小兒椎管內(nèi)麻醉

關(guān)于小兒椎管內(nèi)麻醉第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三什么是小兒椎管內(nèi)麻醉？小兒椎管內(nèi)麻醉是指：小兒出生至12歲以內(nèi)的椎管內(nèi)麻醉。小兒年齡范圍：出生后28天以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2-3歲稱幼兒，4-12歲為兒童。年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三一、小兒椎管內(nèi)解剖小兒出生時脊髓末端通常終止于L3水平，少數(shù)小兒會延伸至L4水平。隨著年齡的增長脊髓逐漸移向頭端，2歲時其末端才能達(dá)到成人部位（L1）。5-6歲小兒脊髓和成人完全一樣，故腰麻的穿刺點(diǎn)選擇只能在L3/L4或L4/L5間隙。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

小兒脊柱的生理彎曲

嬰幼兒缺乏自然生理彎曲的保護(hù)機(jī)制，且椎管短，麻醉平面的控制遠(yuǎn)較成人困難。嬰兒脊柱沒有成人脊柱的生理彎曲，較為平直，至5--6歲脊柱生理彎曲度開始明顯。第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

韌帶小兒韌帶富于彈性。穿刺時層次感和刺破黃韌帶的落空感較明顯。棘突明顯，體表標(biāo)志清晰，直入法易成功。第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

硬膜外腔小兒硬膜外腔含脂肪組織、淋巴管和豐富的血管叢。腔內(nèi)間隙小，脂肪組織疏松，有利于局麻藥的擴(kuò)散。小兒硬膜外腔脊神經(jīng)細(xì)，鞘膜薄，故局麻藥中毒和全脊麻的危險高于成人。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

蛛網(wǎng)膜下腔小兒蛛網(wǎng)膜下腔血管特別豐富，腦脊液循環(huán)快。嬰幼兒腦脊液的含量為4ml/kg，其中

50%在蛛網(wǎng)膜下腔。因而，局麻藥在腦脊液中的稀釋度嬰幼兒要大于成人。小兒腰麻維持時間相對比成人短，麻醉藥物易排泄。成人腦脊液的含量為2ml/kg，只有

25%在蛛網(wǎng)膜下腔。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

循環(huán)功能小兒循環(huán)代償能力較大，術(shù)中血壓較易維持平穩(wěn)，（除非麻醉平面過高）。小兒末梢血管發(fā)育較差，循環(huán)功能的調(diào)節(jié)能力較小，對循環(huán)容量不足主要靠心臟代償。

應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時，雖然交感神經(jīng)同樣被阻滯，但血壓下降沒有成人明顯。

循環(huán)功能較易維持穩(wěn)定，是小兒椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)之一，但操作及管理技術(shù)要求相對較高。第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)師必須對小兒解剖生理特點(diǎn)有較全面的認(rèn)識，才能安全、穩(wěn)妥地做好小兒椎管內(nèi)麻醉。小兒出生時平均體重3kg，以后隨著生長發(fā)育，體重逐漸增加。1歲以內(nèi)體重（kg）可按“月齡×0.6+3”1歲以上體重（kg）可按“年齡×2+8”推算出小兒預(yù)計體重（kg），再與小兒實(shí)際體重作比較，即可大致確定其發(fā)育是否正常，作為麻醉時參考。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

穿刺體位與成人穿刺體位大致相同，為屈曲側(cè)臥位，但需要注意頭后仰，保持氣道通暢。穿刺時應(yīng)在監(jiān)測RR、SPO2及HR的條件下進(jìn)行。第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三穿刺體位第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三二、基礎(chǔ)麻醉小兒椎管內(nèi)麻醉必須在基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉的配合下才能完成穿刺、置管和保持術(shù)中小兒安靜合作?；A(chǔ)麻醉可使病兒麻醉前入睡，消除精神創(chuàng)傷，為實(shí)施椎管內(nèi)麻醉創(chuàng)造條件。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三肌注：①

肌注硫噴妥鈉（10-15mg/kg），目前已較少使用。

②

1歲以內(nèi)的小兒可選用單純氯胺酮4-6mg/kg。

③

對于1歲以上的小兒可選用氯胺酮4-6mg/kg加度氟合劑。氯胺酮加安定。3歲以上的小兒用profol灌腸：國外常選用咪唑安定1mg/kg經(jīng)直腸給藥用于小兒基礎(chǔ)麻醉，國內(nèi)很少使用?；A(chǔ)麻醉方法：第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第三部分：小兒硬膜外阻滯第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

三：小兒硬膜外阻滯小兒硬膜外阻滯的適應(yīng)證、穿刺層次與成人基本相同。硬膜外的判定與成人不相同。但小兒皮膚至硬膜外腔的距離較短，黃韌帶較薄，負(fù)壓又不明顯，判斷穿刺成功多憑落空感，所以需要熟練的穿刺技術(shù)。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

特點(diǎn)小兒硬膜外腔特點(diǎn)：脂肪組織、淋巴管及血管叢較豐富，腔內(nèi)間隙較小，麻醉平面容易升高。故穿刺點(diǎn)較成人低。﹙低1-2間隙﹚小兒硬膜外腔神經(jīng)干較細(xì)，鞘膜薄，較成人的麻醉作用出現(xiàn)快。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

麻醉前準(zhǔn)備由于小兒在入室前不能合作，必須在完善的基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉的配合下，使小兒在入室前達(dá)到安靜或入睡。各種急救設(shè)備準(zhǔn)備齊全，如氧氣、合適的麻醉面罩、咽喉鏡及氣管導(dǎo)管等，以便控制呼吸。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

藥物的選擇與用量小兒硬膜外阻滯常用藥物為：0.7%-1.5%利多卡因8-10mg/kg，0.2-0.5%布比卡因2mg/kg，0.1%-0.2%丁卡因1.2-1.5mg/kg或用利多卡因和布比卡因混合液，利多卡因和丁卡因混合液。用混合液時，劑量要相應(yīng)減少。

用藥濃度可按年齡選擇，常用利多卡因濃度為6歲以下用1%，

7歲以上的用1.2-1.5%。用藥容量可根據(jù)患兒身長、體重計算，公式如下：用藥量（ml）=0.05ml×體重（kg）×阻滯節(jié)段第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

局麻藥特點(diǎn)：利多卡因?qū)M織刺激小，阻滯作用發(fā)生快，肌松良好。布比卡因麻醉效能比利多卡因強(qiáng)4倍，對感覺神經(jīng)阻滯比運(yùn)動神經(jīng)好，對呼吸和循環(huán)的影響小，透過血腦屏障速度慢，其毒性較低，在血漿中約90%與血漿脂蛋白結(jié)合，故血中濃度較低，體內(nèi)藥物蓄積少，但有一定的心臟毒性，5-10分鐘開始顯效，阻滯時間長達(dá)4-5小時以上，與利多卡因合用肌松好。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三各年齡組用藥配方：(1)單用布比卡因：未成熟新生兒用0.2%濃度，新生兒用0.25%濃度，較大兒童用0.375%-0.5%濃度，用量2-2.5mg/kg。

(2)利多卡因及布比卡因混合液：2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml，按0.5-0.6ml/kg計量，適用于1歲以上的小兒2-3小時以上的手術(shù)。2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml+0.9%氯化鈉5ml，按0.7-0.8ml/kg計量，適用于1歲以內(nèi)的嬰幼兒

2-3小時以上的手術(shù)。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

小兒硬膜外阻滯的管理硬膜外阻滯時呼吸與循環(huán)功能所受干擾的性質(zhì)和程度都比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯要輕，不良反應(yīng)少。硬膜外阻滯用于高部位的手術(shù)時，應(yīng)加強(qiáng)對呼吸的管理，保持呼吸道通暢。硬膜外阻滯期間保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)避免手術(shù)初期血容量不足，以致術(shù)中血液動力學(xué)波動較大。經(jīng)歷長時間手術(shù)，應(yīng)避免術(shù)中輸液過量，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

適應(yīng)證與禁忌證

硬膜外阻滯適合于任何年齡的小兒，包括未成熟的新生兒。最適合于下腹部、盆腔、下肢及肛門會陰部位的手術(shù)。特別是對伴有呼吸道感染、酮血癥、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、高熱、毒血癥、肝腎功能不良、腸梗阻或未經(jīng)禁食、實(shí)施全麻有困難而需做剖腹探查的患兒更具有優(yōu)點(diǎn)。

對腸梗阻腹脹或腹部巨大腫瘤有礙膈肌活動者，應(yīng)先行靜脈或吸入全麻誘導(dǎo)并作氣管插管后復(fù)合硬膜外麻醉。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

并發(fā)癥及處理（1）出血：可注入生理鹽水3-5ml，2-3分鐘后如果出血停止或緩解，可繼續(xù)進(jìn)行操作，否則應(yīng)更換穿刺點(diǎn)或更改麻醉方法。局麻藥毒性反應(yīng)：輕度一般均能自愈，或用安定、咪唑安定，硫噴妥鈉處理。偶爾可見抑制型，臨床表現(xiàn)為心動過緩，心血管虛脫、呼吸抑制等。

穿刺時出現(xiàn)異感：數(shù)分鐘內(nèi)消失可繼續(xù)注藥，否則應(yīng)更改麻醉，以免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥。一旦出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥重且持久時可立即靜注氫化可的松或地塞米松治療

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并發(fā)癥及處理（2）硬膜下阻滯：發(fā)生率雖不高，但頗值得警惕，因此，試驗(yàn)量一般不宜省略。全脊髓麻醉：主要表現(xiàn)為呼吸抑制或麻痹、心動過緩、血壓下降。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即施行人工通氣，其它癥狀可予以對癥處理。其它并發(fā)癥：如穿刺部位感染等，嚴(yán)格無菌操作即可避免。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

第四部分：小兒骶管阻滯第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

四、小兒骶管阻滯

解剖和生理特點(diǎn)：骶管實(shí)際是硬膜外間隙的終末部，骶管阻滯亦屬于硬膜外阻滯。小兒骶裂孔大，標(biāo)志清楚，穿刺突破感明顯。新生兒骶骨較狹窄、平直，容易穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔。小兒骶管容積很小，僅1-5ml。由于硬膜外腔組織疏松，從骶管給藥易向胸腰部硬膜外腔擴(kuò)散，平面擴(kuò)散較廣。新生兒及嬰兒經(jīng)骶管阻滯可行上腹部手術(shù)。麻醉開始時平面較高，而平面消失亦較快，更適合于臍以下手術(shù)。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

局麻藥用量局麻藥在骶管腔擴(kuò)散受年齡、體重、身長、用藥量、用藥濃度及注藥速度等諸多因素的影響。個體差異較大，局麻藥切勿過量，用藥濃度應(yīng)適宜。利多卡因：新生兒用0.5-0.7%，體重小于8kg者用1%，

8-20kg者用1.5%。布比卡因一般用0.19-0.25%。為了預(yù)防局麻藥的中毒反應(yīng)，在局麻藥中加入1:40萬腎上腺素。第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

操作方法對不合作的患兒在氯胺酮或氯胺酮+度氟合劑（用于1歲以上）基礎(chǔ)麻醉下，保呼吸道通暢，充分給氧。穿刺時選擇側(cè)臥位，對于清醒兒及年長兒也可選用俯臥位，臂部墊高。穿刺前先摸準(zhǔn)骶骨和骶裂孔，在穿刺點(diǎn)與皮膚約成40o角向頭端進(jìn)針，穿過骶尾韌帶，向骶管推進(jìn)2-3mm即可。第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

操作方法確定針尖是否進(jìn)入骶管有三個要點(diǎn)：①針過骶尾韌帶的突破感，即落空感，針尖粗鈍時更明顯；②注入空氣無皮下氣腫及捻發(fā)音；③注入局麻藥或生理鹽水時無阻力。欲留置導(dǎo)管時，可用去掉勺狀面的18號硬膜外穿刺針，置入普通的硬膜外導(dǎo)管。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。如腹股溝斜疝，睪丸固定術(shù)及尿道下裂。禁忌證：①穿刺部位皮膚感染；②血液凝固異常；③循環(huán)血量顯著減少；④脊髓脊膜膨出；⑤合并有肺動脈高壓和心臟病。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

并發(fā)癥

出血及血腫形成全脊髓麻醉局麻藥中毒穿刺部位疼痛尿潴留感染下肢麻木、無力。（清醒后訴說下肢麻木或運(yùn)動障礙。）第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第五部分：小兒腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三五、小兒腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）1937年，Soresi等第一次提出腰-硬聯(lián)合麻醉（CombinedSpinalEpiduralAnaesthesiaCSEA）,并由Coates等于1982年將CSEA用于臨床。隨著CSEA穿刺針的改進(jìn)和穿刺技術(shù)的提高，CSEA在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。尤其在小兒外科手術(shù)中，CSEA憑安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢日益受到重視。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三CSEA穿刺術(shù)麻醉必須首先開放靜脈通道。穿刺點(diǎn)選擇L3/L4或L4/L5間隙?；純喝?cè)臥位。小兒皮膚到硬膜外腔的距離很短且變異大。當(dāng)硬膜外針到達(dá)黃韌帶時行阻力消失試驗(yàn)。臨床實(shí)踐證明空氣阻力消失法優(yōu)于生理鹽水。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

蛛網(wǎng)膜下腔用藥北美：Tetracaine(Amethocaine)、英國：多選用Bupivacaine。重比重0.5%Bupivacaine的推薦用量：<5kg的小兒0.5mg/kg，5-15kg的小兒0.4mg/kg，>15kg的小兒0.3mg/kg。小兒的麻醉平面不易測量，腰麻維持時間較成人短。故70-80min后需追加硬膜外用藥。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

CSEA和全麻的比較

全醉是我國小兒常用的麻醉方法，中等以上手術(shù)多采用全麻。全麻有利于術(shù)中呼吸管理，安全性高，可控性好，術(shù)中止痛和肌松完善，主動性強(qiáng)。然而全麻用藥不同程度加重了肝腎功能負(fù)擔(dān)或損害，致使麻醉恢復(fù)期延長，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身各臟器生理功能擾亂大，術(shù)后并發(fā)癥多。全麻的優(yōu)缺點(diǎn)第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三CSEA的優(yōu)勢

眾所周知，腰麻只需小劑量的局麻藥就可以滿足手術(shù)需要，具有起效快，肌松好，簡單可行等優(yōu)點(diǎn)，但由于單次給藥，因而不能滿足長時間手術(shù)的需要，不能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，聯(lián)合EA是一種比較安全、有效、并發(fā)癥相對全麻來說較少的方法。

CSEA為長時間手術(shù)提供了良好的手術(shù)條件，而且可以保留硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。CSEA延續(xù)了兩者的優(yōu)點(diǎn)，而避免了兩者的缺點(diǎn)，降低了麻醉失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率，CSEA的優(yōu)勢第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

適應(yīng)證和禁忌證小兒手術(shù)應(yīng)在基礎(chǔ)麻醉或全麻的輔助下進(jìn)行CSEA。適應(yīng)癥：CSEA適用于腹部以下部位的手術(shù)，尤其適合于有呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病的小兒和早產(chǎn)兒。禁忌癥：CSEA和硬膜外阻滯及腰麻一樣，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、穿刺部感染、脊柱畸形、低血容量、局麻藥過敏及小兒外傷等均為禁忌癥。第38頁，共42頁，20