肝膽腫瘤患者的營養(yǎng)治療

【關(guān)鍵詞】肝膽腫瘤梗性黃疸肝功能不全內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良是影響腫瘤治療效果的重要因素之一膽瘤患者多數(shù)因攝入不足化收障礙營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常蛋白合成能力下降等原因而出現(xiàn)營養(yǎng)不良僅降低了腫瘤治療的敏感性和耐受力術(shù)后并發(fā)發(fā)生率和死亡率也明顯增高因此營支持治療在肝膽腫瘤治療中的作用顯得尤為重要。然而此類患者的代謝狀態(tài)和器官功能存在一些復雜問題，使營養(yǎng)支持的效果較差。如何做好營養(yǎng)支持治療甚為關(guān)注。一肝腫瘤患者營養(yǎng)狀況和代謝改變肝臟是人體各種物質(zhì)的代謝中心道是肝臟的分泌排泄通道膽汁直接參與攝入營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸肝膽腫瘤患者常合并不同程度的梗阻性黃疸和肝功能不全此膽腫瘤患者營養(yǎng)代謝改變不僅具有惡性腫瘤的共性，還兼有肝膽外科的特殊性。肝膽腫瘤患者術(shù)前存在食欲不振和消化功能不良以及不同程度的肝功能受損手術(shù)時間長手較為復雜，術(shù)后導致嚴重應(yīng)激反應(yīng)，機體蛋白質(zhì)分解加劇，肝臟利用氨基酸的能力下降出較為嚴重的蛋白血癥加之化療導致的惡心、嘔吐等癥狀營養(yǎng)不良加劇，易并發(fā)切口裂開、愈合不良、感染率增加、胃排空延遲、機體康復緩慢等并發(fā)癥。合并惡性梗阻性黃疸患者的營養(yǎng)代謝狀況更為嚴重于膽道壓力增高致細胞結(jié)構(gòu)和功能受損使其對糖氨基肪的代謝能力降低糖原儲存減少糖量下降等，若加上感染和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可現(xiàn)外周胰島素阻抗使萄糖的利用進一步下降血糖升高；腸道內(nèi)因膽汁缺乏而出現(xiàn)食欲低下、厭油、腹脹等，影響營養(yǎng)素的攝入和吸收，特別是脂類物質(zhì)脂性維生素和鈣磷的吸收，導致必須脂肪酸的缺乏；腸道膽鹽的缺乏可使腸道菌群失調(diào)進厭氧菌的生和影響了內(nèi)毒素的正常滅活時減弱了腸黏膜屏障作用，造成細菌和毒素易位；營養(yǎng)不良可造成免疫功能下降，以細胞免疫功能下降為主容易并發(fā)各種感染特是膽道染加上腫瘤細胞產(chǎn)生大量抑制因子導CD8細進一步抑制病人的免疫系統(tǒng)病人總體免疫功能低下外功能不全亦可影響T淋細胞的數(shù)量和功能。二營治療途徑的選擇和方法1營治療的主要方式和途徑營養(yǎng)治療的方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)EN和外營養(yǎng)PN著EN治技術(shù)和營養(yǎng)制劑的進一步完善以及臨床醫(yī)生認識的提高EN已普遍開展，是目前較理想的營養(yǎng)方式EN的大優(yōu)點是符合人體生理，尤其對于伴有梗阻性黃疸和肝功能不全的肝膽腫瘤患者患者，EN既能使腸道屏障作用維持減輕及逆轉(zhuǎn)黃疸引起的腸絨毛萎縮少細菌易位降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，也可使營養(yǎng)物質(zhì)直接進入肝門靜脈，提供更多的肝細胞“營養(yǎng)因子進肝功能的恢復。加之肝膽腫瘤患者的病變多局限在上消化道，空腸及以下腸管多屬正常，因此臨醫(yī)師應(yīng)充分考慮和利腸道功能的優(yōu)點在患者腸道有部分功能且能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，要盡可能早地實施。EN可經(jīng)口服，也可經(jīng)胃造口、鼻胃（腸）管、空腸造口等途徑。由于能激膽汁和胰的分泌，引起膽瘺，胰瘺，腹脹，腹瀉等并發(fā)癥，在應(yīng)用過程中要密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時調(diào)整或停用EN。PN使體代謝偏離生理過程，可使肝損害加劇。尤其是肝腎功能衰竭和未解除梗阻的重度黃疸患者是PN的忌癥因PN中的養(yǎng)素尤其是氨基酸和脂肪都在肝內(nèi)降解其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄以PN勢加重肝腎負擔單純的EN不能足患者的營養(yǎng)要求或胃腸功能障礙時，亦可考慮短期的、聯(lián)合應(yīng)用或TPN療以盡快改善營養(yǎng)狀況。PN能夠及時提供病人足夠的營養(yǎng)物質(zhì)加機體免疫功能及抗感染能力別對于放療和化療1

的腫瘤病人，可以高化療物的藥動學，減少化療藥物對病人的毒副作用，增加機體的耐受性?？梢杂弥行撵o脈或周圍靜脈的途徑。短于2周者可行周圍靜脈營養(yǎng)；必須長期營養(yǎng)支持者，則應(yīng)行腔靜脈營養(yǎng)。在臨床應(yīng)用PN的程中，要注意計算病人所需各種營養(yǎng)物質(zhì)循漸進地達到需要配制過程要注意無菌操作，保持勻速滴注，對輸液過程進行系統(tǒng)監(jiān)護，防止營養(yǎng)液阻塞和空氣栓塞等嚴重不不良情況發(fā)生。2圍術(shù)期營養(yǎng)治療方法的應(yīng)用當前對營養(yǎng)治療在圍手術(shù)期的意義存在一定的爭論普遍認為術(shù)前營養(yǎng)治療的效果遠大于術(shù)后的營養(yǎng)治療。對于術(shù)前已有營養(yǎng)不良的肝膽腫瘤患者應(yīng)在術(shù)前給予營養(yǎng)治療，否則患者難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷也影響術(shù)后傷口愈合延治療雖然有學者認為術(shù)前營養(yǎng)治療并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率可與營養(yǎng)治療的方法間長短有關(guān)。關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)治療的時間尚無完全一致的意見，一般認1-2周時過短營治療難以達到效。療方式以腸營養(yǎng)制劑為首選。術(shù)后營養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病情的嚴重程度和肝功能狀況適當?shù)慕o予能量和蛋白質(zhì)機體過度消耗。待病情平穩(wěn)，血流動力學和水質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定后，再按病人的營養(yǎng)需求量補給。我們提倡：在條件允許的情況下，盡量在肝膽腫瘤手術(shù)結(jié)束前放置空腸造口管，為術(shù)后實施創(chuàng)良好條件，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，促進康復。倘若術(shù)后病人的胃腸道功能未完全恢復，可采取PN+EN合營養(yǎng)治療，能明顯促進膽汁的分泌和排泄，加速肝內(nèi)毛細膽管及小膽管內(nèi)小膽栓的消除和膽管內(nèi)細菌及毒素的排泄于肝細胞功能的恢復。但PN持續(xù)間不宜過長，發(fā)現(xiàn)膽汁淤積綜合癥必須立即停用。三營制劑的選擇1氮的選擇合并肝功能不全的肝膽腫瘤患者普遍存在血漿氨基酸代謝紊亂問題支鏈氨基酸（BCAA）水平下降和芳香氨基酸AAA水平升高。大量研究表明BCAA能促進蛋白質(zhì)合成和肝細胞的再生AAA是胺性神經(jīng)遞質(zhì)的前體，可穿過血腦屏障而引起肝性腦病。如果輸注平衡氨基酸制劑能現(xiàn)氨基酸不耐受至誘發(fā)肝昏迷這病人的營養(yǎng)支持治療，也不可盲目限制氮源的提供，有條件的情況下可根據(jù)病人血清的氨基酸譜體化”地提供氨基酸應(yīng)眼于運用各種有用價值的氨基酸及尋求扭轉(zhuǎn)過度分解代謝進蛋白質(zhì)合成的方法。目前認為BCAA良好的節(jié)氮和蛋白質(zhì)合成的效果。2脂乳劑的選擇腫瘤細胞由于缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶肪利用障礙利用葡萄糖作為能量來源，而腫瘤病人術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗，導致脂肪分解增加，需要更多的脂肪供。對病人提供以脂肪供能為主的營養(yǎng)支持既以不促進腫瘤的生長又以為機體提供足夠的能量對這類病人應(yīng)用脂肪乳劑時要監(jiān)測肝功能狀態(tài)根據(jù)血脂情況調(diào)整用量病的血膽紅素＞mol/L時脂肪應(yīng)半量供給，每天不宜超過1g/kg盡可能24h持緩慢輸注。為減少對肝功能的損害，脂肪供給以中、長鏈混合脂肪乳MCT/LCT）為宜。3葡糖和胰島素的應(yīng)用術(shù)后胰島素抵抗影響糖的利用人糖耐量下降血升高升高的血糖可能因未徹底氧化而被轉(zhuǎn)化為脂肪在內(nèi)而加重肝功能的損害素僅促進葡萄糖的氧化功能，也是一種親肝因子有于病人功能的改善另有學者認為胰島素可刺激并穩(wěn)定膽酸依賴性膽汁排出，降低血膽酸濃度。在膽道引流后的腸外營養(yǎng)中，有助于改善膽鹽的-肝循環(huán)，控制并緩解黃疸的發(fā)生。因此膽腫瘤病人術(shù)后行營養(yǎng)支持時，應(yīng)降低葡萄糖的攝入，并嚴密監(jiān)測血糖，供給適當比例的胰島素。4磷補充低磷血癥在肝切除和肝功能不全發(fā)展后時有發(fā)生其于行肝癌切除術(shù)的病人臟2

再生所需合成增加，快速分裂的肝細胞要消耗大量ATP低磷血癥導致肝再生障礙，可加速肝衰竭的發(fā)因此每天提供的磷將有利于肝功能不全所致低磷血癥的病人恢復。5免營養(yǎng)（immuonutrition）生態(tài)免疫營養(yǎng)ecoimmunenutrition）的應(yīng)用與傳統(tǒng)的營養(yǎng)制劑不同免疫營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏且能以特定方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)持腸屏障功能等目前研究較多并開始應(yīng)用于臨床的營養(yǎng)素包括谷氨酰胺氨酸核核酸魚膳纖維乳桿菌、雙歧菌等體研究表明補谷氨酰胺不但不會使腫瘤生長且還會通過刺激機體的免疫系統(tǒng)如上調(diào)谷胱甘肽來改善抗腫瘤的NK細活性，以此抑制腫瘤的生長。6維素和微量元素的應(yīng)用尤其注意補充脂溶性維生素、維生素C葉酸、鎂等微量元素給大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合成，增強組織修復能力，有利于肝細胞的再生。四小經(jīng)過了眾多學者數(shù)十年來的不斷努力床養(yǎng)支持治療無論在基礎(chǔ)理論探索是養(yǎng)制劑和設(shè)備的研制以及臨床施的經(jīng)驗積累等方面了非常顯著的進步營支持已從輔助治療的范圍逐漸成為主要治療措施之一。對于肝膽腫瘤這類特殊患者的營養(yǎng)支持治療應(yīng)合相關(guān)研究成果提出制定具體而詳細的實施意見和指南以提高我國臨床營養(yǎng)治療的整體水平。參考文獻1.李寧.惡性阻性黃疸的圍手術(shù)期營養(yǎng)支.腹部外,2007,20(3):134-136.2.TisdaleMJ.Cancercachexia:metabolixalterationandclinicalmanifestation[J].Nu