥第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)熱頭痛眩暈臨床常見主訴

約占內科門診患者5%

占耳鼻咽喉科患者15%占老年門診患者

81-91%第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的病因前庭疾患神經系統(tǒng)精神因素運動病顱腦外傷本體感覺障礙衰老性因素其他等各種原因第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的危害

由眩暈引起的骨折、顱腦外傷等繼發(fā)損傷及嚴重眩暈所致的生活不能自理給個人及社會造成的危害不容低估。據美國報告，每年500~800萬病人因眩暈就診，有1250萬65歲以上人患有頭暈或平衡障礙，75歲以上群體中就診的首位原因是眩暈；由眩暈和平衡障礙導致的跌倒外傷每年造成的經濟損失高達202億美元第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三前庭系統(tǒng)本體感覺視覺平衡三聯(lián)

第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

前庭系統(tǒng)的構成橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三外周性眩暈的發(fā)生機理眩暈的感覺來自大腦皮層，是大腦有關中樞接受前庭系統(tǒng)傳入的信號后產生的運動錯覺。前庭系統(tǒng)不論受生理性或病理性刺激，如雙側傳入信號不相稱，就可能感到眩暈。由于外周前庭系統(tǒng)受刺激引起的眩暈稱外周性眩暈（peripheralvertigo）。外周性眩暈發(fā)作時可伴發(fā)眼震及自主神經系統(tǒng)的癥狀和體征。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三外周性眩暈的特點及鑒別真性眩暈發(fā)作多較快，達到高潮后逐漸緩解平衡紊亂多伴自主神經癥狀畏強聲和強光的刺激，頭部活動引起癥狀加重持續(xù)時間多不長反復發(fā)作，兩次發(fā)作之間應有明確的緩解期眼震特點可伴發(fā)耳鳴和/或感音性聽力損失無意識喪失，不伴中樞神經系統(tǒng)的癥狀和體征第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三如何正確分析前庭功能？第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三雙側前庭功能反應減弱出現率：單側前庭功能反應減弱占25%（雙側對比）雙側前庭功能反應減弱僅占3%判定標準：

Rwarm+Lwarm+Rcool+Lcool＜/＝12?/sec臨床表現：不穩(wěn)定感、振動幻視第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三結果分析不易辨認：減弱的眼震反應時常被眼的隨機運動或偽跡混淆假陽性結果：可由于灌注不足、病人警覺差或中樞神經受鎮(zhèn)靜藥物的抑制等因素產生，需仔細分析第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三辨別方法

冰水試驗（TheIceWaterCaloricTest）俯臥位重復灌注，眼震方向相反旋轉試驗（溫度刺激相當于低頻旋轉刺激）第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三思考如果冰水試驗和旋轉試驗均無眼震反應，是否可以判斷為雙側前庭功能反應減弱或喪失？第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三半規(guī)管功能水平半規(guī)管功能

（溫度和旋轉試驗）

垂直半規(guī)管功能耳石器官功能圓囊、橢圓囊功能

（前庭肌源性誘發(fā)電位，VEMP）

迷路功能第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈病人的處理

盡快判定病人是否需要急診處理與治療鑒別引起癥狀的損害部位是在中樞還是在外周，是器質性病變還是功能性紊亂識別引發(fā)癥狀的特殊病理在完善檢查的過程中控制癥狀的發(fā)作第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病史詢問鑒別眩暈的感受（眩暈、頭暈、暈厥、旋轉感、漂浮感、嗜睡、視覺障礙、不平衡感、意識模糊、思維遲緩等）外周性眩暈的特點（向病變的相反側旋轉、伴隨惡心/嘔吐/出汗、耳聾等）位置性眩暈可發(fā)生在外周、中樞和原發(fā)耳石器官外周性損害眩暈癥狀較重，中青年代償快，如在半規(guī)管，則呈旋轉感；如在耳石器官，則呈上下不穩(wěn)或不平衡感隱匿的發(fā)作加上模糊的主訴常為中樞性與壓力有關的眩暈包括中樞性的Arnold-Chiari畸形和外周性的外淋巴漏等第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查的合理應用詳細的病史和完整的臨床檢查是診斷的關鍵一些恰當的檢查是確診的重要手段第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三梅尼埃病純音測聽+重振試驗耳蝸電圖+甘油試驗耳聲發(fā)射(TEOAE+DPOAE)TEOAE+甘油試驗—主頻范圍改變（正常人1.0~1.6；梅尼埃病0.8~1.1kHz）

DPOAE+甘油試驗—DP閾值、DPI/o功能純音聽閾55dB以上DPOAE可引出第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三腦供血不足(后循環(huán)缺血)

頸部血管彩超—椎動脈壁硬化、附壁血栓、動脈內徑磁共振血管成像（MRA）—椎動脈狹窄，顯示整體形態(tài)經顱多普勒（TCD）—血液的動力學變化腦干誘發(fā)電位（ABR）—神經傳導上的變化（高頻刺激率）第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三頸部按摩或復位后（1天內）引發(fā)的急性眩暈發(fā)作

行血管檢查可見椎動脈異常（堵塞、狹窄或血流緩慢）ENG檢查可見中樞異常跡象第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三CT/MRI內淋巴積水蝸神經缺損前庭導水管擴大迷路裂（上半規(guī)管裂）多發(fā)性硬化腦白質脫髓鞘橋小腦腳/顱內腫瘤腦干或小腦部位血管栓塞第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三外周性眩暈處理原則

病因明確，則根據病因選擇合適的治療急性期止暈及止吐，糾正水與電解質失衡緩解期的治療以爭取恢復位聽功能和防止眩暈復發(fā)為主病毒和耳毒性藥物引起前庭系統(tǒng)不可逆的損傷，則在急性期過后及早施行康復治療第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的外科治療

內耳給藥方法（新的有效途徑）：微導管灌注眩暈手術：

1、經乳突迷路切除術遲發(fā)性內淋巴積水（同側）聽力損失嚴重的梅尼埃病

2、半規(guī)管堵塞術管石復位無效的BPPV

耳硬化癥引起的眩暈

3、前庭神經切斷術

4、后壺腹神經（單孔神經）切斷術

5、內淋巴囊引流/分流術第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

抗暈藥物

抗膽堿類藥，如山莨菪堿、東莨菪堿、阿托品抗組胺類藥，如苯海拉明、非那根、撲爾敏、乘暈寧等?？蛇x用培他啶注射，可抑制組胺釋放前庭神經系抑制劑，如安定、眩暈停和巴比妥類制劑，多數抗組胺類藥也有一定的抑制作用中樞神經興奮藥，如苯甲酸鈉咖啡因、APC及其它含咖啡因制劑其他類藥物，有血管舒張藥、激素類和維生素類等敏使朗也有抗組胺作用第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三通用名：甲磺酸鹽倍他司汀Betahistinemesilate商標名：敏使朗 Merislon分子式：C10H20N2O6S2分子量：328.41溶點：110-114℃

化學結構：(結構圖)敏使朗的結構和性質CH2CH2NCH3H2CH3SO3HN第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三敏使朗的藥理作用增加內耳血流量消除內淋巴水腫增加頸內動脈血流，改善腦部血循環(huán)第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三敏使朗的作用機理組胺及組胺受體是哺乳動物前庭系統(tǒng)的重要中介物質，使用組胺受體激動劑及拮抗劑治療眩暈有了很大進展組胺H1受體的弱激動劑，H3受體的強拮抗劑，對H2受體幾乎沒有作用能選擇性作用于H1受體，具有擴張毛細血管、舒張前毛細血管括約肌、增加前毛細血管微循環(huán)血流量、降低內耳靜脈壓和促進內淋巴吸收，增進內耳動脈血流的作用抑制H3受體，抑制組胺的負反饋調節(jié)。本品在改善微循環(huán)的同時，也能增加內耳毛細胞的穩(wěn)定性，減少前庭神經的傳導，增強前庭器官的代償功能在中樞神經系統(tǒng)，作為局部激素和神經遞質，與激素分泌、能量產生、睡眠與清醒、腦血流量的調節(jié)相關第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三敏使朗的作用特性特異性作用于毛細血管前括約肌,改善內耳微循環(huán)改善內耳血流,建立側枝循環(huán),恢復血管正常管徑降低末梢動脈的壓力增加內淋巴的吸收特異性消除內淋巴的水腫，降低內淋巴壓力顯著增加頸內動脈血流，改善腦血循環(huán)能長期安全使用，無明顯副作用第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三敏使朗的適應癥內耳功能失調引起的眩暈和頭暈大腦循環(huán)障礙引起的頭暈不適感第38頁，共42頁，2023年，