血液凈化技術(shù)操作并發(fā)癥預防及處理

血液透析常見技術(shù)并發(fā)癥一、熱源反應（一）發(fā)生原因最常見為內(nèi)毒素熱源反應。.復用透析管路特別是透析器時，沖洗不徹底，清洗劑效價底或泡浸時間不夠。.復用透析管路時，配制消毒液用水為非反滲水，消毒劑效價低或消毒液灌注不足。.消毒時間超過有效期，消毒液效價已降低。.新透析器透析膜完整性不良或復用高通透性透析器，內(nèi)毒素及其降解產(chǎn)物從透析液側(cè)彌散入血液。.透析液原液或透析用反滲水被污染，細菌數(shù)和內(nèi)毒素嚴重超標。（二）臨床表現(xiàn)透析開始一小時左右，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，血壓升高，頭痛和全身不適。反應嚴重時可出現(xiàn)心力衰竭，繼而血壓下降等嚴重癥狀。體溫高熱持續(xù)數(shù)小時后可逐漸恢復正常。（三）預防及處理.復用血液管路過程應嚴格按照操作規(guī)程進行，確保消毒液的有效濃度和血液管路的充分灌滿。.消毒后的透析器和管道應放置于清潔、陰涼、封閉的環(huán)境中，有條件者最好放冰柜保存。透析器消毒24小時后方可使用，福爾馬林有效消毒期為兩周，過氧乙酸不超過一周。.定期消毒和檢測水處理系統(tǒng)，使反滲水符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準《血液透析和相關(guān)治療用水》（YY0572-2015）的要求，細菌數(shù)＜100cfu/ml,內(nèi)毒素＜0.25EU/ml。.患者開始發(fā)生熱源反應時，應立即提高機器溫度至38.5℃,減慢血液流速，給予患者保溫。出現(xiàn)高熱時，應注意降溫。.癥狀輕者無需用藥可自行緩解。反應強烈者可靜脈推注地塞米松5mg必要時肌注抗組胺藥物，給予吸氧。出現(xiàn)嚴重心衰時，應用強心劑及加強超濾。二、空氣栓塞（一）發(fā)生原因當透析機的空氣安全監(jiān)視裝置失靈或被強行關(guān)閉時，發(fā)生下列情況時，空氣進入體外血液循環(huán)，繼而引起血液空氣栓塞。.透析管路預充不充分，空氣為完成排出即連接患者血管通路。.安裝透析管路時，靜脈空氣捕集器（靜脈壺）被倒置或液面過低，空氣進入靜脈回路。.血漿前補液輸完未及時夾閉管道。.血漿前管道破損，或泵前肝素注射器連接處松脫。.供血側(cè)穿刺針與動脈管道連接處松脫，或穿刺針固定不穩(wěn)妥、受外力牽拉，從穿刺部位脫落。.當透析機除氣泵失靈和透析液溫度過低時，透析液在加溫過程中產(chǎn)生大量氣體，通過透析膜彌散至血液。.透析結(jié)束時，回血操作錯誤，未及時關(guān)閉血泵和夾緊靜脈回路。2（二）臨床表現(xiàn)少量空氣呈微小泡沫緩慢進入血液時，可無明顯癥狀，或有少許干咳。若氣泡較大，進入血液速度較快時，患者可立即出現(xiàn)癥狀：突然胸痛、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽，紫紺、煩躁不安、嚴重時神志不清。進入血液的空氣達數(shù)十毫升時足以致死，體質(zhì)較弱或心肺功能低下時，10?15ml空氣亦可導致死亡。（三）預防及處理.進行血液透析前，檢查并確保血液管路充分預充已徹底排氣，安裝穩(wěn)妥，無破損，各連接處牢固。氣泡捕集器液面不低于3/4。.透析開始后，確認透析機空氣監(jiān)視安全裝置處于工作狀態(tài)。.在血泵前輸液時，應嚴密觀察。特別是快速液體，應有專人看管。.透析結(jié)束回血時，應嚴格遵守操作規(guī)程，集中精神操作，當空氣到達規(guī)定位置時，關(guān)閉血泵，改為手動回血。.空氣不慎進入血液循環(huán)管路時，應及時排氣。當空氣已進入靜脈氣泡捕集器（靜脈壺）之下時，應暫時關(guān)閉血泵，將靜脈回路與穿刺針分離，連接到泵前輸液測管上，重新啟動血泵，使靜脈回路管中混有空氣的血液，重新進入體外循環(huán)的動脈氣泡捕集器（動脈壺），此時，可從排氣管中將空氣排除。.一旦發(fā)生空氣栓塞，應立刻夾緊靜脈回路，關(guān)閉血泵，阻斷空氣繼續(xù)進入血液?；颊吡⒓床扇∽髠?cè)臥位，并且使頭胸部處于低位，使空氣聚集于右心室頂端，隨著心臟搏動，空氣不斷被震蕩成泡沫并分批進入肺部，通過肺泡彌散出體外。.給予高流量面罩吸氧。有條件者作高壓氧艙治療。.必要時作右心室穿刺抽氣。.有腦水腫或昏迷患者，給予地塞米松5mg，注入肝素及分子右旋糖酐，改善微循環(huán)。三、溶血血液透析發(fā)生溶血是少見而嚴重的并發(fā)癥，絕大對數(shù)發(fā)生原因是與透析液有關(guān)。（一）發(fā)生原因.透析液濃度異常。透析機設(shè)有濃度監(jiān)視裝置，在正常情況下，當透析液濃度超過設(shè)定的安全范圍時，機器發(fā)出警示，同時透析液旁路開關(guān)自動打開，透析液停止通過透析器。但是，在機器濃度計失靈或濃度警戒范圍被人為設(shè)置過大時，異常濃度的透析液就會通過透析器進入血液，使血漿滲透壓發(fā)生改變，引起紅細胞腫脹或脫水，繼而發(fā)生紅細胞破裂引起溶血。.水處理系統(tǒng)故障。透析用水中氧化劑和還原劑含量較高，如銅、氯、氯胺及硝酸鹽等，可引起紅細胞脆性增加，導致溶血。.消毒劑殘留。水處理系統(tǒng)或透析機消毒后未進行徹底清洗，復用透析管路預充時，消毒液沒有徹底排盡，致使消毒液在透析過程中進入血液，引起溶血。.透析液溫度異常升高。多為透析機加熱器及溫度監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)異常。如某些透析機的漏血監(jiān)視器和加熱監(jiān)控器設(shè)計在同一CPU上，往往在不得已關(guān)閉漏血監(jiān)視器的同時，后者亦停止監(jiān)控，加熱器持續(xù)加熱，導致透析液溫度異常升高。透析液溫度在47?51℃之間，溶血可在數(shù)小時至48小時內(nèi)發(fā)生，超過51℃患者可立刻溶血。.血紅細胞機械損傷。可見于血泵軸輪對透析管壓迫過緊及壁管粗糙，造成紅細胞破損。.異型輸血。（二）臨床表現(xiàn).急性溶血時，患者接受回血的靜脈突然疼痛，靜脈回路管中血液呈淡紅色或葡萄酒色。.胸悶、呼吸困難、煩躁不安，伴有心律失常等高血鉀癥狀。.腰背部疼痛，或腹肌痙攣。.紅細胞比容明顯下降。血液濾過時濾出液肉眼可見呈淡紅色。.由透析用水中氯胺引起的溶血，少量而緩慢，癥狀不明顯，可有大批透析患者血色素同時下降的現(xiàn)象。（三）預防及處理.水處理系統(tǒng)和透析機應由技師定期檢修，確保安全運轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測水質(zhì)。.透析液原液應妥善保管，實行中心供液的透析中心，在集中傾倒透析液時應有第二人在場查對。.開始透析前必須確保水處理系統(tǒng)和透析機已完成【前沖洗】程序，血液管路已充分和循環(huán)。.連接患者血管通路前，應確認機器透析液濃度和溫度在正常范圍內(nèi)。當患者感覺接受靜脈回路的血管及周圍組織發(fā)熱時，應立即警覺是否透析液溫度過高，及時打開透析液旁路【bypass】開關(guān)，檢查并排除機器故障后方可繼續(xù)透析。.發(fā)生溶血時，立即阻斷血液回路，丟棄外循環(huán)中血液。.吸入高濃度氧氣，輸新鮮血液。.查找并糾正溶血原因，作相應處理后盡快重新開始透析治療，這對解除高鉀血癥非常重要。四、硬水綜合征水中含有較高的鈣離子和鎂離子稱為硬水。透析患者接受硬水透析后出現(xiàn)高Ca2+高Mg2+血癥并由此引起一系列癥狀稱硬水綜合征。日常用自來水硬度為100dh，必須經(jīng)初步過濾-軟化-吸附-反滲透等一系列處理，方可作為透析用水。水的軟化是水處理其中一個步驟。通常采用鈉型的陽離子交換樹脂，即將鈉離子與水中的陽離子交換：吸附鈣和鎂離子，釋放鈉離子。經(jīng)軟化處理后的水＜10dh,稱軟水。當樹脂吸附飽和后，需用飽和鹽水中的鈉離子將鈣、鎂離子重新置換出來排出樹脂罐，恢復軟化功能，稱為再生。再生程序可自動進行，多設(shè)定每周一次在夜間的非透析時間執(zhí)行。（一）發(fā)生原因.軟化水裝置故障，繼而引起反滲膜破損，硬水直接進入透析用水系統(tǒng)。.樹脂罐的樹脂膜破損。.自動再生裝置失靈，樹脂模吸附飽和后未及時再生。.用于置換用的飽和鹽水罐未及時補充鹽或顆粒未完全溶解。（二）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高，全身皮膚溫熱、發(fā)紅，興奮甚至昏迷。6（三）預防及處理.經(jīng)常檢查軟水裝置的工作性能，及時了解自動再生程序是否如常進行，定期檢測水質(zhì)。.發(fā)生硬水綜合征時，立即中斷透析，對癥處理。五、透析液配制錯誤透析液是透析治療的關(guān)鍵部分之一，透析液配制錯誤往往可引起嚴重后果。透析液配制包括原液配制和稀釋液配制。透析液原液包括A液）和堿性透析液（B液），其基本成分與人體內(nèi)間液成分相似，主要有陽離子K+、Na+、Ca2+和Mg2+,陰離子CI-和堿基。大多數(shù)慢性腎功能衰竭病人透析前血鉀濃度在5?6mmol/L或以上，因此透析液需含低濃度鉀，一般2?4mmol/L。血液透析時通過血液與透析液進行物質(zhì)交換，最終達到電解質(zhì)和酸堿平衡。目前，由于我國藥品規(guī)范化管理要求，透析液原液特別是A液已從透析中心自行配置發(fā)展到商品化，大大地減少此環(huán)節(jié)配置錯誤的風險。因此，透析液的配制錯誤多發(fā)生在透析液的稀釋和應用過程中。透析液的稀釋由透析機自動配置，并由內(nèi)置濃度計監(jiān)控及反饋調(diào)節(jié)比例泵運轉(zhuǎn)。一般稀釋比例為:A：B：水=1：1.26：32.74.在透析機的濃度監(jiān)控系統(tǒng)故障或安全報警范圍設(shè)置過大時，可導致透析液濃度監(jiān)控失敗。（一）發(fā)生原因透析機比例泵故障及濃度監(jiān)視器故障或關(guān)閉；或透析液濃度安全報警范圍人為設(shè)置錯誤。曾經(jīng)發(fā)生濃度監(jiān)視器被關(guān)閉的情況下，在進行碳酸鹽透析時，A原液（酸性透析液）恰巧忘記打開供液開關(guān)，透析機在【準備】程序中僅吸入了8原液（堿性透析液），透析機竟允許稀釋液通過透析器，并顯示可進入【透析】程序，導致PH值高于正常的透析液通過透析器進入患者血液，幸虧處理及時、妥當，而未造成患者嚴重傷害。.B液配制時間過長，或長時間暴露在空氣中，而發(fā)生分解。.采用透析液中心供給時，進行人工集合A、B原液操作時發(fā)生錯誤。.透析機A、B吸液管與濃縮透析液A液和B液的連接發(fā)生混淆。.水處理系統(tǒng)或透析機消毒后未進行徹底清洗，即進入透析程序。透析液原液嚴重污染或被惡意投毒。曾有報道香港醫(yī)院，由于反滲透機在夜間執(zhí)行自動消毒程序過程中，運行至消毒步驟后未及沖洗即出現(xiàn)故障，工程維修人員在第二天搶修后未加留意即進入反滲水生產(chǎn)程序并供透析用，止匕時，含有高濃度福爾馬林的反滲水進入透析液稀釋系統(tǒng)，結(jié)果釀成同批次透析病人中，數(shù)人當即死亡的慘劇。（二）臨床表現(xiàn).透析液總濃度過高或過低。主要表現(xiàn)：①高鈉血癥：頭痛、高血壓、煩躁、口干、定向力差、昏迷、呼吸困難。②低鈉血癥：血壓下降、惡心、嘔吐、肌肉抽搐、頭痛、意識障礙，出現(xiàn)溶血癥狀，甚至死亡。.在總濃度正常的情況下，A液和B液比例失調(diào)。①A液濃度高而B液濃度低時，患者血清鈉略低，但無明顯不適。②A液濃度低而B液濃度高時，突出表現(xiàn)為低鉀血癥伴有高鈉血癥。患者自覺難于名狀的全身不適，血壓可正常或略低，頭痛、表情淡漠，嚴重者心律失常、血壓下降、意識喪失。.當機器僅吸入A液時，患者短時間內(nèi)無明顯不適，透析2小時后可出現(xiàn)低鈉血癥和醋酸鹽不耐受現(xiàn)象。當僅有B液成分的稀釋透析液進入透析器時，血細胞在較高的PH環(huán)境中受到破壞，透析器及靜脈回路管的血液，外面呈深暗紅色，與動脈導管的鮮紅色血液形成鮮明對比。患者接受靜脈回路的血管突然劇烈刺痛，胃腸道強烈痙攣，伴有便意，表情極度痛苦。（三）預防及處理.定期檢查機器，抽取稀釋透析液樣本作生化檢查。.透析液原液應妥善保管，中心供液室或水處理室應盡量減少無關(guān)人員進入。.連接病人血管通路前，應確認透析液濃度正常，并檢查濃度警戒設(shè)置在安全有效范圍內(nèi)。.一旦出現(xiàn)濃度異常，應立即打開透析液旁路開關(guān)，停止血泵轉(zhuǎn)動，查明原因。必要時丟棄透析器及靜脈回路的血液。.對于低鈉血癥者，給予2.5%NaCl:高鈉血癥者泵前快速輸入5%G.S；低血鉀癥狀明顯者可酌情補鉀。.檢查和排除濃度異常的原因，必要時更換透析機器或透析液原液繼續(xù)透析。六、透析器破膜透析器破膜是指透析膜破損，血室中的血液向透析液室漏出?，F(xiàn)代透析機均設(shè)有漏血報警裝置，是利用紅外線探測透析液流出道的清澈度來進行判斷。漏血報警有時可出現(xiàn)誤報警現(xiàn)象，這是因為當透析液中混有大量空氣或沉淀物進入探測處時，其清澈度發(fā)生改變所致。因此，當漏血報警時應加于仔細觀察以確定透析器是否破膜。（一）發(fā)生原因.凈化劑或消毒劑對膜的腐蝕。氫氧化鈉和含氯劑，對透析膜的腐蝕作用最強，濃度過高或泡浸時間過長，均可導致透析器破膜。如此氯酸鈉濃度超過0.1%,浸泡時間超過12小時，可引起透析器破膜。另外，不同的透析膜對氯有不同的耐受性，聚砜膜最好，而纖維素膜則耐受性較差。.機械損傷如復用時沖洗水壓過大；透析器在靜脈回路被阻斷后，遭受血泵的持續(xù)驅(qū)動壓力達500mmHg以上；超濾量設(shè)置過大，跨膜壓超過500mmHg；透析器從高處掉落等等。.透析器反復多次使用，或消毒后待用時間過長。.透析器制造工藝不過關(guān)常見空心纖維兩端與透析器頂蓋粘合固定不良，引起血室和透析液室相互交通。（二）臨床表現(xiàn).處于工作狀態(tài)中的漏血探測器發(fā)出報警。.透析器的透析液流出口，可見有血性或混濁透析液流出。但如果只有極少數(shù)纖維膜斷裂破損時，肉眼不易觀察到。此時可打開旁路開關(guān)，暫停透析液流經(jīng)透析器，使透析器上的出液口對準光源，打開旁路開關(guān)，如有破膜，積聚一定量的血液會隨透析液溢逸出，可見到一絲絲絮狀物飄動。.破膜較小時，由于血流正壓，透析液污染血液的機會不大，患者無自覺不適；破膜較大時，患者可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，數(shù)小時后出現(xiàn)血液感染癥狀。.行無漏血監(jiān)視裝置的血液濾過時，透析器破膜可見淡紅色濾出液，濾出液實驗室檢查可見紅細胞。（三）預防及處理.準確掌握凈化劑的濃度和浸泡時間。常用凈化劑有次氯酸鈉和過氧化氫。由于次氯酸鈉易氧化和揮發(fā)，實際濃度往往低于標示值，因此，人們10多不作消毒劑用。作為凈化劑的次氯酸鈉，濃度一般為0.2%?0.3%,浸泡2小時，如浸泡時間超過12小時，濃度則須減至0.1%。.沖洗透析器的水壓不宜過大，一般不超過13mmHg/m2。.啟動血泵前，應確認靜脈回路通暢無夾閉。.建議透析器使用次數(shù)不超過6次，使用或待用時間累積不超過一個月。.發(fā)現(xiàn)破膜時，應立即更換新的透析器：由一人預充新透析器，另一人馬上打開旁路開關(guān)，先分離透析液管，再關(guān)閉血泵，用止血鉗夾緊靠近透析器的動脈管道，并與透析器分離，舉高透析器，利用壓力落差作用使血液緩慢流入靜脈管道，排空并分離透析器與靜脈管道，將預充好的新透析器兩端分別連接動、靜脈血液管路端，連接透析液管；關(guān)閉透析液路旁開關(guān)，打開排液開關(guān)，重新進入【透析】程序。.必要時全身用抗生素。七、動靜脈管道滲漏（一）發(fā)生原因.在清洗過程中損壞，特別是在管道血凝塊堵塞嚴重、天氣寒冷管道柔韌度下降時，用力敲打所致。.血泵的滾動軸輪對管道泵段的機械磨損。.銳物刺破管道或使用止血鉗時損傷管道。（二）臨床表現(xiàn)動靜脈管道破損，血液從破損處滲出。（三）預防及處理11.注意經(jīng)常檢查管道完好性，清洗管道時不可用力敲打，復用次數(shù)不要過多。.如破損處在非泵段且破損不大，此時關(guān)閉血泵，常規(guī)消毒破損處，用防水膠布貼緊并纏繞，開動血泵時血液不滲出，可直至該次透析結(jié)束后丟棄。.更換新管道方法：破損處如在動脈管道可用空氣回血法使血液回輸，至空氣接近透析器時，關(guān)閉血泵，將預充好的動脈管道替換舊管即可繼續(xù)透析靜脈管道發(fā)生破裂時，可將預充好的靜脈管道替換舊管道，注意排氣方可連接患者血管；然后，把充滿血液的舊管連接在泵前輸液側(cè)管上，阻斷供血直至舊管血液完全泵入循環(huán)血路中。八、體外循環(huán)管路凝血凡行體外血液循環(huán)的血液凈化治療中，除有嚴重出血傾向者外，都必須使用抗凝劑預防體外循環(huán)管路凝血。肝素及低分子量肝素的全身肝素化抗凝，是目前最常用的抗凝方法。在長期的血液凈化治療觀察表明，已不能單純以公斤體重來計算肝素用量?；颊卟煌纳眢w狀況，用于抗凝的肝素量有較大的差別。應考慮患者的凝血功能、血液粘滯度、該次考慮量以及患者是否吸煙等因素。肝素用法：血液透析前，常規(guī)在靜脈推注首劑肝素20?30mg（為方便計算12500IU肝素按100mg計），然后，用肝素泵持續(xù)注入或每30?60min人工推注一次，每小時追加肝素5?10mg,透析結(jié)束前30?60min停止追加肝素。高血液粘滯度和貧血患者，肝素用量應酌情加減。血液灌流者，由于吸附劑（活性炭顆粒）表面粗糙和血流量較慢，如無出血傾向，首劑肝素可達30?50mg,每30min追加5mg。低分子量肝素是一種比較理想的血透抗凝劑，但價格昂貴，多用于行CRRT治療患者和有中、小程度出血12傾向的透析患者。其用法是在血透的體外循環(huán)形成后，在靜脈回路注入2500?5000IU,6?8小時內(nèi)無需追加劑量。（一）發(fā)生原因.抗凝劑用量不足或無抗凝劑透析。.患者血液黏稠。.血流緩慢或血流量不足。.體外血液循環(huán)特別是在透析器中，混有空氣。.血液管路內(nèi)壁粗糙。（二）臨床表現(xiàn)血液體外循環(huán)最容易發(fā)生的地方是透析器（灌流器）、靜脈壺和接受靜脈回路的穿刺針頭或血管通路。正確判斷凝血部位，并迅速處理，可避免體外循環(huán)完全堵塞現(xiàn)象發(fā)生。.動脈氣泡捕集器凝血。動脈管道壓力升高，可達250?300mmHg（正常約為100mmHg）,動脈壺可見暗紅色血凝塊。靜脈管道壓力不高或略低。.透析器凝血動脈管道壓力上高，靜脈管道壓力降低。透析器外觀呈黑色帶，透析器動脈端蓋可見暗紅色血凝塊。.靜脈氣泡捕集器凝血。靜脈管道壓力異常上高至250mmHg（正常約50mmHg）以上，動脈管道壓力升高，靜脈壺可見暗紅色血凝塊。此時，動脈管道及透析器因血流不暢通而繼發(fā)凝血：很快地，靜脈壺的血凝塊延伸至靜脈回路側(cè)穿刺針頭，致使循環(huán)管路全部堵塞，血液不能回納。.接受靜脈回路的血管通路或穿刺針頭凝血。動、靜脈管道壓力均升高。可迅速導致整個循環(huán)管路全部堵塞。如此時未及時處理，在血泵的繼續(xù)驅(qū)動13下，可導致血液管路各連接處松脫、崩裂。（三）預防及處理.合理使用肝素。對于體重大、血液站制度高、有吸煙習慣者，肝素用量應適量增加。另外，行血液灌流的患者也應加大肝素量。.血液管路預充實，應以內(nèi)含15mg肝素的生理鹽水500ml進行循環(huán)，并徹底排凈透析器中的空氣。.患者如無禁忌證應使血流量達到200ml/min以上。血流量不足時，應及時調(diào)整針頭角度，必要時重新穿刺供血側(cè)血管。.正確設(shè)置動靜脈管道壓力報警上下限。動脈管道壓力上下限一般分別設(shè)置為200mmHg和60mmHg，靜脈管道壓力上下限一般分為160mmHg和20mmHg。對于沒有壓力監(jiān)視裝置系統(tǒng)的血液灌流和其他血液凈化技術(shù)，應隨時查看動靜脈壺內(nèi)有無血塊以及血凝塊的進展情況，必要時做凝血試驗。.動、靜脈壺的血液面如泛起泡沫，易形成血凝塊，應以止血鉗輕輕敲打，消除泡沫。.行CRRT時，應盡可能采用前稀釋法輸入置換液。.為避免堵塞透析膜孔，血液透析和血液濾過時禁止輸入脂肪乳；輸血時應盡量避免在透析器前的管路輸入。.血液管路發(fā)生凝血現(xiàn)象之初，應立即采取補救措施，如追加肝素，加快血流量，用生理鹽水泵前輸入沖洗管路等。當動脈或靜脈管道壓力明顯升高時，應迅速判斷凝血部位，并更換凝血處管道或透析器。必要時，采用回血方法使血液回納血管，更換血液管路。.行無抗凝劑的體外血液循環(huán)凈化時，應注意如下事項：①盡可能使用14全新透析器和管道，選用聚丙烯月青膜（PAN）透析器。②預充時，用含肝素的鹽水泡浸并循環(huán)30min以上，上機前再用500ml生理鹽水排去含有肝素鹽水的預充液。③在患者病情允許的情況下，血流量應調(diào)至250?300ml/min。④每30min從泵前輸液測管以100ml/min左右的流速沖入生理鹽水，同時，輕捏管道或輕拍透析器，以沖刷和驅(qū)散聚集的血細胞。觀察和記錄血凝塊所處位置或大小。⑤沖洗時，應阻斷供血側(cè)血流直至透析器血液變成淡紅色。一次約需生理鹽水200ml左右。記錄生理鹽水沖入量，并計入液體超濾部分。.透析結(jié)束時，發(fā)現(xiàn)透析器有明顯凝血應丟棄。勉強復用，會導致下次血透時透析器嚴重堵塞。九、血液外循環(huán)意外失血以外失血在血液透析中不少見，多因護士操作失誤所致。失血的多少決定后果的嚴重程度。預防和關(guān)鍵在于加強工作責任心。（一）發(fā)生原因.循環(huán)管路因血流受阻，致使管路各連接處崩裂分離，血液從循環(huán)管路流失。在血泵正常運轉(zhuǎn)的情況下，靜脈回路管嚴重扭曲、鉗夾、凝血塊堵塞等，致使循環(huán)管路壓力異常增高，未經(jīng)鉗夾的動靜脈排氣管蓋子被沖開，或動脈管與透析器連接處分離。.血液管路（特別是靜脈回路側(cè)）與穿刺針或留置導管連接處松脫。.動脈或靜脈穿刺針脫落，導致動脈穿刺口流血或靜脈回路血泵被泵出體外。常見于穿刺針膠布固定不牢靠或出汗后膠布受潮而失去粘連；神志不清、煩躁不安或發(fā)生寒戰(zhàn)的患者未固定穿刺側(cè)肢體，使穿刺針受牽拉脫出;15動、靜脈導管固定不妥當，間接器牽拉使穿刺針脫出至體外。.機器漏血監(jiān)視器失靈或關(guān)閉，透析器破膜而未被及時發(fā)現(xiàn)。.排放預充液時，精神不集中，致使血液大量排放至體外。.各種原因引起的外循環(huán)嚴重凝血，致使血液不能回輸。整套外循環(huán)血量在180?300ml左右。（二）臨床表現(xiàn).管道壓力過低警報。當血液管路各連接處松脫后，動、靜脈壓力下降，尤其已靜脈管道壓力下降更明顯。.空氣監(jiān)視器報警。如動脈導管與穿刺針連接處松脫或穿刺針脫落，空氣隨之泵入循環(huán)管路中。.失血量不多者，無明顯癥狀或面色蒼白；失血多者可出現(xiàn)血壓下降，嚴重時出現(xiàn)失血性休克。（三）預防及處理.血液管路各部件連接必須緊密，穿刺針和管道應穩(wěn)妥固定。.加強巡視病人，監(jiān)測和記錄管道壓力讀數(shù)。.排放預充液時必須集中精神，及時連接靜脈回路。.發(fā)生血液管路連接處松脫、分離時，立即關(guān)閉血泵，針對發(fā)生原因，作出相應處理，盡快使體外循環(huán)血液回輸入靜脈。.失血量多者，予平臥、吸氧；靜脈快速輸入等滲溶液；配血，并盡快輸入新鮮血液。血液透析常見血管通路并發(fā)癥一、血栓形成16（一）發(fā)生原因.外科手術(shù)不當。如術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、動靜脈吻合對位不良和屢管扭曲等。.血管本身原有病變。如靜脈炎、動脈硬化等。.全身性因素對屢管的影響。如高凝狀態(tài)、超濾過量、低血容量和低血壓等。.藥物影響。如使用止血藥，促紅細胞生成素的應用使紅細胞壓積增加。.造屢血管行區(qū)域或穿刺時，相鄰兩次穿刺點距離太近，正在修復中的血管內(nèi)膜及周圍組織，因再次受創(chuàng)而纖維組織繼續(xù)增生、延長，靜脈瓣鈣化和纖維化，使血管硬化，管腔狹窄。.屢管受壓，血流不暢。如在造屢肢體上測血壓、造屢肢體長時間彎曲、受壓；透析結(jié)束拔針后，止血壓迫過緊或時間過長。.深靜脈留置導管封管處理不當。如透析結(jié)束后，管腔余血未完全推入血管或肝素封管時未及時關(guān)閉管夾；透析間期過長，致使封管時間過長或管夾松開。.在留置管中輸液。用作血液透析的留置導管，其管腔較大，大血管內(nèi)血液側(cè)的壓力往往大于緩慢輸液側(cè)的壓力，導致部分血液回流管腔并積聚形成血栓。（二）臨床表現(xiàn).血栓形成的早期表現(xiàn)是供血側(cè)血管血流量不足，血管吻合處動脈搏動、震顫及雜音減弱或消失，屢管塌陷不充盈，穿刺后抽出暗紅色靜脈血；靜脈血管栓塞時，靜脈壓力明顯升高。17.人造移植血管栓塞后，表現(xiàn)為平時的周圍組織腫脹消失，人造血管顯露于皮下，按壓無彈性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。.留置導管栓塞可見透明管腔內(nèi)有凝血塊，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。（三）預防及處理.屢管拔管后壓迫止血不宜太緊、時間不宜太長。由于患者的凝血功能以及應用抗凝劑情況的不同，拔針后止血時間亦有所不同，如有些患者只需數(shù)分鐘，而有的確需數(shù)小時才能止血。因此，當患者使用彈力帶壓迫止血時，應告知其根據(jù)自身往次止血經(jīng)驗，及時取下彈力帶，盡可能縮短壓迫屢管的時間。.使用止血藥物時，應隨時觀察屢管的充盈和震顫情況。.做好透析患者如何自我保護屢管的宣教工作。如避免在造屢肢體上測血壓、抽血、輸液；在透析間期，避免術(shù)肢提、拉、推等過度用力以及在睡眠中長時間彎曲、壓迫；經(jīng)常自我觸摸屢管是否有搏動或震動。發(fā)現(xiàn)屢管癟塌無震顫，應及時就醫(yī)。.對于危重病人行深靜脈插管時，應選用三腔留置導管，以備在專用輸液管腔中輸液。.透析結(jié)束封管時，先用生理鹽水20?25ml分別注入兩側(cè)管腔，沖刷管腔內(nèi)血液，再注入相當于管腔容量的肝素原液或肝素鹽水。注意推注時稍加用力，在即將推注完畢時迅速夾緊管夾，避免血液回流。消毒管后，蓋緊肝素冒并以無菌紗布包裹。封管時間超過一周時，應抽出管內(nèi)封管液和部分血液，按上法重新封管。18.血管通路血栓形成后的處理：①患者在透析過程中，發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成時，立即采取溶栓術(shù)可使血管再通。而血栓形成時間較長，血管完全堵塞時，則應重新行造瘺手術(shù)。②人造血管血栓形成后，可采用手術(shù)切開取栓術(shù)，或經(jīng)皮在血管兩端各切開一小口子，用特制鉤形導管取出血栓，再配合溶栓劑，待切口愈合后可行使用。③留置導管血栓形成多用溶栓劑使其溶解。具體方法之一：用尿激酶5000口，加入生理鹽水至與管腔容量相等量，推入管腔并夾緊，5分鐘后試抽吸，如抽吸不順利，可每隔數(shù)分鐘抽吸一次。若持續(xù)30分鐘仍未能溶解血栓，則考慮拔管。方法之二：如系導管沿管壁形成血栓，以鏈激酶3000IU或尿激酶5000IU/h持續(xù)滴注24小時，多可使血栓溶解。二、感染有報道稱，動-靜脈屢的感染率為17%，E-PTFE人造血管的感染率為19%,留置導管感染率為10?25%。病原菌多為金黃色葡萄球菌，其次為表面葡萄球菌，可發(fā)展為菌血癥、敗血癥、敗血性肺栓塞、心肌膿腫及心內(nèi)膜炎等?？梢?，感染使血管通路失去功能的主要原因之一。（一）發(fā)生原因.患者全身免疫力下降。糖尿病的透析患者，血管穿刺創(chuàng)口愈合困難。.血管穿刺過程無菌操作不嚴格。.留置導管的穿刺部位未及時消毒和更換敷料。使用前未嚴格消毒導管口。.穿刺針拔針后壓迫止血過程用力過大、時間過長、致使局部組織缺血、抵抗力下降。19（二）臨床表現(xiàn)內(nèi)屢或植入人造血管的穿刺口及周圍組織紅、腫、熱、痛，或在穿刺口上只見一小膿點、癢感。靜脈炎時，可見血管呈紅線上行。留置導管的穿刺部位紅、腫、痛，有膿性分泌物，每逢血液透析開始半小時內(nèi)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱（熱源反應的寒戰(zhàn)多在透析后一小時左右出現(xiàn)）。（三）預防及處理.對病人做好保護屢管的宣教工作，保持造屢肢體皮膚清潔。.建立或連接血管通路時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，特別是在穿刺血管時，應嚴格消毒皮膚。行鈕扣式穿刺時，常規(guī)消毒后應以無菌針頭挑去痂皮，再次消毒后方可進行穿刺；穿刺口痂皮較大時，不宜在同點穿刺。當穿刺不能一次成功而需反復探視性穿刺時，應注意皮膚和針梗的重新消毒，必要時，更換穿刺針另擇血管重新穿刺。.穿刺針拔出后應以止血貼或無菌紗布覆蓋穿刺口，以減少污染。.血管通路發(fā)生感染時，應停止使用該血管或及時拔除留置導管。局部涂抗生素軟膏或用5%碘伏濕敷。全身用抗生素。三、穿刺部位滲血穿刺部位滲血是指血液自血管經(jīng)穿刺口漏出。由于血液透析選用的血管較粗，血流壓力大，血管反復穿刺，且透析用穿刺針為16號，對血管壁損傷大，因此，較容易出現(xiàn)穿刺口滲血現(xiàn)象。（一）發(fā)生原因.在屢管的同一點上反復穿刺，造成血管壁缺損。.穿刺時進針角度過小，穿刺口皮瓣小不足掩蓋穿刺口。20.穿刺部位周圍皮膚松弛，穿刺口收縮不良。.固定穿刺時，未使其順血管走向擺放，令針梗與穿刺口之間存在空隙。（二）臨床表現(xiàn)血液自穿刺口流出，滲血慢而少時，在穿刺口很快形成血痂，滲血可自行停止；但由于透析中抗凝劑的作用，穿刺部位滲血往往難以自行止血。（三）預防及處理.盡量避免在屢管的同一點上反復穿刺，尤其是當上一次穿刺口結(jié)痂國大使，不宜同點穿刺。.穿刺時進針角度以30℃左右為宜。如血管硬而滑或皮膚松弛時，可在血管側(cè)旁進針，然后再進入血管。.穿刺部位滲血時，可用無菌棉棒壓迫針口一側(cè)，并以膠布繃緊皮膚加壓固定；或?qū)o菌紗布卷實，壓迫出血點，再用彈力止血帶固定。如不奏效，應拔針止血，另擇穿刺點或血管重新穿刺。四、穿刺部位血腫穿刺部位血腫時由于血管壁被穿破后針頭移植血管外，導致血液快速涌至皮下形成腫塊。最常見是在建立血管通路時的動脈直接穿刺過程，和透析過程中靜脈回路側(cè)血管穿刺針移位。（一）發(fā)生原因.動脈直接穿刺時刺破血管壁，未及時拔針或有效的壓迫止血。.穿刺肘正中靜脈時不慎誤穿破肱動脈或其分支，止血困難。.透析過程中靜脈回路側(cè)血管的針頭突然移位，而未及時關(guān)閉血泵，導致回輸血液被泵至血管外。21（二）臨床表現(xiàn)在穿刺部位周圍迅速鼓起紫色包塊，患者自覺該處腫脹。肱動脈等大動脈穿破時，血腫迅速增大，疼痛異常，嚴重時可發(fā)生上臂骨筋膜室綜合征；患者1?2天內(nèi)血鉀異常升高，后期可形成動脈瘤或血腫機化后形成腫塊。透析過程中靜脈回路側(cè)針頭移位，可伴有機器靜脈壓力過高報警。（三）預防及處理.熟練掌握血管穿刺技術(shù)，提高血管穿刺成功率。由于維持性血液透析患者需長期穿刺血管，且要求達到一定的血流量，因此可供選擇的血管不多，穿刺時盡可能一針見血，無把握時應請穿刺技術(shù)好的同事穿刺。.靜脈回路側(cè)血管穿刺疑有滲漏時，應以注射器推注少量生理鹽水，如無阻力及局部無腫脹方可連接循環(huán)管路，并使血流量調(diào)至50ml/min,靜脈壓不高時再調(diào)整流量。.動脈直接穿刺時一般采用橈動脈和足背動脈，肱動脈除非表淺化，否則不宜穿刺。.動脈血管一旦被穿刺，即使有血流亦不應勉強進行血液透析，應及時拔針并止血。有效的止血方法是壓迫止血，以紗布卷成實心狀，置于穿刺口及上方，拔針后用力壓迫約十分鐘，然后再用彈力止血帶或繃帶加壓止血4?5小時。.透析前連接血液管路時，應確保穿刺針在血管內(nèi)。透析過程應隨時觀察靜脈壓是否升高。.血腫形成后，早期冰敷患處，有止血及止痛功效，24小時后可以熱敷，有報道用鮮馬鈴薯切片敷于患處，可使血腫加快吸收。22

五、動脈瘤及假性動脈瘤動脈瘤是指動脈直接穿刺后，使血管局部瘤樣擴張。假性動脈瘤是指內(nèi)屢管中的靜脈血管形成瘤樣擴張。（一）發(fā)生原因.內(nèi)屢未完全成熟時過早使用，導致尚未增厚的血管壁發(fā)生過度擴張。.在屢管的同一部位反復穿刺，使血管壁彈性受損，血管發(fā)生擴張；或穿刺時穿破血管，血液外滲并形成包膜與血管相通。（三）預防及處理.避免在血管管腔擴大、管壁較薄的內(nèi)屢血管上作區(qū)域式穿刺，移植人造血管更是禁止在同一部位反復穿刺。.熟練掌握穿刺技術(shù)，避免刺破血管。.動脈瘤不大時，可用彈力護腕帶適當壓迫，避免瘤體進一步擴大；動脈瘤加大時，應行手術(shù)結(jié)扎切除。III［液透析常見急性并發(fā)癥III［液透析常見急性并發(fā)癥一、失衡綜合征失衡綜合征是指透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的一組以神經(jīng)系統(tǒng)為主的全身性的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時或24小時后癥狀逐漸消失。其發(fā)生機制目前較為公認的，主要是以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓梯度差，還有酸堿不平衡等因素造成腦組織缺氧、水腫等。（一）發(fā)生原因失衡綜合征多發(fā)生在尿素氮、肌酐水平很高，尿毒癥狀明顯的首次透析23或透析誘導期的急慢性患者。通常是因為使用大面積或高效透析器，血流速度太快，透析時間太長，以及脫水過快過多所致。.尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快。透析時，血中尿素氮被迅速清除，但腦脊液因血腦屏障限制，濃度下降緩慢，導致腦內(nèi)滲透壓增高，水分進入腦組織，造成腦水腫，腦壓增高。.腦組織酸中毒。正常情況下，腦脊液PH比血液略高，血中代謝性酸中毒得于糾正，動脈血PH升高，由于CO2比HCO3-較易透過血腦屏障，使腦脊液PH下降，腦細胞內(nèi)酸中毒進一步加重腦水腫。.腦組織自生滲透物質(zhì)作用。透析時中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一種滲透物質(zhì)，其性質(zhì)未明，其產(chǎn)生與谷氨酸的平衡，生成胺，與細胞Na+、K+交換有關(guān)。主要引起腦組織間滲透壓升高而發(fā)生腦水腫。.腦組織缺氧。透析能糾正酸中毒，使血液中血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧。.血鈉降低過速。如低鈉透析，引起低鈉血癥。.低血糖、甲狀旁腺亢進，均可引起失衡綜合征。（二）臨床表現(xiàn)輕度失衡：頭痛、倦怠、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓升高；中度失衡：肌肉痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫，嗜睡。重度失衡：精神異常、胡言亂語、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。（三）預防及處理.首次透析采用小面積低通量透析器，透析時間不超過3小時，血流量180ml/min，使尿素氮清除在30%左右。24.誘導期透析，適當增加透析頻率，每次脫水量不宜過多。透析液濃度不宜過低。.發(fā)生失衡綜合征時，輕者可繼續(xù)血透，減慢血流量，給予吸氧，靜脈輸入50%65和5%NaCI。癥狀嚴重者，應停止透析，給給予鎮(zhèn)靜劑以及靜脈輸入20%甘露醇。二、首次使用綜合征首次使用綜合征是指使用新透析器和管道等時發(fā)生一系列臨床癥狀。使用綜合癥臨床上分為即刻過敏反應（甲型）和非特異性胸背痛（乙型）。（一）發(fā)生原因甲型首次使用綜合征可能是由于透析器消毒劑環(huán)氧乙烷（ETO）誘發(fā)IgE型的免疫反應，引起組胺和血管活性物質(zhì)釋放，導致全身平滑肌和外周血管收縮。甲型首次使用綜合征是與透析器膜的生物相容性有關(guān)，其機制是補體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活和釋放。使用自然纖維膜的新透析器交易發(fā)生此反應。（二）臨床表現(xiàn).甲型反應數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)生，癥狀嚴重：焦慮不安、呼吸困難、血壓下降、頻死感，眼瞼、口唇及肢體軀干皮膚出現(xiàn)尊麻疹，瘙癢。.乙型比甲型常見，癥狀不重，僅有胸悶和背痛，可伴惡心嘔吐、皮膚瘙癢。一般在30分鐘或更長時間發(fā)生。（三）預防及處理.選用生物相容性好的透析膜和復用透析器，如纖維素膜衍生物（血仿膜）和合成高分子聚合膜。25.新透析器及管道預充實，應以不少于1L的生理鹽水沖洗，并排出管路外，然后再用連接成閉合回路進行循環(huán)。.癥狀較輕者，給予吸氧和抗組胺藥；嚴重者，立即停止透析，丟棄外循環(huán)管路血液，給予皮下注射腎上腺素、吸氧、抗組胺藥，低血壓者給予高滲糖。三、肌肉痙攣（一）發(fā)生原因透析中超濾過多過快，多余低鈉血癥并存。（二）臨床表現(xiàn)透析中發(fā)生肌肉痙攣較為常見，約10%?15%。多發(fā)生在透析過程的中、后期，主要表現(xiàn)在足部、手指、腓腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有血壓下降。（三）預防及處理.提高滲透液的鈉濃度。.超濾勿過快過多。.發(fā)生肌肉痙攣時，暫停超濾，減慢血流速度，快速靜脈輸入生理鹽水250ml或高滲糖50ml。.腓腸肌痙攣者可用手頂住患者足底部，使足背盡量屈曲，可減輕疼痛。四、頭痛透析中發(fā)生頭痛，大多數(shù)原因或發(fā)生機制不明，常見于女性血透患者，尤以年輕女性為甚。（一）發(fā)生原因26.情緒緊張。特別是曾有過透析頭痛體驗者，更易再次出現(xiàn)。.失衡綜合征引起腦水腫，導致顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)頭痛。.高血壓反應。由于超濾使血容量下降，引起腎素-血管緊張素釋放，產(chǎn)生血管收縮性頭痛。.醋酸鹽的作用，或鈉濃度過高。.顱內(nèi)出血。（二）臨床表現(xiàn)透析頭痛常發(fā)生于透析開始2?3小時后，頭痛持續(xù)數(shù)小時，可伴有頸部和肩背部疼痛。（三）預防及處理.針對病因，去除至頭痛因素。.放松情緒，盡量在透析中入睡或聽音樂。.必要時給予止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。五、低血壓透析中低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90mmHg以下。低血壓時透析中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達25?50%。低血壓是由于各種原因引起的心排血量減少，周圍血管阻力下降所致。（一）發(fā)生原因.有效血容量不足。①血液透析的體外血液循環(huán)血量約為180?250ml,年老體弱及心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差的透析患者會因回心血量的驟然減少而出現(xiàn)低血壓；②維持性血液透析患者多在透析過程的中、后期出現(xiàn)低血壓，主要因為超濾量過多、超濾速度過快，而毛細血管再充溢滯后所致；③透析27中清除了肌酐、尿毒素等滲透物質(zhì)或低鈉透析，引起血漿滲透壓下降，血漿再充盈減慢；④機器超濾系統(tǒng)故障，導致超濾量多于目標設(shè)定值。.醋酸鹽不耐受。醋酸有擴張血管、抑制心肌收縮力作用，產(chǎn)生低血壓。同時，醋酸鹽代謝可引起低氧血癥，進一步導致低血壓的發(fā)生。此時，醋酸鹽可引起白細胞介素I（IL-I）的產(chǎn)生，使血管擴張血壓下降。.自主神經(jīng)功能障礙。尿毒癥患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為血管壓力感受器和交感神經(jīng)末梢障礙，對血管加壓物質(zhì)如去甲腎上腺素、血管緊張素H等物質(zhì)反應低下。此外，副交感神經(jīng)在低血壓中亦起一定作用。.透析膜生物相容性。透析膜可經(jīng)旁路途徑激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起血壓下降。同時，補體活化后引起白細胞在肺內(nèi)積聚，造成低氧血癥。.內(nèi)毒素：透析用水或透析液細菌數(shù)以及內(nèi)毒素超標（細菌數(shù)〉50Cfu/ml,熱源物〉2￡口/1）,內(nèi)毒素通過透析膜進入血液，使血管擴張，血壓下降。.其他：患者存在嚴重心血管疾病，多臟器功能衰竭患者，嚴重貧血和低蛋白血癥者，透析前服用降壓藥物及使用高效透析器等，均可引起透析低血壓。（二）臨床表現(xiàn)低血壓輕者：頭昏、眼花、全身發(fā)熱感、出汗、打哈欠、腰痛、便意等。重者：面色蒼白、嘔吐、心律失常、抽搐、意識喪失、大小便失禁，甚至心跳驟停。（三）預防及處理28.避免有效血容量急劇下降。一次透析超濾不宜過多過快，應根據(jù)患者血壓和透析間期體重增長情況正確設(shè)定目標超濾量。而透析間期的體重增長一般以不超過體重的5%為宜，體重增加過多時，應適當延長透析時間，使超濾率小于1?1.2L/h。透析過程中應避免飽餐，進餐時適當增加流質(zhì)，以免胃腸道充血和消化液大量分泌使有效循環(huán)血量快速下降。在透析全程利用血容量檢測裝置進行監(jiān)控，可有效地防止容量性低血壓的發(fā)生。.定期調(diào)整透析患者干體重。應用上述檢測裝置可準確地制定出患者的干體重。如CRIT-Linelle血容量檢測儀，其原理是通過檢測紅細胞壓積的變化，來感知機體內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)的液體丟失情況，當曲線下降至^16?-19時的體重，便可作為該患者的干體重。.維持血漿滲透壓。對于透析中經(jīng)常性低血壓的患者，在透析開始的前兩小時，提高滲透液鈉濃度至140?142mmol/L,然后逐漸降低鈉濃度至與血清鈉濃度相等；有條件者，在透析中給予靜脈輸入白蛋白；必要時也可采用序貫透析或血液濾過等方法，以減少溶質(zhì)清除過快引起的低滲透壓。.改善心功能、糾正貧血。積極治療心血管疾病如冠心病、心包炎或心律失常等；對于嚴重貧血患者應通過增加透析次數(shù)，增加促紅細胞生成素用量或輸血等措施來加于糾正。心血管功能不穩(wěn)定或貧血患者給予吸氧或輸血，可減少低血壓的發(fā)生。.對于多臟器功能衰竭的患者，在行CRRT療法時，為避免體外血液循環(huán)建立后，導致血容量驟然下降而引起低血壓，上機前應以生理鹽水替換含有肝素的循環(huán)預充液，然后不徘放預充液，同時連接動、靜脈血管通道，直接進入治療程序。29.其他。如透析前停止降壓藥、減慢血流量、降低透析液溫度等措施可有助于預防低血壓發(fā)生。.透析中發(fā)生低血壓時，應馬上使病人平臥，停止超濾，減慢血流量，快速泵前輸入生理鹽水或推注50%高滲糖。有心前區(qū)不適者，給予吸氧。經(jīng)上述處理，一般均能使血壓很快回升。如不奏效，應進一步查找原因，給予相應處理，必要時結(jié)束透析。六、心律失常持性血液透析病人發(fā)生心律失常很常見，高達50%。（一）發(fā)生原因.心臟原有器質(zhì)性病變所致。如冠心病、心包炎、心肌病等。.電解質(zhì)紊亂引起心律失常。如尿毒癥病人常有的高鉀血癥，或因低鉀透析液透析引起的低鉀血癥，還有低磷血癥亦可引起心律失常。.藥物影響：應用洋地黃類藥物的患者，可能因血液透析改變血液酸堿度和降低血鉀，引起洋地黃中毒，繼而發(fā)生心律失常。（二）臨床表現(xiàn)心慌、胸悶、乏力；可伴血壓下降；心電圖可確診。（三）預防及處理.去除病因，積極治療原發(fā)病。.充分透析，應用高效透析器。有條件者施行血液透析濾過。.采取個性化透析，年老體弱鈉差者，透析液鉀濃度應向?qū)s高，一般3.0?3.5mmol/L為宜。對于心血管不穩(wěn)定者，透析時血流量不宜過大180ml/min左右。透析結(jié)束回血時，血流量應小于100ml/min。30.對易發(fā)生心律失常的透析患者，透析時給予吸氧。發(fā)生心律失常時，給予抗心律失常藥，必要時停止透析。七、心力衰竭心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，亦為其死亡的主要原因。（一）發(fā)生原因.心臟器質(zhì)性病變、心律失常、頑固性高血壓、嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，均可導致血液透析患者發(fā)生心力衰竭。.血液透析患者干體重定位過高，超濾不徹底；透析間期水鈉攝入過多;非規(guī)律性透析。.動、靜脈屢由于血流“短路”，加大流了回心血量，從而加重心臟負荷。多發(fā)生在年老體弱或有心臟器質(zhì)性病變以及內(nèi)屢嚴重擴張的透析患者。通過屢口的血流量，大于回心血量的20%以上，易發(fā)生心力衰竭。.血液透析過程中，液體快速進入血管。如行無抗凝劑透析時的生理鹽水沖管；其他原因在透析早期的快速輸液以及透析結(jié)束回血速度過快等。.血液透析中發(fā)生嚴重熱源反應，劇烈寒戰(zhàn)時。.施行血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）或連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）時，使用無液體平衡控制系統(tǒng)的簡易裝置，可出現(xiàn)置換液輸入量大于濾過液量的現(xiàn)象，引起心力衰竭。（二）臨床表現(xiàn)要表現(xiàn)為急性右心衰：呼吸困難，頻率可達40次/分鐘以上，極度煩躁、大汗淋漓、面色青灰以及頻死感；雙肺布滿濕羅音及哮鳴音。嚴重者出31

現(xiàn)心源性休克、心跳驟停。（三）預防及處理.積極治療原發(fā)病，控制高血壓；充分透析，準確制定合適的干體重。.指導透析患者在透析間期控制水鈉攝入，同時亦嚴格控制富含鉀食物攝入。.透析中超濾未達一定量時，快速輸液應慎重。.以簡易裝置行HF、HDF、CVVH時，可用兩臺輸液泵分別調(diào)節(jié)置換液和濾出液流量；或?qū)⒅脫Q液置于電子稱上，濾出液管置于具有明顯刻度容器中，有利于隨時觀察出入量變化。.有心衰征或發(fā)生心力衰竭時，取坐位，雙腿下垂，給予高流量吸氧，并可用20%?30%酒精濕化氧氣。必要時給予強心劑。上機透析時，盡量排掉預充液，血流量不宜太快，一般150ml/min左右，可采取先加大超濾量單超，再行透析。透析宜用低鈉透析液。III［液透析深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥III［液透析深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥一、血腫.多由于定位及穿刺方式不正確，致使操作者在短時間內(nèi)在同一穿刺點反復穿刺使血管壁形成多個針孔造成皮下滲血。.穿刺時用力過大，針頭穿破血管，導致血液外漏，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管。.過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導致管周血液漏出，而導管皮膚入口處又被封閉，致血液潴留皮下。32.對凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時未延長按壓時間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血腫。.誤穿動脈而未確切止血。（二）臨床表現(xiàn)一般血腫不會很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈青紫色。（三）預防及處理.充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點及其與之相伴行的動脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點進行操作；對于新操作者應加強訓練，穿刺方法一定要準確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫。.穿刺針進入血管后，需確認所進入的血管為靜脈，方可插入擴張器。否則，如誤入動脈，又使用擴張器，則更易引起出血。.嚴格掌握穿刺的適應證，凝血功能異常的患者禁作此項操作。使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓，時間3?5分鐘。.如一側(cè)穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，禁在原穿刺點反復穿刺，以避免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺、拔針，局部加壓止血。.操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。.穿刺成功后如導引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝向心臟方向，針稍稍退出再置入導絲或稍前進再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷、形成血腫。.已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應的措施。小的血腫無需特33殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進血液凝固，48小時后再用熱敷促進淤血吸收。二、導管感染（一）發(fā)生原因.置管過程中沒有嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。.穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包。.穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時更換。.患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導管的軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染。.導管留置時間過長，未及時拔管。.穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染。（二）臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；寒戰(zhàn)、高熱、呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等?；灠准毎嫈?shù)明顯增高、核左移，血細菌培養(yǎng)可呈陽性。（三）預防及處理.選擇一次性的中心靜脈導管，穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進行仔細檢查。.嚴格對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換穿刺部位的敷料，定時更換輸液接頭及輸液管。.病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長留置7?10天拔管，或更換部位重新穿刺置管。34.對于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機體抵抗力。.置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其它原因，應及時拔除中心靜脈導管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗。.根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應用抗菌藥物。三、氣胸、血氣胸（一）發(fā)生原因.鎖骨下靜脈穿刺時進針的角度和針尖的方向不當誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進針時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。.行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。.對意識不清的患者或躁動的患者進行穿刺時，患者躁動不安，穿刺針穿破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血氣胸。.肺氣腫和使用呼吸機正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時也可傷及肺臟。（二）臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳；大量積氣時可發(fā)生呼吸困難；體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細線為肺組織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時肺臟體積縮小。伴有35血胸時，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過500?1000m1）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等。X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液平面，縱隔向健側(cè)移位?；灆z查見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及壓積減低。（三）預防及處理.嚴格掌握穿刺適應證，穿刺定位要準確，熟練操作技術(shù)，對于躁動不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實行。.穿刺完后密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時拍胸片以確定有無氣胸。.若為閉合性氣胸：氣體量小時無需特殊處理，氣體可在2?3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復張，余下的氣體可自行吸收。.若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這是應提醒外科醫(yī)生應早行剖胸探查，處理肺部破裂口。.若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可使用負壓吸引，在肺復張的過程中破口隨之關(guān)閉。.患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度的下降，所以要給患者吸氧，必要時行機械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機械通氣必須常規(guī)進行閉式胸腔引流。36.血氣胸在肺復張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當?shù)妮斞?，應考慮開胸結(jié)扎出血的血管。.在進行上述處理的同時，應用抗生素防治感染。四、胸、腹腔積液（一）發(fā)生原因多見于置入質(zhì)地較硬的穿刺管，患者擺動過多，導管與靜脈壁成角或摩擦，穿破靜脈進入胸腔或腹腔，護士沒有抽回血即進行輸液，致使液體漏入胸腔或腹腔。（二）臨床表現(xiàn)測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。此通道的輸液通暢但抽不出回血。若為胸腔積液，輸液超過一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重，穿刺一側(cè)肺部呼吸音消失，X線檢查可見穿刺一側(cè)胸腔有積液。腹腔積液時患者自覺腹脹，腹部叩診有移動性濁音。腹水送檢含大量的糖、鹽成分。（三）預防及處理.每次輸液前應先回抽有無回血，有回血時方能連接輸液管輸液，無回血時立即拔管，更換部位重新穿刺。.出現(xiàn)胸、腹腔積液時，協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，給予吸氧。.量較少時可不必特殊處理，會自行吸收；量較多時可在B超定位下進行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時，可行胸腔閉式引流術(shù)。.必要時給予抗感染治療。37五、空氣栓塞在深靜脈置管術(shù)中，尤其是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時，可出現(xiàn)空氣栓塞。（一）發(fā)生原因.當患者處于低血容量狀態(tài)時，穿刺前又未取頭低位，穿刺進入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。.接輸液管或靜脈推針時沒有將空氣排完；輸液過程中輸液管脫落，留置導管有漏縫或加壓輸液輸血無人在旁看守；輸液結(jié)束封管時，醫(yī)護人員僅在平針頭處反折導管。未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體進入到體內(nèi)。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入左心室，如空氣量少，則被右心室隨血液壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，損害較?。蝗缈諝饬看?，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機體嚴重缺氧而立即死亡。（二）臨床表現(xiàn)輕重程度與進入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無癥狀；進入氣體量大者感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。（三）預防及處理.操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時頭部低位20度，在呼氣狀態(tài)時插管。.醫(yī)護人員加強工作責任心，操作前認真檢查留置導管、輸液管的質(zhì)量;勤巡視病房，密切觀察導管固定是否牢固，有無脫出等；及時更換液體，防38止滴空；接輸液管或靜脈推注前排盡空氣；加壓輸液輸血時應有專人看守；管道的連接處（肝素冒、三通管）要連接緊密；盡量避免開放式輸液。.進入少量空氣不致引起嚴重后果，可以通過深靜脈導管抽出含氣泡的血液。大量氣體進入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則會浮向右心室的尖部，避開肺動脈的入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收；如氣泡過大可同時應用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收。.給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。.嚴重者應用表面張力活化劑，如靜注丙烯-聚甲醛二醇。六、靜脈血栓形成靜脈血栓形成（venousthrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。（一）發(fā)生原因多見于股靜脈穿刺。導管質(zhì)地較硬，對血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓;嚴格控制輸液量者，血液濃縮，血液黏稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細胞可凝集或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳ǎ话喂軙r術(shù)者為了防止穿刺部位出血，左手緊壓針眼處，用力過大可使粘附導管外壁的血塊因局部加壓而脫落到管腔內(nèi)39形成深靜脈血栓;長期臥床患者，活動減少，血流緩慢，留置導管時間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血栓形成。（二）臨床表現(xiàn)其癥狀輕重不一，股靜脈血栓形成時，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2?3倍。檢查時患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動過速，并有血白細胞增高和血沉增快等。當血栓向下腔靜脈延伸時，可出現(xiàn)上述兩側(cè)骼、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴展。后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回