胰頭癌醫(yī)學知識專題講座

胰頭癌胰頭癌醫(yī)學知識專題講座1/38胰頭癌carcinomaofheadofpancreas是指發(fā)生于胰腺頭部惡性腫瘤約占胰腺癌2/3-3/4，胰體次之，胰尾部更次之。為近幾年逐步增多消化系統(tǒng)腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展快速，有頭體尾部都有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。早期診療困難，手術(shù)切除率低，預后較差。胰腺癌已成為我國人口死亡十大惡性腫瘤之一。年輕胰腺癌病人也較10年前有顯著增加趨勢。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座2/38解剖生理主胰管十二指腸乳頭胰腺是人體第二大腺體，分為胰頭、頸、體、尾4部分。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座3/38病因當前，胰腺癌發(fā)病原因尚不清楚，已發(fā)覺一些環(huán)境原因與胰腺癌發(fā)生相關(guān)。其中已定首要危險原因為吸煙。其它高危險原因還有糖尿病、膽石癥、飲酒(包含啤酒)以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精制面粉食品，胃切除術(shù)后20年者，也是發(fā)生胰腺癌危險原因。

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座4/38臨床表現(xiàn)

12上腹痛和上腹飽脹不適：是常見首發(fā)癥狀。早期因為胰管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人可展現(xiàn)劇痛。多數(shù)病人對早期癥狀不在意，未能早期就診，或者被忽視，而延誤診療。中晚期，腫瘤侵及膽總管中下段，壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈，侵及十二指腸不一樣節(jié)段及腹腔神經(jīng)叢，使腹痛癥狀加重，甚而晝夜腹痛不止，影響睡眠和飲食，加速體質(zhì)消耗。黃疸：是胰頭癌最主要癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)早晚與癌腫在胰頭部位相關(guān)，靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早，遠離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期，黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，但部分病人可無瘙癢。黃疸時間長者可有出血傾向。膽道完全梗阻，黃疸深，大便呈陶土色；深度黃染時，大便表面又被染成淺黃色。體格檢驗：可見鞏膜及皮膚黃染、肝大，大部分病人膽囊腫大。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座5/38臨床表現(xiàn)

345消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。消瘦和乏力：患者早期即有消瘦、乏力、體重下降，其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等相關(guān)。其它：部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀，血糖增高、尿糖陽性。胰頭癌致膽道梗阻多無膽道感染，少數(shù)病人可合并膽道感染，寒戰(zhàn)高熱易與膽石癥相混同。晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬且固定，可有腹水。

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座6/38胰頭癌病理改變大致：為質(zhì)硬堅實結(jié)節(jié)性灰白色腫塊，瘤體中央可壞死，與周圍組織分界不清。細胞學：胰頭癌多為胰導管細胞癌胰頭癌醫(yī)學知識專題講座7/38轉(zhuǎn)移方式：胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹膜后肝門血行轉(zhuǎn)移：以肝臟最常見周圍侵犯：膽總管下端（胰內(nèi)段）引發(fā)梗阻性黃疸胰頭癌醫(yī)學知識專題講座8/38輔助檢驗

試驗室檢驗血血清膽紅素顯著升高，有時可超出342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定，在少數(shù)早期胰腺癌因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有改變。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70%胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道腫瘤相關(guān)抗原CA19-9被認為是診療胰腺癌指標。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座9/38B超胰腺癌直接影像可見到低回聲腫瘤，間接所見往往成為發(fā)覺小胰癌線索，如擴張胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管分支。有些小胰癌可首先引發(fā)胰管分支不足擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃十二指腸壁，對胰腺體尾和頭部掃描不受胃腸道氣體干擾，所以可清楚地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)覺早期病變。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座10/38內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因阻塞性黃疸很有價值，另外還能直接觀察十二指腸乳頭，并搜集胰液作細胞學檢驗。但在已經(jīng)有阻塞性黃疸情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染危險，應控制好注入造影劑數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌ERCP影像所見為：主胰管不規(guī)則性狹窄、梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；造影劑外溢入腫瘤區(qū)；膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座11/38胃腸鋇餐檢驗(GI)常見GI對胰腺癌診療價值有限。在胰頭癌晚期，可有十二指腸圈擴大或十二指腸呈反“3”形改變，低張GI檢驗使十二指腸平滑肌松弛、蠕動降低，從而利于觀察十二指腸粘膜改變，如紋理紊亂、粘膜中止、壁僵硬等。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座12/38CT表現(xiàn)

直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊平掃：胰頭腫塊呈等或略低密度胰腺鉤突腫大胰頭癌醫(yī)學知識專題講座13/38

CT表現(xiàn)直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊增強掃描：腫塊強化不顯著而呈低密度。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座14/38胰頭癌CT表現(xiàn)腫塊強化不顯著而呈低密度胰頭癌醫(yī)學知識專題講座15/38D胰頭癌CT表現(xiàn)

間接征象：主胰管梗阻后胰管擴張CT表現(xiàn)為沿胰腺走行條狀低密度胰頭癌醫(yī)學知識專題講座16/38間接征象：膽總管阻塞梗阻遠端膽總管、膽囊、及肝膽管均見擴張。胰管、膽總管都受累，分散“雙管征”及“四管征”是診療胰頭癌較可靠征象。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座17/38

間接征象：膽總管阻塞梗阻遠端膽總管、膽囊、及肝內(nèi)膽管擴張呈“軟藤征”，胰頭癌醫(yī)學知識專題講座18/38胰體胰尾部萎縮

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座19/38胰頭周圍脂肪消失表示腫瘤侵及胰周脂肪組織、胰周臟器及胰頭周圍血管胰頭癌醫(yī)學知識專題講座20/38胰頭周圍脂肪消失CT表現(xiàn)為腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細，血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞。腫瘤有沒有侵犯主要血管是術(shù)前CT判斷腫瘤能否切除主要依據(jù)。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座21/38間接征象：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)呈圓形、軟組織密度結(jié)節(jié)增強掃描時血管強化而淋巴結(jié)密度不增加，能夠清楚區(qū)分胰頭癌醫(yī)學知識專題講座22/38間接征象：血行轉(zhuǎn)移：胰腺癌易經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟。表現(xiàn)為肝內(nèi)單個或多個圓形低密度腫塊，增強掃描腫塊邊緣呈環(huán)狀強化。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座23/38

胰頭癌MRI表現(xiàn)直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊MRI:T1WI呈等信號或低信號;壞死區(qū)為低信號。T2WI為等到略高信號；壞死區(qū)則信號更高。T1WI胰頭癌醫(yī)學知識專題講座24/38

胰頭癌MRI表現(xiàn)直接征象：胰頭分葉狀腫塊形成MRI:增強掃描動脈期和毛細血管期腫塊強化不顯著與正常胰腺組織均勻強化呈顯著對比，表現(xiàn)為相對低信號區(qū)，腫塊輪廓、形態(tài)顯示更清楚。T1WI+C胰頭癌醫(yī)學知識專題講座25/38

間接征象：

“軟藤征”：胰頭腫瘤侵犯膽總管，造成梗阻性肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張呈“軟藤征”，MRCP示肝內(nèi)外膽管梗阻性擴張，主胰管亦擴張，擴張膽管突然中止。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座26/38

間接征象：“雙管征”：胰頭癌引發(fā)“雙管征”距離加大、分離，膽總管下端錐形狹窄或截斷，伴主胰管截斷或全程擴張；胰頭癌醫(yī)學知識專題講座27/38胰頭癌“雙管征”：胰頭癌醫(yī)學知識專題講座28/38

間接征象：“四管征”

:“四管征”是胰頭癌特異征象,“四管征”是腫塊上方擴張膽總管；腫塊遠側(cè)擴張胰管；腫塊下方正常存在胰管及擴張膽總管。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座29/38

間接征象：胰頭癌梗阻遠端胰腺萎縮梗阻遠端胰腺管擴張胰頭假性囊腫形成胰頭癌醫(yī)學知識專題講座30/38間接征象：胰周臟器、血管侵犯征象T1WI上高信號胰周脂肪層含糊、消失；流空血管影邊緣不規(guī)則、血管腔狹窄或中止，腫物包埋血管，血管周圍脂肪間隙消失。

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座31/38判別診療

胰腺癌是起源于胰腺導管上皮細胞，所以很輕易造成胰腺導管梗阻、擴張，胰頭癌常直接浸潤膽總管下端各壁，而發(fā)生梗阻性膽管擴張，引發(fā)黃疸。而轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌細胞脫落后，經(jīng)過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至胰腺，其癌細胞并非起源于腺管上皮，所以普通不造成胰腺管擴張，也不浸潤膽總管壁，除非腫物較大，外壓膽總管，可引發(fā)梗阻性擴張。

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座32/38轉(zhuǎn)移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、腎和胃腸道癌腫均可轉(zhuǎn)移到胰腺。胰腺是轉(zhuǎn)移癌好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移性胰腺癌CT表現(xiàn)各種多樣，大致分為3種情況，即單發(fā)不規(guī)則腫物、多發(fā)腫物和胰腺彌漫性腫大。其中以單發(fā)腫塊最多見，而單發(fā)腫塊多位于胰頭部。轉(zhuǎn)移灶大小依檢驗時間早晚不一樣各異，其形態(tài)大多呈不規(guī)則狀，部分可見分葉，密度上表現(xiàn)為低密度及等密度，但以低密度為主。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座33/38胰腺多發(fā)腫物比較輕易引發(fā)轉(zhuǎn)移，假如原發(fā)灶確定，能夠診療。不過胰腺癌應與急性胰腺炎、全胰癌判別。急性壞死型胰腺炎有時因低密度壞死與胰實質(zhì)緊貼在一起似胰腺多發(fā)性彌漫轉(zhuǎn)移，但強化后實質(zhì)邊界不清，胰周有低密度水腫帶，臨床癥狀經(jīng)典能夠判別。部分全胰癌表現(xiàn)為胰腺多發(fā)病灶和灶性彌漫性腫大時，二者判別較困難，須緊密結(jié)合臨床病史。

胰頭癌醫(yī)學知識專題講座34/38另外，部分慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺不足腫大，尤其是位于胰頭部胰腺增大與胰頭癌極為相同，以下幾點能夠判別：①胰頭增大，外形光滑無分葉；②增強表現(xiàn)為密度均勻；③膽總管正?；驍U張，但形態(tài)規(guī)則；④胰周血管或臟器無顯著侵犯；⑤胰頭部可見到鈣化。總之，胰頭癌表現(xiàn)形態(tài)各種多樣，診療時須親密結(jié)合臨床，以提升診療率，CT仍為主要檢驗方式。胰頭癌醫(yī)學知識專題講座35/38小結(jié)

胰頭癌CT及MRI影像學特點：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊。胰管和膽總管擴張，胰管下游形態(tài)不規(guī)則。MRCP顯示