危重病人護理醫(yī)學知識講座

病情觀察及危重病人搶救和護理危重病人護理醫(yī)學知識講座1/43章節(jié)內容第一節(jié)病情觀察病情觀察意義及護理人員應具備條件病情觀察方法病情觀察內容第二節(jié)危重病人搶救和護理搶救工作組織管理與搶救設備慣用搶救技術危重病人護理危重病人護理醫(yī)學知識講座2/43第一節(jié)病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密調查研究，方便幫助醫(yī)生確診，給予及時治療及制訂適當護理辦法。觀察是連續(xù)，因為病情改變是動態(tài)、發(fā)展，要求護士有扎實醫(yī)學知識與豐富臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這么才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確診療、治療和護理，同時也有利于整體護理實施和提升護理質量。危重病人護理醫(yī)學知識講座3/43一、意義及護理人員應具備條件經過觀察，及時發(fā)覺病人病情改變，提供對應治療和護理辦法，促進病人康復。要求護士：具備廣博知識、嚴謹工作作風、高度責任心、訓練有素觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤問詢、勤思索、勤統(tǒng)計危重病人護理醫(yī)學知識講座4/43二、病情觀察方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺問詢思索間接觀察法危重病人護理醫(yī)學知識講座5/43三、病情觀察內容1普通情況觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常判斷指標普通為：胸圍等于身高二分之一，坐高等于下肢長度，兩上肢展開長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情一些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現特征性面容與表情。

常見經典面容危重病人護理醫(yī)學知識講座6/43常見經典面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

危重病人護理醫(yī)學知識講座7/43三、病情觀察內容1普通情況觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功效減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重病人護理醫(yī)學知識講座8/43三、病情觀察內容1普通情況觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一個含有保護意義防御反射。但長久頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質吸收，而且由胃液丟失，引發(fā)水、電解質及酸堿紊亂。應注意觀察嘔吐次數、發(fā)生利式及嘔吐物性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐物觀察9、排泄物應注意觀察其性狀、量、色、味、次數危重病人護理醫(yī)學知識講座9/43嘔吐物觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食相關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)覺致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超出胃容量，應考慮有沒有幽門梗阻或常情況。危重病人護理醫(yī)學知識講座10/43嘔吐物觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對遲緩；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴猛烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功效障礙。危重病人護理醫(yī)學知識講座11/43三、病情觀察內容2生命體征觀察生命體征是機體內在活動一個客觀反應，是衡量機體身心情況可靠指標。正常人生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不一樣程度改變。危重病人護理醫(yī)學知識講座12/43三、病情觀察內容3意識狀態(tài)觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應一個精神狀態(tài)。

嗜睡意識含糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質、活動和睡眠、血分析值改變。危重病人護理醫(yī)學知識講座13/43三、病情觀察內容4瞳孔

1、瞳孔大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對光反應危重病人護理醫(yī)學知識講座14/43三、病情觀察內容5、6心理狀態(tài)特殊檢驗或藥品治療觀察1、特殊檢驗后觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人主訴，預防并發(fā)癥發(fā)生。2、一些治療方法時病人觀察。3、特殊藥品治療病人觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。危重病人護理醫(yī)學知識講座15/43第二節(jié)危重病人搶救和護理搶救工作組織管理與搶救設備慣用搶救技術基礎生命支持技術BLS洗胃法人工呼吸器使用危重病人護理危重病人護理醫(yī)學知識講座16/43一、搶救工作組織管理

與搶救設備搶救工作組織管理1．馬上指定搶救責任人，組成搶救小組2．制訂搶救方案3．制訂搶救護理計劃4．做好查對工作和搶救統(tǒng)計5．安排護士每次參加醫(yī)生組織查房、會診、病例討論6．搶救室內應備有完善搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時清理，償還原處和補充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作確保搶救和護理辦法落實危重病人護理醫(yī)學知識講座17/43一、搶救工作組織管理

與搶救設備搶救設備1．搶救室急診室和病區(qū)均應設搶救室2．搶救床3．搶救車(1)搶救藥品(2)各種無菌搶救包：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等(3)其它用物4．搶救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗胃機等

危重病人護理醫(yī)學知識講座18/43二、慣用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現場搶救，是心肺腦復蘇（CPR）中初始搶救技術。1、BLS內容2、怎樣判斷呼吸、心跳停頓3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中并發(fā)癥危重病人護理醫(yī)學知識講座19/43BLS技術內容A：airway開放氣道

托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B：breathing人工呼吸頻率：成人14一16次／min；兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：80～100次／min

人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時為2：15，二人操作時為1：5危重病人護理醫(yī)學知識講座20/43怎樣判斷呼吸、心跳停頓突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停頓瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血

危重病人護理醫(yī)學知識講座21/43BLS實施步驟1、識別意識并疏通氣道（1）．輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?”看病人有沒有反應，若無反應，掐人中穴是否有反應，判斷意識是否喪失（2）．觸摸頸動脈搏動是否消失（3）．聽呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動作，識別呼吸是否停頓（4）．翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）．體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī)生（6）．疏通氣道，去除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右側，解開病人農領及褲帶危重病人護理醫(yī)學知識講座22/43BLS實施步驟2、建立人工呼吸和人工循環(huán)（1）．人工除顫：在胸骨中段距胸壁30cm處中等力趨垂直向下擊一次后，若除顫不成功，馬上進行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。（2）．連續(xù)吹兩大口氣口對口呼吸方法：一手捏緊患者鼻孔，術者深吸氣后，將患者口完全包在自己口中，用力將氣吹入，然后松開捏鼻手，離開病人口，側轉換氣，注意觀察胸部復原情況口對鼻呼吸方法口對口鼻呼吸方法

危重病人護理醫(yī)學知識講座23/43BLS實施步驟3、胸外心臟按壓（1）．部位：胸骨中下1／3交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處胸外心臟按壓解剖示意圖

胸外心臟按壓部位圖

危重病人護理醫(yī)學知識講座24/43BLS實施步驟3、胸外心臟按壓（2）．方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重合其上，指指交叉，雙臂伸直并與患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻，有節(jié)律，頻率為80—100次／分，按壓時胸骨下移，成人為4—5cm危重病人護理醫(yī)學知識講座25/43BLS實施步驟4、吹氣與心臟按壓配合

單人法為2：15(連續(xù)吹兩口氣，按壓15次)。要求做3個循環(huán)。

兩人操作為1：5。負責按壓者位于病人一側胸旁，另一人位于同側病人頭旁，負責疏通氣管和吹氣，同時也負責監(jiān)測頸動脈搏動。判斷頸動脈搏動是否恢復，瞳孔是否縮小，自主呼吸是否恢復。危重病人護理醫(yī)學知識講座26/43BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤散大瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改進意識逐步恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖檢驗，波形有改變危重病人護理醫(yī)學知識講座27/43復蘇過程中并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等危重病人護理醫(yī)學知識講座28/43二、慣用搶救技術2洗胃法

洗胃法(gastriclavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內，重復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔方法。危重病人護理醫(yī)學知識講座29/43洗胃法1、目標解毒減輕胃粘膜水腫為一些手術活檢驗作準備2、適應癥

非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒3、禁忌癥強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥病人不宜洗胃

危重病人護理醫(yī)學知識講座30/43洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法電動吸引器洗胃法全自動洗胃機洗胃危重病人護理醫(yī)學知識講座31/43各種藥品中毒灌洗溶液

和禁忌藥品毒物種類灌洗溶液禁忌藥品酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強酸藥品堿性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強堿藥品敵敵畏2％～4％碳酸氫鈉、1％鹽水、1：15000～1：0高錳酸鉀1605、1059、4049(樂果)2％～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1％鹽水或清水、1：15000—1：20000高錳酸鉀堿性藥品DDT、666溫開水或生理鹽水洗胃，50％硫酸鎂導瀉油性瀉藥危重病人護理醫(yī)學知識講座32/43各種藥品中毒灌洗溶液

和禁忌藥品毒物種類灌洗溶液禁忌藥品除蟲菊酯類催吐、2％碳酸氫鈉溶液洗胃、活性炭60～90g用水調成糊狀注入胃內、硫酸鈉或硫酸鎂導瀉

氰化物1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液用溫開水、植物油洗胃至無酚味，并在洗胃后屢次服液體石蠟用牛奶、蛋清，保護胃粘膜液體石蠟巴比妥類(安眠藥)1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉硫酸鎂異煙肼1：15000～l：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉

危重病人護理醫(yī)學知識講座33/43各種藥品中毒灌洗溶液

和禁忌藥品毒物種類灌洗溶液禁忌藥品滅鼠藥抗凝血類(敵鼠鈉等)催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導瀉碳酸氫鈉溶液有機氟類(氟乙酰胺等)O．2％一0．5％氯化鈣或淡石灰水洗胃、硫酸鈉導瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等磷化鋅l：15000～l：20000高錳酸鉀洗胃、0．5％硫酸銅洗胃；0．5％～1％硫酸銅溶液每次10ml，每5—10min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物危重病人護理醫(yī)學知識講座34/43二、慣用搶救技術3人工呼吸器使用人工呼吸器是搶救危重病人不可缺乏設備，它是用機械方法維持和輔助病人呼吸一個裝置，當前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，慣用于各種病因所致呼吸停頓或呼吸衰竭搶救及麻醉期間呼吸管理。危重病人護理醫(yī)學知識講座35/43人工呼吸器目標：維持和增加機體通氣量。糾正威脅生命低氧血癥。危重病人護理醫(yī)學知識講座36/43使用人工呼吸機病人摘自大連醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件危重病人護理醫(yī)學知識講座37/43三、危重病人護理摘自大連醫(yī)