血管外科常用抗凝藥物

2023/3/1MeiD1血管外科

慣用抗凝藥品

血管外科常用抗凝藥物1/68正常凝血機(jī)制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶Va纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)纖維蛋白XIIa凝血共同路徑凝血酶原時(shí)間(PT)內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)血管外科常用抗凝藥物2/68凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定原理

在被測(cè)血漿中加入組織凝血活酶(III因子，組織因子)和Ca++，所測(cè)血漿凝固時(shí)間即為PT。是外源性凝血系統(tǒng)功效較敏感慣用篩選試驗(yàn)。

活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定原理

在被測(cè)血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液和Ca++，所測(cè)血漿凝固時(shí)間即為APTT。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功效慣用篩選試驗(yàn)。血管外科常用抗凝藥物3/682023/3/1MeiD4華法林

warfarin血管外科常用抗凝藥物4/682023/3/1MeiD5華法林-作用機(jī)理VK

環(huán)氧化物→氫醌→參加凝血因子II、VII、IX、X蛋白質(zhì)末端谷酸殘基γ-羧化→因子具活性本品阻斷VK環(huán)氧化物變氫醌、妨礙凝血因子γ羧化，產(chǎn)生無活性因子前體，因凝血因子及蛋白S和C生物合成↓而具抗凝和抗血小板聚集作用本品體外無效，體內(nèi)需待已合成凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用血管外科常用抗凝藥物5/682023/3/1MeiD6房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞）

治療用途血管外科常用抗凝藥物6/682023/3/1MeiD7

藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收快速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)4-5天停藥后抗凝作用仍連續(xù)4～5d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X再合成相關(guān)血管外科常用抗凝藥物7/682023/3/1MeiD8

藥動(dòng)學(xué)-分布、代謝蛋白結(jié)合率為99%癌癥病人游離華法林濃度會(huì)有顯著提升，平均1.84%尿毒癥病人蛋白結(jié)合會(huì)降低，但與臨床關(guān)系尚不知Vd0.11～0.2L/kg原形藥品消除T1/220～60h急性病毒性肝炎不改變其半衰期經(jīng)肝代謝，肝細(xì)胞微粒體酶使之羥基化成為無活性化合物，進(jìn)入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出血管外科常用抗凝藥物8/682023/3/1MeiD9使用方法和劑量

須依據(jù)病人對(duì)藥品反應(yīng)即INR來個(gè)體化給藥不主張給負(fù)荷劑量,因過分抑制凝血因子VII和蛋白C，臨床研究證實(shí)效果不好且不安全提議開始治療時(shí)給一誘導(dǎo)劑量，2～5mg/d，然后據(jù)病人PT/INR調(diào)整，普通INR在對(duì)照值1.2～2倍(多在2～3)INR值不受試驗(yàn)室檢測(cè)試劑影響，較PT值更可靠血管外科常用抗凝藥物9/682023/3/1MeiD10

治療和預(yù)防深靜脈血栓包含與DVT相關(guān)肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成栓塞播散對(duì)沒栓塞危險(xiǎn)因子病人，治療期可少于3m對(duì)首次DVT提議用華法林3～6m，復(fù)發(fā)可更長(zhǎng)些治療時(shí)：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重合po華法林→兩藥重合數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對(duì)照值1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參考病人情況改變?nèi)绨l(fā)生栓塞數(shù)量、情況、用藥效益風(fēng)險(xiǎn)比定血管外科常用抗凝藥物10/682023/3/1MeiD11抗凝治療指南－明確診療后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重合華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量最少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停肝素用華法林抗凝最少3m，INR保持在2.0～3.0血管外科常用抗凝藥物11/682023/3/1MeiD12抗凝治療指南－明確診療后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重合華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)最少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停LMWH用華法林抗凝最少3m，INR保持在2.0～3.0血管外科常用抗凝藥物12/682023/3/1MeiD13泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友?。┗蛉〉眯阅蜃尤狈Γǜ尾?、阻塞性黃疸）血小板降低、惡液質(zhì)缺乏化驗(yàn)條件或無人監(jiān)管老人、精神病、酗酒者或不合作病人

禁忌證血管外科常用抗凝藥物13/682023/3/1MeiD14

慎用于與抗血小板藥、非甾體抗炎藥、溶栓藥適用時(shí)孕期和產(chǎn)褥期手術(shù)或拔牙時(shí)充血性心衰、中重度高血壓、內(nèi)置導(dǎo)管、嚴(yán)重DM嚴(yán)重過敏反應(yīng)、已知或懷疑C蛋白缺乏甲亢或甲狀腺機(jī)能減退者可能改變對(duì)華法林效應(yīng)合并一些中藥時(shí)血管外科常用抗凝藥物14/682023/3/1MeiD15

副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴(yán)重頭痛另匯報(bào)有腎上腺抑制、腎小管壞死、紫趾綜合征、黃疸、組織壞死、脈管炎、蕁麻疹、皮炎、發(fā)燒、膽固醇性微血栓和過敏反應(yīng)等胃口不好、輕度胃痙攣、反胃血管外科常用抗凝藥物15/682023/3/1MeiD16

據(jù)匯報(bào)，出血可能性為2%～48%在抗凝治療過程中如出現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)從機(jī)體原因（年紀(jì)、給藥劑量、中風(fēng)史、胃腸道出血史等）和藥品相互作用兩方面來考慮血管外科常用抗凝藥物16/682023/3/1MeiD17適用可能增強(qiáng)抗凝作用藥品－1因與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，使游離華法林增加藥品如阿司匹林、水合氯醛、氯貝丁酯、非諾貝特、吉非貝齊、磺胺類藥、非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、舒林酸、雙氯芬酸等血管外科常用抗凝藥物17/682023/3/1MeiD18適用可能增強(qiáng)抗凝作用藥品－2抑制肝微粒體酶，或競(jìng)爭(zhēng)P450酶降低華法林代謝藥品如別嘌醇、單胺氧化酶抑制藥、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、萘丁美酮、三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、氯米帕明、多塞平、氟西??；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環(huán)素、抗真菌藥酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奧美拉唑、抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素、氮芥、長(zhǎng)春新堿、丙卡巴肼、吉西他濱、卡培他濱、他莫昔芬、雷洛昔芬,塞來昔布等血管外科常用抗凝藥物18/682023/3/1MeiD19適用可能增強(qiáng)抗凝作用藥品－3抑制血小板功效、降低凝血因子合成、促進(jìn)抗凝劑與受體親和藥品，如大劑量阿司匹林、水楊酸類；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類抗生素；達(dá)那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等血管外科常用抗凝藥物19/682023/3/1MeiD20適用可能增強(qiáng)抗凝作用藥品－4存在相加作用藥品如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班機(jī)制尚不明確還有丙硫氧嘧啶、格列本脲、格列吡嗪（致低血糖）；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、曲伐沙星等；含孕酮緊急避孕藥、普萘洛爾、異煙肼、丹參、丙戊酸、曲馬多、奧利司他、大劑量VE(>300IU/d)血管外科常用抗凝藥物20/682023/3/1MeiD21適用可能降低抗凝作用藥品與降低口服藥品吸收藥品適用，如硫糖鋁產(chǎn)生拮抗作用如維生素K增加凝血因子合成而降效：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導(dǎo)劑而加速華法林代謝有利福平、抗腫瘤藥－氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機(jī)理不詳：口服避孕藥和雌激素、灰黃霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內(nèi)酯、環(huán)孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶血管外科常用抗凝藥物21/682023/3/1MeiD22特殊相互作用苯妥英鈉－相互作用極難預(yù)測(cè)，往往是開始時(shí)因轉(zhuǎn)變蛋白結(jié)合，華法林作用增強(qiáng)，但長(zhǎng)久適用又促進(jìn)華法林代謝，降低抗凝作用，故有一過性出血危險(xiǎn)，長(zhǎng)久治療又需增劑量腎上腺皮質(zhì)激素如甲潑尼龍影響是可變，有報(bào)增加出血也有降低抗凝，大劑量甲潑尼龍可提升抗凝效果，增加出血，機(jī)理不詳血管外科常用抗凝藥物22/682023/3/1MeiD23

藥品－食物相互作用含VK量高食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK食物－會(huì)拮抗華法林抗凝作用提議不要有大量飲食改變，尤其是含VK高食物應(yīng)防止或注意監(jiān)測(cè)INR機(jī)理是改變吸收，直接拮抗華法林血管外科常用抗凝藥物23/682023/3/1MeiD24155胡蘿卜番茄89大白菜22蒜苗178綠菜花30鮮榨菜196茴香30青椒236油菜30黃瓜338菠菜36架豆436韭菜37蘿卜40芹菜（莖）37花椰菜493芹菜（葉）46大蔥528香菜66甘藍(lán)587綠莧菜VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱血管外科常用抗凝藥物24/682023/3/1MeiD25臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)PT開始時(shí)天天測(cè)，然后依據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測(cè)，每七天或每個(gè)月測(cè)定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－國(guó)際敏感指數(shù)

PTR－凝血酶原時(shí)間比值血管外科常用抗凝藥物25/682023/3/1MeiD26病人不能正確使用華法林影響原因不準(zhǔn)確化驗(yàn)室監(jiān)測(cè)無法用INR值正確評(píng)價(jià)因藥－藥、藥－食相互作用反抗凝效果產(chǎn)生影響營(yíng)養(yǎng)情況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對(duì)華法林受體位點(diǎn)敏感性發(fā)生改變（遺傳）給藥方法改變或病人順應(yīng)性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不一樣廠家產(chǎn)品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:414血管外科常用抗凝藥物26/682023/3/1MeiD27

警告!主要是要監(jiān)測(cè)用藥情況，尤其是在劑量改變時(shí)、或增加、停頓或改變自己任何用藥時(shí)一定要告訴醫(yī)生，包含處方藥、非處方藥和天然藥血管外科常用抗凝藥物27/682023/3/1MeiD28病人須知－1華法林作用

－控制血栓塊形成或變大

－屬于抗凝劑（讓血變稀）對(duì)本品過敏者勿服。孕婦或準(zhǔn)備懷孕者勿用怎樣服用和儲(chǔ)存

－醫(yī)生會(huì)告訴你吃多少，怎么吃

－可與食物同服或不一樣服

－室溫儲(chǔ)存，避熱、光、濕氣

－防止兒童接觸想著去醫(yī)院監(jiān)測(cè)PT/INR不要隨意換廠牌、產(chǎn)品血管外科常用抗凝藥物28/682023/3/1MeiD29如漏服一劑

－及時(shí)補(bǔ)服漏服藥

－但如忘記，則千萬別在第二天補(bǔ)服

－不可在同一時(shí)間服用兩劑

應(yīng)注意防止藥品和食物

－許多藥品會(huì)改變?nèi)A法林作用，給你醫(yī)生一張單子，上列你現(xiàn)所用各藥。在用藥前咨詢醫(yī)生或藥師，包含非處方藥、草藥，如阿司匹林或含阿司匹林感冒藥、止痛藥

－防止大量飲酒

－不要隨意改變飲食，嘗試著天天吃含一樣量VK食物（如綠葉蔬菜生菜、菠菜、綠菜花或肝）病人須知－2血管外科常用抗凝藥物29/682023/3/1MeiD30

比較和評(píng)價(jià)－阿司匹林預(yù)防DVT時(shí)，華、阿、空白組DVT發(fā)生率分別是20、40.9和46%。鄰近靜脈血栓和肺栓塞降低率分別是30.2、10.6、9.2%，華法林組顯示更有效血管外科常用抗凝藥物30/682023/3/1MeiD31不提議用阿司匹林預(yù)防血栓，因有其它更有效藥品DVT和PE病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑最少應(yīng)重合4～5d口服抗凝劑在到達(dá)目標(biāo)INR后最少要用3m不能耐受口服抗凝劑用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作普通最少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時(shí)存在其它危險(xiǎn)原因治療要連續(xù)12m或更長(zhǎng)。對(duì)伴有如C蛋白缺乏等病用藥時(shí)間不定血管外科常用抗凝藥物31/682023/3/1MeiD32華法林治療總標(biāo)準(zhǔn)在無凝血酶原測(cè)定條件下，切不可濫用不一樣患者對(duì)本品反應(yīng)不一，用量須個(gè)體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5；治療靜脈血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置換術(shù)：INR2.0~3.6血管外科常用抗凝藥物32/682023/3/1MeiD33

肝素

heparin血管外科常用抗凝藥物33/682023/3/1MeiD34

高度硫酸化葡糖胺聚糖，MW3000～30000起源于動(dòng)物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢血管外科常用抗凝藥物34/682023/3/1MeiD35

機(jī)理1.抗凝作用：經(jīng)過以下路徑，延緩解阻止纖維蛋白形成。（1）抗凝血酶作用：使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，加速AT-Ⅲ對(duì)凝血酶中和。（2）中和活化因子Ⅺa、Ⅹa和Ⅸa：不一樣分子量肝素組分含有不一樣酶抑制作用。8個(gè)或8個(gè)以上單糖加速AT-Ⅲ與Ⅹa相互作用，對(duì)凝血酶無作用，而含16個(gè)或16個(gè)以上單糖殘基較大寡糖，既加速

AT-Ⅲ與Ⅹa作用，也加速AT-Ⅲ與凝血酶、

Ⅸa結(jié)合→分離LMWH。血管外科常用抗凝藥物35/682023/3/1MeiD362.對(duì)血小板作用：促進(jìn)血小板聚集。肝素分子上有兩種結(jié)合部位，分別對(duì)AT-Ⅲ和血小板有親和力。HMW-H有足夠部位與血小板作用，引發(fā)血小板功效改變，造成出血副反應(yīng)，而LMW-H分子量小，引發(fā)血小板功效障礙作用減弱，故引發(fā)出血副反應(yīng)較少。血管外科常用抗凝藥物36/682023/3/1MeiD373.肝素其它作用：（1）促纖維蛋白溶解；（2）預(yù)防血管內(nèi)皮損傷；（3）降低血粘度；（4）增強(qiáng)血管對(duì)白蛋白及紅細(xì)胞通透性；（5）其它：抑制血小板源生長(zhǎng)因子促平滑肌增殖作用，抑制補(bǔ)體激活，抑制醛固酮分泌等。血管外科常用抗凝藥物37/682023/3/1MeiD38

藥代動(dòng)力學(xué)

#單次靜脈注射平均半衰期60min，抗凝作用連續(xù)2~6h，皮下注射3~4h血漿濃度達(dá)高峰，作用維持12h。

#肝代謝后腎去除，t1/2約1.5h，吸煙者略延長(zhǎng)

#為非線性模式，即劑量上很小改變可造成肝素濃度和APTT值很大改變血管外科常用抗凝藥物38/682023/3/1MeiD39

用法劑量：1mg=100U中小劑量：外科術(shù)后、心梗、腦中風(fēng)后預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，5000Uq8~12hih；大劑量：活動(dòng)深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時(shí)：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長(zhǎng)，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長(zhǎng)期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。血管外科常用抗凝藥物39/682023/3/1MeiD40比較肝素靜脈輸注和皮下注射兩種方法等效治療急性近端DVT時(shí)可用皮下給藥替換靜脈輸注Meta分析也證實(shí)了皮下給藥有效性和安全性血管外科常用抗凝藥物40/682023/3/1MeiD41特殊病人劑量問題腎衰病人不需調(diào)整劑量血、腹透者不需調(diào)劑量，因肝素不被透出且t1/2不變老人不需調(diào)劑量，但監(jiān)測(cè)出血指征、防止抑制PLT功效孕期使用是安全，因大分子不易過胎盤，但≯3m，且≯15000u/d，孕38w后仍需用有增加產(chǎn)后出血危險(xiǎn)不經(jīng)乳汁分泌血管外科常用抗凝藥物41/682023/3/1MeiD42禁忌過敏者、活動(dòng)性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其它血液疾患、無法進(jìn)行凝血試驗(yàn)病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出血管外科常用抗凝藥物42/682023/3/1MeiD43

不良反應(yīng)-1DIC、出血，主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率匯報(bào)為5%～10%）單獨(dú)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間不能確保預(yù)防出血停藥可降低出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿反抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和血管外科常用抗凝藥物43/682023/3/1MeiD44

不良反應(yīng)-2sc給藥后7～8%會(huì)出現(xiàn)，停藥和給聚苯乙烯磺酸鈉并輸液后血鉀恢復(fù)正常，但再給藥后又升高

提議用普通肝素或低分子肝素都要監(jiān)測(cè)血鉀尤其是慢性腎衰、DM或適用其它已知可造成高血鉀藥時(shí)，鉀會(huì)高于正常水平血管外科常用抗凝藥物44/682023/3/1MeiD45

慎用因肝素起源于動(dòng)物，所以應(yīng)慎用于有過敏史者腎病、肝病、經(jīng)期高血壓、有內(nèi)置導(dǎo)管病人如給孕婦長(zhǎng)久皮下注射肝素也應(yīng)小心有些統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明60歲以上老人出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)要大糖尿病或腎功效不全者對(duì)肝素誘導(dǎo)醛甾酮過少癥和高血鉀更敏感，故用藥時(shí)務(wù)必監(jiān)測(cè)血鉀慢性酒精中毒者日劑量>22500u者應(yīng)防止有創(chuàng)損傷硬膜外麻醉或脊髓穿刺者血管外科常用抗凝藥物45/682023/3/1MeiD46藥品－藥品相互作用-1前列地爾-出血危險(xiǎn)↑阿替普酶、瑞替普酶、鏈激酶、尿激酶-不主張并用因出血危險(xiǎn)↑，過分出血，相加作用抑肽酶-會(huì)延長(zhǎng)凝血時(shí)間但作用機(jī)理不一樣阿司匹林-出血危險(xiǎn)↑，抑制血小板功效華法林-相加作用氯吡格雷-相加,出血危險(xiǎn)↑，雖健康受試者未見相互作用報(bào)道但應(yīng)監(jiān)測(cè)出血情況，尤其是GI出血血管外科常用抗凝藥物46/682023/3/1MeiD47肝素過量過量用魚精蛋白中和，注意劑量個(gè)體化。1mg魚精蛋白中和80-90u肝素(lung)或100～115肝素(mucosal)。如是肝素注射后15min魚精蛋白必須減量，防止靜脈快速注射，因可能低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸困難和溫?zé)岣谢蚱つw潮紅撤藥綜合征:高凝狀態(tài)ChP:通常1mg魚精蛋白能中和100U肝素，如注射肝素已過30min，魚～量減半。過量魚精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶－纖維蛋白原反應(yīng)血管外科常用抗凝藥物47/682023/3/1MeiD48藥品－藥品相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險(xiǎn)↑，抑制PLT功效，降低凝血因子合成適用地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、羅拉西泮，會(huì)造成游離型西泮升高150%～250%右旋糖酐70，減低紅細(xì)胞黏度，出血危險(xiǎn)↑紅細(xì)胞生成素-腎衰病人要顯著增加肝素量（從治療前1071±335u/h到1558±486u/h貧血完全糾正)硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調(diào)大肝素滴注速度血管外科常用抗凝藥物48/682023/3/1MeiD49臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)APTT是比監(jiān)測(cè)血肝素水平更直接和簡(jiǎn)便指標(biāo)，維持于正常1.5-2.5倍APTT值與血肝素水平不直接相關(guān)，APTT為正常對(duì)照1.5倍時(shí)，血漿肝素水平為0.2-0.4KU/L也有提議測(cè)定抗Xa因子活性，認(rèn)為在一些亞組更有優(yōu)越性且可信度和變異比APTT小

血管外科常用抗凝藥物49/682023/3/1MeiD50

病人需知-1肝素注射劑用來預(yù)防術(shù)前或術(shù)后血栓，治療一些血管、心臟和肺部疾患過敏者、有出血疾患或正在出血勿用怎樣用藥：聽大夫。sc常在胃部一側(cè)怎樣存藥：遠(yuǎn)離兒童，室溫、避熱避光，勿冷凍，勿用過期藥要定時(shí)監(jiān)測(cè)，要通知他人你在用肝素按時(shí)用藥，如有漏用應(yīng)向醫(yī)生咨詢血管外科常用抗凝藥物50/682023/3/1MeiD51

病人需知-2事先向醫(yī)生或藥師咨詢。防止用阿司匹林或含阿司匹林制劑，如同服其它抗凝藥或抗血小板藥一定要讓醫(yī)生知道警告－如有以下情況要告訴醫(yī)生孕婦或哺乳期、或用宮內(nèi)避孕器如有胃潰瘍、糖尿病、腎病或肝病近期如有手術(shù)、放療或?qū)⑸弊饔茫缬幸韵聠栴}，請(qǐng)告訴醫(yī)生喘息或呼吸不暢；皮疹、癢或蕁麻疹；面部、唇或舌頭腫；尿或便中有血；黑色柏油便；紅色或咖啡樣嘔吐物；不明原因鼻出血；脫發(fā)血管外科常用抗凝藥物51/682023/3/1MeiD52ACCP相關(guān)靜脈

栓塞預(yù)防和治療提議不提議用阿司匹林，因有更有效藥品理想預(yù)防周期到底多長(zhǎng)尚不確定，但提議最少5～10天出院病人用低分子肝素更安全些血管外科常用抗凝藥物52/682023/3/1MeiD53患DVT和PE者可用LMWH、或iv或sc給調(diào)劑量普通肝素LMWH比普通肝素優(yōu)在易使用采取LMWH或普通肝素治療應(yīng)最少連續(xù)5d（大面積PE或嚴(yán)重髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重合4～5d口服抗凝藥最少應(yīng)用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞治療最少要6m；復(fù)發(fā)或高危原因者（如癌癥等）要用12m或更長(zhǎng)；如是復(fù)發(fā)C或S蛋白缺乏則可能需長(zhǎng)久用藥；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w血管外科常用抗凝藥物53/682023/3/1MeiD54低分子肝素

LMWH血管外科常用抗凝藥物54/682023/3/1MeiD55血管外科常用抗凝藥物55/682023/3/1MeiD56

優(yōu)點(diǎn)1由普通肝素裂解而成，平均分子量5000對(duì)血小板聚集功效等影響較普通肝素小，較少出現(xiàn)出血合并癥抗凝作用強(qiáng)，普通肝素常會(huì)受血小板因子4(pf4)抑制，而低分子肝素不會(huì)因分子量較小，不易被在血栓形成中血小板釋放pf4中和，抗凝效果和纖溶作用得以增強(qiáng)，而抗血小板、誘發(fā)出血作用大為減弱，對(duì)脂質(zhì)代謝影響極小藥理作用與普通肝素基本相同血管外科常用抗凝藥物56/682023/3/1MeiD57

優(yōu)點(diǎn)2對(duì)Xa和XIIa因子抑制作用比對(duì)IIa因子抑制作用強(qiáng)半衰期長(zhǎng)，生物利用度高。其半衰期長(zhǎng)為200到300分鐘，是普通肝素2到4倍所引發(fā)出血并發(fā)癥少，普通無需監(jiān)測(cè)抗凝活性血管外科常用抗凝藥物57/682023/3/1MeiD58我院現(xiàn)有低分子肝素制劑比較通用名商品名分子量規(guī)格價(jià)格/元肝素鈉3000-3000012500IU2ml/支3.74那曲肝素鈣速避林45003075IU0.3ml/支72.74100IU0.4ml/支77.96150IU0.6ml/支84.8達(dá)肝素鈉法安明50005000IU/支56.910000IU/支93.4依諾肝素鈉克賽417060mg0.6ml/支84.540mg0.4ml/支77.9血管外科常用抗凝藥物58/682023/3/1MeiD59

克塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd給并盡快重合華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素普通連續(xù)到DVT風(fēng)險(xiǎn)消失，平均膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7～10d，如無不良后遺癥可到14d對(duì)癌癥患者術(shù)后給4周比給1周靜脈栓塞發(fā)生率分別是4.8%和12.0%（后3周為空白）血管外科常用抗凝藥物59/682023/3/1MeiD60

速避林依據(jù)體重不一樣皮下給藥是安全和有效

under50kg2050IU

51to80kg3075IU

81to100kg4100IU

over100kg6150IU

治療DVT提議皮下劑量為450ICU/kg/d，分兩次給，臨床證實(shí)有效治療常連續(xù)最少10天。也有些人認(rèn)為qd給藥比bid給更加好血管外科常用抗凝藥物60/682023/3/1MeiD61

腎功效不全患者給藥腎衰病人去除率低，半衰期延長(zhǎng)，重復(fù)給藥可能會(huì)累積，提議依據(jù)腎衰嚴(yán)重程度調(diào)整劑量肌酐去除率小于10～50ml/min(含血透pt)，去除為10～13ml/min，消除t1/2為3～4.6h健康受試者（去除率20ml/min，t1/22h)血管外科常用抗凝藥物61/682023/3/1MeiD62

監(jiān)測(cè)

抗Ⅹa活性：heptest延長(zhǎng)在正常4-5倍，可達(dá)治療效果。普通而言，LMW-H劑量不超出75U/kg，不需試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，可依據(jù)體重、療效、有沒有出血、血漿抗Ⅹa活性調(diào)整劑量。血管外科常用抗凝藥物62/682023/3/1MeiD63UFH和LMWH區(qū)分1.LMW-H對(duì)凝血酶作用較UFH弱，對(duì)因子