妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)

關(guān)于妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三前言妊娠早期約50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時(shí)最為嚴(yán)重；60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%～81.0%。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三共識(shí)形成中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參考：國際妊娠劇吐的診療指南止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三目錄定義診斷特殊并發(fā)癥治療預(yù)后和預(yù)防第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0%（0.5%～2%8th《婦產(chǎn)科學(xué)》）發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三診斷1.臨床表現(xiàn)（1）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達(dá)1000U/L以上）或孕前疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬膰I吐、Addison?。?yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對(duì)鑒別診斷尤為重要。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重（每日嘔吐＞3次8th《婦產(chǎn)科學(xué)》

），至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三診斷2.體征：孕婦體重下降，下降幅度≥5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3.輔助檢查：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī)體動(dòng)員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測(cè)陽性；同時(shí)測(cè)定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150g/L以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上。第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三診斷（3）生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg/dl(1mg/dl=17.1μmol/L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至<22mmol/L。上述異常指標(biāo)通常在糾正脫水、恢復(fù)進(jìn)食后迅速恢復(fù)正常。（5）眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三特殊并發(fā)癥1.甲狀腺功能亢進(jìn)：60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），表現(xiàn)為促甲狀腺激素（TSH）水平下降或游離T4水平升高。常為暫時(shí)性，多數(shù)并不嚴(yán)重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)（如甲狀腺腫大）或甲狀腺抗體，應(yīng)在孕20周復(fù)查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會(huì)恢復(fù)正常。2.Wernicke腦?。阂话阍谌焉飫⊥鲁掷m(xù)3周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B1嚴(yán)重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì)受影響，個(gè)別可發(fā)生木僵或昏迷?；颊呓?jīng)治療后死亡率仍為10%，未治療者的死亡率高達(dá)50%。第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三治療1.一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3d后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復(fù)發(fā)，需再次入院治療。第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三治療2.糾正脫水及電解質(zhì)紊亂：（1）每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中加入維生素B6100mg、維生素B1100mg、維生素C2～3g，連續(xù)輸液至少3d（視嘔吐緩解程度和進(jìn)食情況而定），維持每天尿量≥1000ml?？砂凑掌咸烟?～5g+胰島素1U+10%KCl1.0～1.5g配成極化液輸注補(bǔ)充能量，但應(yīng)注意先補(bǔ)充維生素B1后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke腦病。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)由于其潛在的母親嚴(yán)重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時(shí)作為最后的支持治療。（2）一般補(bǔ)鉀3～4g/d，嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6～8g/d。注意觀察尿量，原則上每500毫升尿量補(bǔ)鉀1g較為安全，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平和心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml/次。第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三治療3.止吐治療：①維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑---一線用藥②甲氧氯普胺（其他名稱：胃復(fù)安）③昂丹司瓊（其他名稱：恩丹西酮）④異丙嗪⑤糖皮質(zhì)激素第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三治療4.終止妊娠指征：（1）體溫持續(xù)高于38℃；（2）臥床休息時(shí)心率>120次/min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后和預(yù)防一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。而最近1項(xiàng)大樣本量研究報(bào)道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)輕微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)上升2倍，胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關(guān)。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會(huì)很快得以改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。妊娠劇吐的治療始于預(yù)防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時(shí)服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個(gè)月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期三ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐摘要推薦下列建議基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A）：

受孕時(shí)期服用多種維生素劑可減輕妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重性。

應(yīng)用維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，并且應(yīng)考慮作為一線用藥。

妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾?。ㄈ缂谞钕倌[和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應(yīng)治療甲亢。下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）：

用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為非藥物治療的選擇。

妊娠惡心嘔吐的難治性病例，以下藥物被認(rèn)為是孕期安全和有效的：抗組胺H1受體拮抗劑、吩噻嗪類和苯甲酰胺類。

建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止進(jìn)展為妊娠劇吐。

用甲龍治療難治性的嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，甲基強(qiáng)的松龍的風(fēng)險(xiǎn)資料建議它應(yīng)該是治療的最后方法。