常用抗生素特點(diǎn)及使用

關(guān)于常用抗生素特點(diǎn)及使用醫(yī)學(xué)資料1第1頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料2為了提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)細(xì)菌耐藥、抗菌藥物等知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平，避免和減少感染性疾病救治中濫用抗菌藥物，培訓(xùn)是安全用藥的重要一環(huán)，所以就有了大家在一起共同學(xué)習(xí)、共同提高的機(jī)會(huì)。第2頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料3抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床,開(kāi)創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗菌藥物品種不斷問(wèn)世，使人類(lèi)與感染性疾病的斗爭(zhēng)取得了輝煌戰(zhàn)績(jī)抗感染治療特別是抗菌藥物的濫用和亂用也帶來(lái)了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死在抗菌藥物選擇性壓力下，病原微生物通過(guò)各種途徑逃避抗菌藥物的作用而產(chǎn)生耐藥，耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)第3頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料4就全國(guó)而言，治療性用藥的濫用比例約為40%，而預(yù)防性用藥的濫用比例卻高達(dá)50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:

ADRs(1/3)

醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性:第4頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料5存在的主要問(wèn)題

（1）無(wú)指征或指征不明確應(yīng)用抗生素，如病毒感染應(yīng)用抗生素。（2）盲目首選昂貴的、新的廣譜抗生素，忽視價(jià)廉且有效的抗生素。（3）忽視外科手術(shù)預(yù)防用藥，時(shí)間掌握不當(dāng)，術(shù)前應(yīng)用過(guò)早，術(shù)后停藥過(guò)晚。（4）忽視給藥方案的制定，劑量過(guò)大或過(guò)小，給藥方法不妥，療程過(guò)長(zhǎng)。（5）忽視抗生素的聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物選擇不當(dāng)。（6）忽視抗生素更換的品種和時(shí)機(jī)，過(guò)于頻繁更換抗生素。（7）忽視抗生素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（8）忽視特殊人群的藥物選擇和應(yīng)用。第5頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料6后果

浪費(fèi)了金錢(qián);

產(chǎn)生了不良反應(yīng)；出現(xiàn)了耐藥性；增加了病人在醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性；損傷了人體免疫功能；延長(zhǎng)了病程，影響了病人的治愈，甚至導(dǎo)致病人死亡。第6頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料7耐藥性細(xì)菌耐藥性已成為全球性問(wèn)題，耐藥的速度越來(lái)越快，耐藥的程度越來(lái)越重，耐藥的細(xì)菌越來(lái)越多，耐藥的頻率越來(lái)越高，耐藥造成的后果越來(lái)越棘手，耐藥造成的負(fù)擔(dān)越來(lái)越不堪承受。第7頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料8應(yīng)特別注意

耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）、耐氨基苷類(lèi)腸球菌（HLAR）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β--內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的G（一）菌、產(chǎn)生β--內(nèi)酰胺酶（AMPC酶）的G（一）菌、耐氟康唑的念珠菌、超級(jí)細(xì)菌（NDM-1帶有金屬β-內(nèi)酰胺酶）等。第8頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料9結(jié)果

使用抗生素檔次越來(lái)越高，劑量越來(lái)越大，療程越來(lái)越長(zhǎng)，用法越來(lái)越亂，療效越來(lái)越差。第9頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料10要走出抗生素使用誤區(qū)抗生素可以預(yù)防感染；抗生素可以外用；新的抗生素比老的抗生素好；對(duì)抗生素期望值過(guò)高；不管是何種致病菌單憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥；重視用藥經(jīng)驗(yàn)，而忽視判斷致病菌種類(lèi)；只求熟悉幾種廣譜抗菌藥對(duì)付多種細(xì)菌感染；不論患者具體的生理和病理狀況，千篇一律地選用抗菌藥。第10頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料11用藥的正確原則1、正確的病人2、正確的藥物3、正確的劑量4、正確的給藥途徑5、正確的時(shí)間第11頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料12合理用藥建議之一：1、經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)規(guī)范。2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取樣本（血、尿、痰）。4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥。循證醫(yī)學(xué)：有目的正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)對(duì)每位病人的治療。三大要素組成：即收集最新、最好的科學(xué)研究依據(jù)。熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)。就診病人的特殊情況。第12頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料13合理用藥建議之二：1、可用口服就不用靜脈給藥。2、可以單用就不用聯(lián)合用藥。3、避免同一類(lèi)藥物多種聯(lián)合。4、避免同一類(lèi)藥物之間換藥。5、避免無(wú)指征地使用高檔藥。第13頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料14合理用藥建議之三：1注意各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng).2抗感染藥物臨床應(yīng)用注意的問(wèn)題：

1）序貫療法。

2）時(shí)間差攻擊療法。

3）周期性更換療法。

4）降階梯療法。

5）策略性換藥。

6）外科手術(shù)預(yù)防用藥。

7）特殊病理、生理狀況患者用藥。

8）β--內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基苷類(lèi)給藥方案制定。

9）關(guān)注β--內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的過(guò)敏反應(yīng)。

10）注意抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。第14頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料15抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用目的治療、預(yù)防抗菌藥物品種選擇經(jīng)驗(yàn)性目標(biāo)性抗菌藥物使用方法局部、全身（口服、肌注、靜脈）單獨(dú)使用、聯(lián)合使用療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌藥物的治療策略升階梯、降階梯、序貫治療第15頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料16怎樣界定應(yīng)用“合理”

有適應(yīng)證（感染性疾病）；病原學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果；經(jīng)驗(yàn)性治療，流行病學(xué)資料、前人（書(shū)本、文獻(xiàn)）的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)；在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)；充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況；盡量避免不良反應(yīng)；預(yù)防性用藥的目的明確（預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點(diǎn)），有考核效果的客觀指標(biāo)；治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評(píng)價(jià)，治療失敗要尋找原因第16頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料17合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素臨床微生物學(xué)抗菌藥物機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)第17頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料18何種致病菌感染--CAP病原分布肺炎鏈球菌20-60%流感嗜血桿菌5-10%金黃色葡萄球菌3-5%軍團(tuán)菌屬4-8%肺炎支原體1-6%肺炎衣原體4-6%病毒2-15%其他3-10%第18頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料19何種致病菌感染-

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD推薦治療方案組別 病原微生物 抗生素I級(jí)及Ⅱ級(jí)流感嗜血桿菌青霉素β內(nèi)酰胺／酶抑制劑COPD急性加肺炎鏈球菌卡他莫拉菌 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第1/2代頭孢菌素多西環(huán)素左氧氟沙星等，一般可口服

流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌-內(nèi)酰胺類(lèi)／酶抑制劑Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)卡他莫拉菌第2/3代頭孢菌素COPD急性加重

肺炎克雷伯菌氟喹諾酮類(lèi)

無(wú)銅綠假單胞菌大腸桿菌感染危險(xiǎn)因素腸桿菌屬

Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重以上細(xì)菌及第3代頭孢菌素有銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌亞胺培南、美羅培南等，感染危險(xiǎn)因也可聯(lián)合用氨基糖苷氟喹諾酮類(lèi)第19頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料20老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類(lèi)﹑磷霉素

●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類(lèi)第20頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料21新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氨基糖苷類(lèi)等

●禁用氟喹諾酮類(lèi)●不宜肌注給藥第21頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料22感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性換藥第22頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料23感染性疾病治療的二種分類(lèi)感染部位明確,有明確的臨床診斷

(1)有細(xì)菌學(xué)診斷,并有藥敏試驗(yàn)結(jié)果,按藥敏結(jié)果選擇;進(jìn)行目標(biāo)治療.(2)無(wú)細(xì)菌學(xué)診斷(培養(yǎng)陰性,或未做,來(lái)不及做等),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療選用抗菌藥.

感染部位不明確，無(wú)明確臨床診斷

無(wú)法得到細(xì)菌學(xué)診斷，按臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療第23頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料24經(jīng)驗(yàn)性治療遵循的原則病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。

嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。一般情況下:社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)第24頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料25足量的藥物，足夠的療程劑量過(guò)小，不但無(wú)治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用。療程過(guò)短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，不主張三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。

應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌產(chǎn)生。第25頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料26肺部感染社區(qū)獲得（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團(tuán)菌）青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、一代頭孢、新喹諾酮類(lèi)二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)新喹諾酮類(lèi)，或聯(lián)合一代頭孢－內(nèi)酰胺類(lèi)/－內(nèi)酰胺酶抑制劑醫(yī)院獲得（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑抗真菌類(lèi)第26頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料27皮膚、軟組織感染常見(jiàn)致病菌金葡菌化膿性鏈球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬厭氧菌治療廣譜青霉素、一代頭孢青霉素二代、三代、四代頭孢，喹諾酮類(lèi)甲硝唑、替硝唑，克林霉素，優(yōu)立新，安滅菌第27頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料28如何應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對(duì)綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對(duì)的問(wèn)題綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān),非完全藥物問(wèn)題,應(yīng)考慮：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強(qiáng)科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥抗綠膿-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)是較好的配伍第28頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料29不動(dòng)桿菌的問(wèn)題院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他G-桿菌(幾小時(shí)到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對(duì)抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低第29頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料30產(chǎn)ESBLs菌肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌危險(xiǎn)因素：

3代頭孢菌素的應(yīng)用、長(zhǎng)期住院、有創(chuàng)性治療超過(guò)10天、長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)、透析、胃管、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第30頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料31治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗生素選擇-內(nèi)酰胺抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)抗生素非-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)），但也可能通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥第31頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料32治療產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的抗生素選擇產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對(duì)所有-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥僅對(duì)黏菌素敏感，對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、磷霉素有效。NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)，很容易傳到其他細(xì)菌，特別是在衛(wèi)生條件低下、人口多、濕熱氣候及抗菌藥物濫用嚴(yán)重的環(huán)境中更易傳播。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)尤其物體表面的清潔和消毒。產(chǎn)第32頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料33經(jīng)驗(yàn)性換藥未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察72小時(shí)療效考慮非典型致病微生物感染考慮耐藥菌考慮厭氧菌獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果治療無(wú)效：參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥治療有效：維持原治療不變（無(wú)論所用藥物藥敏試驗(yàn)是否敏感）第33頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料34

抗菌藥物的分類(lèi)與相關(guān)概念

來(lái)源：抗生素、合成抗菌藥物抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑

PK/PD分類(lèi):濃度依賴(lài)、時(shí)間依賴(lài)管理分類(lèi)：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機(jī)制：

化學(xué)結(jié)構(gòu):第34頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料35抗菌藥物分類(lèi)-來(lái)源抗生素（Antibiotics）由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗其它微生物作用的活性物質(zhì)。完全來(lái)源于微生物的稱(chēng)為天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同側(cè)鏈或通過(guò)母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素。

合成抗菌藥物(Syntheticantibacterials)

完全化學(xué)合成如磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)等第35頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料36抗菌藥物分類(lèi)-用途感染部位濃度合成抗菌藥

抗生素抗真菌抗結(jié)核抗細(xì)菌抗菌藥物抗腫瘤第36頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料37抗菌藥物分類(lèi)－PK/PD分類(lèi)

(給藥方案制定)分類(lèi)PK/PD參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴(lài)（短PAE）T>MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴(lài)Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B

第37頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料38時(shí)間依賴(lài)時(shí)間依賴(lài)型殺菌劑其最高血藥濃度相對(duì)不重要，而藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)殺菌力更為重要。是治療的關(guān)鍵。如β--內(nèi)酰胺抗生素在感染部位藥物濃度超過(guò)MIC的持續(xù)時(shí)間為間隔時(shí)間的50%--60%時(shí)殺菌率最高。此類(lèi)藥物如果半衰期短，且無(wú)明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)。應(yīng)將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內(nèi)能有50%-60%的時(shí)間內(nèi)，藥物的血藥濃度大于MIC（C>MIC)。β--內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)型殺菌劑。第38頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料39以頭孢唑啉為例T1/21.4-1.8h，常規(guī)用量為每6-12h用0.5-1g給藥間隔一般為3-4個(gè)半衰期給藥間隔內(nèi)，保持大部分時(shí)間（50%-60%）內(nèi)血藥濃度大于最低抑菌濃度（C＞mic）第39頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料40濃度依賴(lài)

濃度依賴(lài)型殺菌劑：指體內(nèi)藥物濃度越高，殺菌力越強(qiáng)。臨床常用“殺菌率”表示：殺菌率指抗生素在血液或組織中可達(dá)到的最高血藥濃度（Cmax）除以最低抑菌濃度MIC90或最小殺菌濃度（MBC）的比值，即Cmax/MIC90

此比值>2以上時(shí)，有效率>90%，預(yù)示著臨床上致病菌的清除。但應(yīng)注意的是當(dāng)藥物濃度是MIC的4倍以上，即使再增加藥物劑量也不會(huì)增加多少療效。反之，過(guò)大劑量還會(huì)導(dǎo)致全身性不良反應(yīng)和耐藥機(jī)率的增加。有較好的抗生素后效應(yīng)(PAE)氨基苷類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)屬于濃度依賴(lài)型殺菌劑。第40頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料41介于二者之間:殺菌作用非濃度依賴(lài),有一定的抗生素后效應(yīng)(PAE)，藥物有碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素。第41頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料42抗菌藥物分類(lèi)－管理分類(lèi)分類(lèi)原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響非限制使用、限制使用、特殊使用第42頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料43抗菌藥物分類(lèi)---作用機(jī)制第43頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料44

抗菌藥物分類(lèi)—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素等；

2.氨基糖苷類(lèi)慶大霉素等；

3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素等；

4.四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素等；

5.酰胺醇類(lèi)氯霉素等；

6.多肽類(lèi)萬(wàn)古霉素等；

7.林可霉素類(lèi)林可霉素等；

8.磷酸類(lèi)磷霉素

9.鏈陽(yáng)菌素類(lèi)鏈陽(yáng)菌素1.喹諾酮類(lèi)吡哌酸等；

2.磺胺類(lèi)及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類(lèi)甲硝唑等；4.硝基呋喃類(lèi)呋喃唑酮等。第44頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料45常用抗菌藥物的特征第45頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料46

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內(nèi)酰胺類(lèi)（β-Lactams）青霉素類(lèi)青霉素G等；頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐等；非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)亞胺培南等；第46頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料47特征-1

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：具有β-內(nèi)酰胺環(huán)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，粉針劑。作用機(jī)理：與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?？咕攸c(diǎn)：繁殖期殺菌劑。藥效特征：藥效呈時(shí)間依賴(lài)性，即藥效取決于

T（C>MIC），最佳血藥濃度為

4-5MIC,

達(dá)到10倍時(shí)，作用反而下降β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第47頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料48特征-2聯(lián)合用藥：與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用抗綠膿桿菌等…協(xié)同，可破壞biofilm

擴(kuò)大抗菌譜與氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用，呈現(xiàn)協(xié)同作用，但不可同瓶滴注，因β-內(nèi)酰胺類(lèi)可使氨基糖苷類(lèi)失活。給藥方案：t1/2

短，無(wú)明顯PAE，應(yīng)保持大部分時(shí)間內(nèi)

C>MIC，日劑量bid-qid，NS100ml,靜脈給藥。

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第48頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料49青霉素類(lèi)品種分布窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小時(shí)

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；美西林（G-）、替莫西林（G-，t1/2=4.3-5.4h）；廣譜青霉素類(lèi)：氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林；

羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林（抗綠膿）；磺基青霉素：磺芐西林（抗綠膿）；酰脲類(lèi)青霉素：哌拉西林、呋芐西林（抗綠膿）

美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第49頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料50注意事項(xiàng):(1)用本類(lèi)藥物前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏性疾病史，并需先做青霉素皮膚試驗(yàn)50u/０.1ml；（2）過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。第50頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料51（3）全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。（4）青霉素不用于鞘內(nèi)注射（5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（6）本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。第51頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料52頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無(wú)效無(wú)效++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無(wú)效一定+Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效一定±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效一定±β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第52頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料53頭孢菌素構(gòu)效關(guān)系R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對(duì)酶穩(wěn)定性第53頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料54頭孢菌素類(lèi)品種分布

Ⅰ代頭孢品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒；頭孢唑林：Ⅰ代頭孢菌素中，對(duì)G+菌作用最強(qiáng)頭孢拉定：蛋白結(jié)合率低（6%），血濃高，有口服劑型，有利于序貫治療。頭孢硫脒：對(duì)腸球菌作用強(qiáng)。Ⅰ代缺點(diǎn)：對(duì)酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。應(yīng)用不當(dāng)：誘導(dǎo)MRSA(PBP的改變:PBP-2a)β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第54頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料55Ⅱ代：對(duì)G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對(duì)G+菌作用最強(qiáng)（同Ⅰ代），對(duì)酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過(guò)血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對(duì)流感嗜血桿菌作用強(qiáng)。頭孢替安酯：口服吸收迅速，組織濃度高(膽系)

頭孢丙烯:口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

頭孢呋辛第55頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料56Ⅲ代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLS頭孢他啶：抗綠膿，對(duì)酶穩(wěn)，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強(qiáng)；對(duì)MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對(duì)酶不穩(wěn)（抵抗多種酶的降解），對(duì)MRSA較其它Ⅲ代優(yōu)，對(duì)腸球菌、厭氧菌作用較好，膽汁中濃度高；頭孢曲松：對(duì)腸桿菌有強(qiáng)大作用，對(duì)酶穩(wěn)定，t1/2=8,

可以O(shè)D給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過(guò)血腦屏障；對(duì)綠膿、MRSA、腸球菌、厭氧菌耐藥。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h給藥。對(duì)綠膿、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用.

頭孢噻肟

（Cefotaxime）β內(nèi)酰胺類(lèi)

第56頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料57Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAI)CAI常見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對(duì)由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，對(duì)由于PBP改變而耐青G的菌無(wú)效。酯型前體藥：頭孢克肟、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢噻騰、頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯第57頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料58Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利更易透過(guò)G-

外膜，菌體內(nèi)濃度高；與青霉素結(jié)合蛋白的親和力更強(qiáng)；對(duì)G-桿菌活性增強(qiáng)，特別是抗綠膿活性增強(qiáng)。對(duì)G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，但對(duì)MRSA作用仍不理想；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對(duì)部分ESBLs仍不穩(wěn)定，并非對(duì)所有耐三代頭孢的G-有效。

產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無(wú)效β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

頭孢吡肟（Cefepime）第58頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料59頭孢菌素類(lèi)各代特點(diǎn)分代第一代臨床藥理特點(diǎn)

1、對(duì)G（+）菌包括青霉素G的敏感菌和耐藥金葡菌作用優(yōu)于第二代、第三代；

2、對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，較第二、三、四代為差；

3、對(duì)G（—）桿菌作用較弱；

4、對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌無(wú)效；

5、對(duì)腎臟有一定毒性，與氨基苷類(lèi)或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)尤然。第59頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料60

第二代1、對(duì)G（+）菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較好的抗菌作用；2、對(duì)G（—）桿菌作用加強(qiáng)；3、對(duì)厭氧菌有一定作用，對(duì)銅綠假單胞菌仍無(wú)效；4、對(duì)β--內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；

5、對(duì)腎毒性小。

第60頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料61第三代1、對(duì)G（+）菌作用較弱；2、對(duì)G（—）桿菌作用明顯增強(qiáng)，優(yōu)于第一代和第二代；3、對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；4、對(duì)β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好，各種組織體液如炎癥腦脊液內(nèi)可達(dá)到有效的藥物濃度；6、對(duì)腎臟基本無(wú)毒；7、兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素如：頭孢地嗪。第61頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料62第四代

1、對(duì)G（+）菌作用強(qiáng)于第三代；對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；

2、對(duì)產(chǎn)AMPC酶或BUSh-I型酶的G（—）桿菌與銅綠假單胞菌均有較強(qiáng)的抗菌作用；

3、對(duì)β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)，比第三代穩(wěn)定；

4、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好，各種組織體液內(nèi)可達(dá)有效的血藥濃度。第62頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料63注意事項(xiàng)（1）禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)有過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克的患者。（2）用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類(lèi)、β--內(nèi)酰胺類(lèi)及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。建議應(yīng)做皮試。皮試液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。第63頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料64（3）本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。（4）氨基苷類(lèi)和第一代頭孢菌素合用可能加重患者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。（5）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間如口服或注射及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第64頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料65

不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng):頭孢類(lèi)與青霉素類(lèi)大約有10-20%的交叉過(guò)敏反應(yīng)；過(guò)敏試驗(yàn)？胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是在應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K

，影響凝血機(jī)制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第65頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料66有致出血傾向及需戒酒的抗菌藥物頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢咪諾、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢拉宗、拉氧頭孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑易致VK缺乏，用藥一周后加用VK

。用藥期間及用藥后一周內(nèi)不能飲酒。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布了第二十一期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》:醫(yī)護(hù)人員用藥前須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的飲酒習(xí)慣，對(duì)12小時(shí)內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者，宜暫緩使用。對(duì)于使用該產(chǎn)品的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒第66頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料67某中年患者，著涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，門(mén)診診斷為扁桃體炎，給予頭孢曲松1g，2次/日，靜滴。2天后患者體溫達(dá)到39-40°C，明顯畏寒，白細(xì)胞升高。患者入院后改用頭孢唑啉2g，2次/日，靜滴。36小時(shí)后體溫明顯下降，4天后痊愈出院。這是上海華山醫(yī)院張永信教授合理使用抗生素的成功案例。第67頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料68用價(jià)格較為低廉的一代頭孢藥物替代三代頭孢藥物何以如此奏效？原因是化膿性扁桃體炎常見(jiàn)的病原體為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而頭孢菌素類(lèi)抗革蘭陽(yáng)性菌的活性以一代藥物最強(qiáng)三代最弱。在一代頭孢中，頭孢唑啉還有較強(qiáng)的抗革蘭陰性菌活性，以及耐酶、血藥濃度高的優(yōu)點(diǎn)。本案例有助于說(shuō)明頭孢菌素分代的意義與各代品種的藥效學(xué)特點(diǎn)。第68頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料69

非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)：氨曲南窄譜(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，可透過(guò)血腦屏障，毒性低微。對(duì)G+、厭氧菌無(wú)效)氧頭孢烯類(lèi)：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢其特點(diǎn)是對(duì)G（—）菌特別對(duì)腸桿菌科細(xì)菌比第三代強(qiáng)，與第四代相仿。彌補(bǔ)第三代抗厭氧菌不足的作用，對(duì)中度耐藥的MRSA有肯定療效。對(duì)β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高而持久，可透過(guò)腦脊液。β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第69頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料70頭霉素類(lèi)：(G-、G+、厭氧菌，耐酶)有人將頭霉素類(lèi)歸入第二代頭孢菌素類(lèi)，藥物有頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢米諾。其特點(diǎn)是抗菌譜與第二代相似，對(duì)腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬作用弱。但對(duì)包括脆弱類(lèi)桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具有良好的抗菌活性?？稍鰪?qiáng)對(duì)β--內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，對(duì)MRSA有效。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競(jìng)爭(zhēng)抑制。

第70頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料71?-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑品種阿莫西林/克拉維酸Augmentin，替卡西林/克拉維酸Timentin，特美汀氨芐西林/舒巴坦Unasyn，頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，第71頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料72非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)—碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)：藥物有亞胺培南/倍他他?。ㄎ魉舅槟I肽酶抑制劑）、帕尼培南/倍他米?。ū端茁∈墙四I小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑）、美羅培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患搶救的一類(lèi)抗感染藥物。仍是對(duì)G（—）桿菌（除嗜麥芽窄食單胞菌與黃桿菌耐藥）抗菌作用最強(qiáng)的。第72頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料73適應(yīng)證：多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧G（—）桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。第73頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料74注意事項(xiàng):（1）禁用于對(duì)本類(lèi)藥物及其配伍成分過(guò)敏的患者。（2）本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。（3）本類(lèi)藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞系統(tǒng)疾患及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)疾病患者，避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。泰能可能引起癲癇、肌腱痙攣、意識(shí)障礙等，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第74頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料75中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀測(cè)抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。美羅培南、克倍寧則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上細(xì)菌性腦膜炎患者。（4）腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第75頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料762.氨基糖苷類(lèi)抗生素

Aminoglycosides

特點(diǎn)水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細(xì)菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥

蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

第76頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料77Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類(lèi)鏈霉素新霉素類(lèi)新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類(lèi)卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類(lèi)慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類(lèi)阿司米星達(dá)地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類(lèi)第77頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料78

臨床地位與存在問(wèn)題

氨基糖苷類(lèi)EfficacyToxicity

耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用

對(duì)G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用第78頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料79

傳統(tǒng)觀念與給藥方案

抗菌藥物必須達(dá)到并維持有效血藥C，才能獲得良好的抗菌效果；一般根據(jù)藥物的MIC、半衰期和清除率等藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，確定給藥劑量和給藥間隔；忽略了藥物的藥效動(dòng)力學(xué)特征及藥物對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)規(guī)律的影響以及人體免疫機(jī)制在殺菌過(guò)程中所起的重要作用；氨基糖苷類(lèi)，由于半衰期較短,臨床上多采用一日兩次給藥(TwiceDaily,TD)。

氨基糖苷類(lèi)第79頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料80注意事項(xiàng)(1)對(duì)氨基苷類(lèi)過(guò)敏者禁用。(2)均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐)，嚴(yán)密觀察聽(tīng)力及前庭功能，注意神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥。(3)對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯耳、腎毒性，因此對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第80頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料81(4)腎功能減退患者，應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。(5)新生兒、嬰兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。(6)妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。第81頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料82(7)不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用可增強(qiáng)腎毒性。(8)不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。第82頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料833.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是一類(lèi)分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對(duì)紅霉素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開(kāi)發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。新開(kāi)發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，增加了對(duì)酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長(zhǎng)了半衰期，增強(qiáng)了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第83頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料84

特點(diǎn)-1

抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團(tuán)菌、衣原體、支原體；作用機(jī)制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑；高濃度時(shí)為殺菌劑，對(duì)G+球菌的滲透作用比對(duì)G-桿菌強(qiáng)100倍。特征：血藥濃度低，組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過(guò)血濃度，但不易透過(guò)血腦屏障。穿透性強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用，這是β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)所不及的。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第84頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料85特點(diǎn)-2

在體內(nèi)能提高吞噬細(xì)胞功能，在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞內(nèi)濃度高，具感染組織靶位趨向作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄。ADRs：口服主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈注射易引起血栓性靜脈炎。另外此類(lèi)藥物具有一定的肝毒性、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)障礙。肝藥酶抑制劑，可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA等藥物的作用。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第85頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料86藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類(lèi)

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類(lèi)

紅霉素克拉霉素（5-6h）羅紅霉素（12h）氟紅霉素地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類(lèi)阿奇霉素（68h）

16元環(huán)白霉素類(lèi)

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類(lèi)麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類(lèi)交沙霉素螺旋霉素類(lèi)螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類(lèi)羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第86頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料87新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的特點(diǎn)對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長(zhǎng)：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴(kuò)大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌、非細(xì)菌微生物；PAE長(zhǎng)，約4小時(shí)；不良反應(yīng)少。第87頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料88大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-主要適應(yīng)癥

敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體感染；克拉霉素可用于治療幽門(mén)螺桿菌、非典型分枝桿菌感染第88頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料89大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)其它藥物的影響

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可影響：

阿司咪唑、特非那定、西沙必利卡馬西平、氯氮平、麥角生物堿、匹莫齊特、地高辛、他汀類(lèi)降酯藥他克莫司(tacrolimus)、環(huán)孢素、茶堿和華法林。第89頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料90注意事項(xiàng)（1）禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)過(guò)敏的患者。（2）紅霉素、克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。（3）肝功能損害患者，如有指征應(yīng)用時(shí)，須減量，并定期復(fù)查肝功能。（4）肝病患者和妊娠期者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。（5）妊娠期患者有明顯指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。第90頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料91

（6）乳糖酸紅霉素針劑使用時(shí)，先用注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖中，濃度不宜超過(guò)0.1%～0.5%，緩慢靜點(diǎn)。第91頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料92

4.多肽類(lèi)抗生素

(PolypeptideAntibiotics）

品種：

抗革蘭氏陽(yáng)性菌的肽：桿菌肽抗革蘭氏陰性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗結(jié)核桿菌的肽：結(jié)核放線菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧

具有免疫抑制作用的肽：環(huán)胞菌素第92頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料93

糖肽類(lèi)抗生素品種：萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對(duì)胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。特點(diǎn)：對(duì)所有G+球菌有效,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療MRSA首選，對(duì)耐藥腸球菌有抑制作用；對(duì)厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強(qiáng)的抗生素之一；對(duì)G-桿菌無(wú)效；腎毒性，且主要與藥物純度有關(guān)。第93頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料94美國(guó)CDC萬(wàn)古霉素應(yīng)用指針治療對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的G+球菌的嚴(yán)重感染；治療β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者；按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏患者的預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時(shí)預(yù)防用藥。第94頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料95注意事項(xiàng)(1)禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。（2）不宜用于1）預(yù)防用藥；2）MRSA帶菌者；3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；4）局部用藥。（3）具有一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。第95頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料96（4）有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。（5）妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。哺乳期患者，用藥期間應(yīng)暫停哺乳。（6）應(yīng)避免將本類(lèi)藥物與各種腎毒性藥物合用。（7）與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀察血壓。第96頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料975.利奈唑烷（Linezolid）抗菌譜

近40年來(lái)，只有一類(lèi)新型抗生素藥物問(wèn)世，即輝瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批準(zhǔn)應(yīng)用的惡唑烷酮類(lèi)人工合成抗生素的第一個(gè)藥物，同時(shí)也是第一個(gè)進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)的用于MRSA感染治療的藥物。金黃色葡萄球菌(包括MRSA)肺炎鏈球菌(包括PRSP)無(wú)乳鏈球菌化膿鏈球菌糞腸球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括MRSE）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌第97頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料98為窄譜抗生素，能全面覆蓋常見(jiàn)G（+）病原菌（包括MRSA、VRE），具有強(qiáng)力的組織穿透性，具有良好的安全性和耐受性。治療院內(nèi)MRSA所致肺炎療效卓越，療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素。

1、耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥。2、院內(nèi)獲得性肺炎。3、復(fù)雜性/非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染。4、社區(qū)獲得性肺炎及伴有菌血癥。第98頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料996.林可霉素類(lèi)（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用機(jī)制：本品為抑菌劑。抑制細(xì)菌蛋白合成，作用與紅霉素相同，二者不可同用。分布特征：此類(lèi)藥物組織濃度高，尤其是在骨組織能夠達(dá)到較高的濃度。抗菌特點(diǎn)：對(duì)G+菌、厭氧菌有良好的抗菌作用，常用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏及厭氧菌治療。ADRs：過(guò)敏：死亡率高易引起偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬(wàn)古霉素治療。神經(jīng)肌肉阻滯作用注意事項(xiàng)：限速靜滴（0.6-1.2:1h)、不可靜推

第99頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料100注意事項(xiàng)（1）禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏患者。（2）使用本類(lèi)藥物時(shí)，注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。（3）本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。（4）有前列腺增生的老年男性患者，使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。（5）不推薦用于新生兒。（6）妊娠期患者，確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。（7）肝功能損害的患者，確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。（8）靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜推。第100頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料101

（二）化學(xué)合成抗菌藥物

喹諾酮類(lèi)（Quinolones)

喹諾酮類(lèi)是60年代以來(lái)開(kāi)發(fā)的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)、用藥方便等特點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用廣泛、發(fā)展非常迅速的一類(lèi)抗菌藥物。

第101頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料102

作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，破壞細(xì)菌

DNA代謝。作用特點(diǎn)：快速殺菌劑；抗菌譜廣，尤其是G-桿菌；某些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；口服吸收好，體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)、體液內(nèi)可達(dá)有效濃度，適合序貫治療應(yīng)用；常用品種同時(shí)具有抗結(jié)核作用（環(huán)丙、諾氟）；具有明顯的PAE。部分品種為肝藥酶抑制劑。存在交叉耐藥。

喹諾酮類(lèi)第102頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料103

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開(kāi)發(fā)，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開(kāi)發(fā)，如吡哌酸，主要對(duì)革蘭氏陰性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問(wèn)世，通過(guò)引入F原子，開(kāi)發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并且大大提高了生物利用度，延長(zhǎng)了半衰期。如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問(wèn)世，如司巴沙星等

喹諾酮類(lèi)第103頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料104

喹諾酮的新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡哌酸氧氟沙星、環(huán)丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌譜G－桿菌G－桿菌為主G－桿菌G＋球菌結(jié)核G－桿菌G＋球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染第104頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料10580年代以后上市的品種諾氟沙星：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:

嚴(yán)重藥物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應(yīng)司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長(zhǎng)羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對(duì)G+、厭氧菌、衣原體的活性增強(qiáng)。抗肺炎鏈球菌的活性是環(huán)丙的64倍吉米沙星：對(duì)G+、衣原體作用加強(qiáng)。加替沙星：對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強(qiáng)。

第105頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料106

撤消上市或終止臨床研究的品種

氟羅沙星：光毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)替馬沙星：嚴(yán)重溶血、腎衰，上市15周撤銷(xiāo)曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)托氟沙星：嚴(yán)重血小板減少癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

**:在歐洲撤消上市

**:終止臨床實(shí)驗(yàn)第106頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料107

藥物相互作用

可抑制茶堿類(lèi)、咖啡因、口服抗凝藥在肝中的代謝，特別是依諾沙星、環(huán)丙沙星、和培氟沙星，氧氟沙星無(wú)明顯影響。與含金屬陽(yáng)離子的藥物如抗酸藥同時(shí)應(yīng)用時(shí)，可形成絡(luò)合物而減少其自腸道吸收，健康者應(yīng)用左氧的相對(duì)F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影響，避免合用。

喹諾酮類(lèi)第107頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料108喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng):ADRs軟骨損害：對(duì)幼年動(dòng)物可引起軟骨組織損害，不宜用于孕婦、兒童（<18歲）及哺乳期婦女；CNS不良反應(yīng)：因親脂性較大，易透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA受體有抑制作用，從而易引起興奮，不宜用于有NS病史者，特別是癲癇病患者。同時(shí)服用喹諾酮類(lèi)和非甾體抗炎藥（NSAID），可增加驚厥的發(fā)生；光敏反應(yīng)：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8鹵素元素有關(guān))細(xì)胞毒反應(yīng)：氟喹諾酮類(lèi)藥物都有不同程度的細(xì)胞毒作用，而紅細(xì)胞沒(méi)有細(xì)胞器和細(xì)胞核，所以造成紅細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)改變引起溶血的可能性最大。心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，Gatifloxacin

喹諾酮類(lèi)第108頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料109注意事項(xiàng)1）對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用。2）18歲以下未成年患者避免使用。3）制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4）妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用。5）不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。6）腎功能減退者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第109頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料1107）口服宜或空腹或飯后2小時(shí)服用，以利吸收；靜脈點(diǎn)滴以1~2小時(shí)為宜，如過(guò)快可使腦內(nèi)血藥濃度過(guò)高，出現(xiàn)驚厥、癲癇發(fā)作等。一般在減量、停藥或應(yīng)用地西泮治療后可控制。8）本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)應(yīng)注意觀察。用藥期間或停藥后5天內(nèi)，避免日曬。外出時(shí)注意皮膚防護(hù)。第110頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料111抗菌藥物的應(yīng)用管理

1.濫用的廣泛性與宏觀管理出臺(tái)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”成立“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”醫(yī)療質(zhì)量檢查成立“細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)網(wǎng)”O(jiān)TC用藥的管理指南:Guideline對(duì)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及應(yīng)用進(jìn)行管理第111頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料112抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則第112頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料113《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是我國(guó)政府第一次對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥作出規(guī)范臨床上濫用抗菌藥物的問(wèn)題其原因是多方面的醫(yī)師、藥師的學(xué)術(shù)水平影響醫(yī)師和患者對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)問(wèn)題藥政管理問(wèn)題不正當(dāng)?shù)乃幤反黉N(xiāo)手段等問(wèn)題《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的出臺(tái)僅是從學(xué)術(shù)方面提高醫(yī)務(wù)人員用藥認(rèn)識(shí)和水平，要完全解決抗菌藥物濫用問(wèn)題，仍需各方面的共同努力?？咕幬锱R床應(yīng)用管理的實(shí)際操作性，尚有待在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)和完善。第113頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料114《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是指導(dǎo)合理用藥的原則，不是具體用藥指南,亦非診療常規(guī)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要是針對(duì)目前臨床上存在抗菌藥物使用過(guò)多過(guò)濫，以及不正確使用導(dǎo)致藥物療效減低、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)療費(fèi)用增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀而出臺(tái)。目的是規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥物，減少濫用，避免或減少不良反應(yīng)，從而提高抗菌治療的臨床療效，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。第114頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料115《指導(dǎo)原則》共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理：——應(yīng)當(dāng)遵循分級(jí)管理:非限制使用、限制使用、特殊使用3.各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)——供參考4.各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療——供參考第115頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料116抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;(3)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程選擇用藥；(4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情，病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂，在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則:第116頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料117

①

品種選擇：病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果②給藥劑量：重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（治療劑量范圍高限），單純性下尿路感染時(shí)，藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度（治療劑量范圍低限）③給藥途徑：輕癥感染科接受口服給藥，重癥感染、全身感染者初始治療應(yīng)予以靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服第117頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料118④給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，時(shí)間依賴(lài)、濃度依賴(lài)⑤療程因感染不同而異，一般用至體溫正常癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況，妥善處理⑥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。（5）避免局部用藥，注意預(yù)防用藥及聯(lián)合用藥，聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征（1、2、3、4、5）。（6）綜合性治療措施。第118頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料119抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第119頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料120

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

無(wú)技術(shù)難度，實(shí)施是關(guān)鍵!第120頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料121外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防何種感染？何種情況下需要抗菌藥物預(yù)防感染？如何選擇抗菌藥物？何時(shí)開(kāi)始用藥？抗菌藥物需用多長(zhǎng)時(shí)間？第121頁(yè)，共170頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)資料122外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法外科手術(shù)預(yù)防用藥目的:切口感染清潔-污染或污染手術(shù)部位感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。清潔手術(shù)：通常不需用抗菌藥物，僅在下列情況應(yīng)用手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要