心力衰竭的血液凈化治療

關(guān)于心力衰竭的血液凈化治療第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CBP基本原理

彌散---透析

任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位運動，這種依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運叫彌散。第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CBP基本原理

超濾和對流

---血濾

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReductionUltrafiltration第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）是指急性發(fā)作或加重的心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。

臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。液體潴留致容量負荷過重。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四容量負荷過重是急性失代償心力衰竭（ADHF）患者的共同問題，容量負荷過重導(dǎo)致全身水腫、嚴重呼吸困難；而心衰會導(dǎo)致腎臟有效灌注減少進而引起少尿，甚至導(dǎo)致腎功能惡化（心腎綜合征）。大量利尿劑使用：神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗。第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CBP基本原理

超濾和對流

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四超濾在急性失代償心力衰竭中的應(yīng)用能安全可靠地清除體內(nèi)過多的水，使肺組織和外周水腫減少，迅速降低心臟前負荷，增加心臟射血功能、穩(wěn)定血流動力學(xué)同時使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)得到抑制，改善心臟后負荷，有利于心功能恢復(fù)，增加心排血量清除多余液體的同時，避免了神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活（如袢利尿劑），避免血管的收縮，改善肝腎等重要臟器灌注糾正低鈉血癥，改善內(nèi)環(huán)境、水電解質(zhì)紊亂恢復(fù)利尿劑的作用和減少利尿劑的用量通過對流（或吸附），清除了急性失代償期心衰（ADHF）循環(huán)中的心肌抑制因子第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程

2010_版----衛(wèi)生部緩慢持續(xù)超濾（SCUF）和持續(xù)性血液濾過（CVVH）：用于清除過多液體為主的治療；持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）：有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；單純超濾:1．藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。2．難治性心力衰竭。3．急、慢性肺水腫。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVH通過超濾清除液體，通過對流清除溶質(zhì)，需補充相似體積的液體和血漿等有用成分（補充液稱置換液）超濾率范圍8-25ml/min需要置換液推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVH模式圖第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHD首要治療目標(biāo)利用彌散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液清除率14-36L/24hours超濾率范圍2~4ml/min（120-240mL/hr

）透析液流速=10-20ml/min(~0.6-1.2L/hr)血流速=50-200ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）

血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子物質(zhì)的同時，通過對流，增強對中分子物質(zhì)的清除作用。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHDF清除率20-40L/24hours超濾率范圍8~12ml/min（480-720mL/hr

）透析液流速=10-20ml/min(~0.6-1.2L/hr)血流速=50-200ml/min第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHDF治療前準備1．準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2．操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3．檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。4．根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5．進行管路預(yù)沖及機器自檢。如未通過自檢,應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機進行檢修。6．CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHDF治療開始1．設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。2．打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。3．將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4．逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHDF治療過程中的監(jiān)護1．檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。2．機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3．核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。4．專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，記錄各項生命征監(jiān)測參數(shù)，每小時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5．根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6．發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVVHDF治療結(jié)束1．需要結(jié)束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2．按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾，分離管路動脈端與留置導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min以下，開啟血泵回血。3．回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4．消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5．根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機器，推至保管室內(nèi)待用。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四緩慢連續(xù)超濾（SCUF）緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）主要是以對流的方式清除溶質(zhì)，并清除體內(nèi)過多的液體。SCUF以適當(dāng)?shù)乃俾屎愣ǖ厍宄苤械乃?與此同時,發(fā)生水腫的間質(zhì)內(nèi)的水分又從源源不斷地轉(zhuǎn)移到血管內(nèi),故不影響神經(jīng)激素的活性,也不加重有效血容量的下降。特點是不補充置換液，也不用透析液，第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學(xué)影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。--2010血液凈化操作指南第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四緩慢連續(xù)性超濾SCUF

第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CBP并發(fā)癥及處理CBP并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術(shù)，但由于CBP治療對象為危重患者，血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時間長，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低血鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機械因素相關(guān)并發(fā)癥。由于治療時間長，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故容易發(fā)生出血或出血傾向；但如血流量較低、血細胞比容較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現(xiàn)凝血。如治療時間較長，則可導(dǎo)致維生素、微量元素和氨基酸等丟失，應(yīng)適當(dāng)補充。第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾（isolatedultrafiltration，IUF）適應(yīng)證：1．藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。2．難治性心力衰竭。3．急、慢性肺水腫。

-------血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程(2010_版)單純超濾（IUF

）是通過對流機制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾單純超濾和透析的區(qū)別：

單純超濾整個治療過程僅超濾水分，不進行離子的交換；而在透析時，由于彌散和對流同時進行，因而電解質(zhì)濃度和滲透壓存在不同程度的變化。

----單純超濾和透析最本質(zhì)的區(qū)別所在。

第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾

單純超濾和血液濾過的不同：血液濾過在超濾出液體（一般18-20L）時，要同時從靜脈回路內(nèi)補給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質(zhì)溶液（置換液），達到清除體內(nèi)過多水分和代謝廢物的兩種目的；單純超濾是單純的清除水分（1-3L），以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的，一般不需要補液，由于超濾量相對少，不能滿意清除氮質(zhì)、鉀，未能糾正代謝性酸中毒，而體內(nèi)丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據(jù)患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾操作程序

1

．打開設(shè)備開關(guān)，按照操作程序進行機器自檢。

2

．正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器，注意應(yīng)將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產(chǎn)生氣體。

3

．連接預(yù)沖液袋，預(yù)沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1O00ml

，進行密閉式預(yù)沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預(yù)沖液，以減少開口。對于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30min，肝素生理鹽水濃度一般為4%（配制方法為：生理鹽水500ml加人普通肝素20mg)

，可根據(jù)臨床實際情況做相應(yīng)調(diào)整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應(yīng)給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。

4

．打開血泵開關(guān)，進行預(yù)沖，要求血泵速度＜180ml/min，依次將動脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個管路系統(tǒng)充滿液體，調(diào)節(jié)動靜脈壺液面在2/3處。預(yù)沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應(yīng)少于800ml生理鹽水。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四單純超濾操作程序

5

．根據(jù)患者的病情特點和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時間；通常超濾率設(shè)定為1-2L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。

6

．嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。

7

．調(diào)整血流量，血流量由50ml/min開始，根據(jù)患者病情變化，緩慢提升血流量至150-200ml/min，并依據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整。血流量與超濾率一般為4:1，當(dāng)血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。

8

．完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80-100ml/min，用生理鹽水回血后下機，結(jié)束單純超濾治療。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)低效每日透析Sustainedlow-efficiencydailydialysis(SLEDD)CVVH和IHD治療的優(yōu)劣一直在爭論，提出了雜合式腎臟替代治療(hybridrenalreplacementtreatment,HRRT):常指介于IHD和CVVH之間的持續(xù)低效透析方式，其中持續(xù)低效血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是目前應(yīng)用最為廣泛的HRRT模式。SLED使用普通的透析機器，采用低超濾率、低血流量、低透析液流量，治療時間相比IHD的3～4h延長到6～12h。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficiencydailydialysis,SLEDD）

SLEDD每天治療6-12小時，血流量為100-200ml/min，透析液流量為100-300ml/min既有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，又有與CBP類似的心血管耐受性、累積的高水電解質(zhì)清除量，且比CBP時的肝素等抗凝劑劑量低，和IHD的技術(shù)難度一樣相對簡單，同HD相比,SLEDD有較好的心血管耐受性和液體調(diào)節(jié)能力，適用于老年人，心功能不全者，少尿性腎功能不全者等需要調(diào)節(jié)液體平衡的患者。第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四UNLOADSTUDY急性失代償期心衰患者超濾或靜脈利尿劑的研究(2006-2007)病人資料：入院48小時后心功能惡化或者尿量<30ml/h的200名心衰住院患者，隨機分為超濾組或靜脈利尿劑組，超濾組采用0.12m2、體外循環(huán)血量33ml的聚砜膜濾器，血流量10-40ml/min，超濾率≤500ml/h。靜脈利尿劑組選擇袢利尿劑，最小劑量至少是入院前口服劑量的2倍。主要終點：入組48h后的體重減輕量和呼吸困難的緩解程度的評估。研究結(jié)果：體重減輕和液體清除在超濾組明顯優(yōu)于靜脈利尿劑組；

90天的心衰再住院率超濾組低于靜脈利尿劑組；兩組患者呼吸困難評分、腎功能惡化的比例以及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。

UNLOAD研究證實，對于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，排水量無明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA心衰診治指南（2009）：對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療（ClassⅡa，LevelB）

如果有嚴重的腎功能不全或水腫，藥物治療無效，可以考慮超濾以控制液體潴留可能恢復(fù)傳統(tǒng)的袢利尿劑的利尿反應(yīng)第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CARRESS-HF2012

CardiorenalRescueStudyinAcuteDecompensatedHeartFailure,（CARRESS-HF）研究表明：在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在保護96h腎功能方面，階梯式藥物治療方案(包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、正性肌力藥物、血管活性藥物，藥物的應(yīng)用根據(jù)患者的臨床反應(yīng)如尿量等進行精細調(diào)節(jié))優(yōu)于超濾治療，2種治療體質(zhì)量減輕類似，超濾與最佳藥物治療相比使急性失代償性心力衰竭患者腎功能惡化，不良事件更嚴重。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA心衰診治指南（2013）

對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療ClassⅡb（LevelC）

第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CARRESS-HF與UNLOADSTUDY為何得到不同結(jié)果？兩個研究的人群不同，CARRESS-HF研究中患者的病情更重

CARRESS-HF超濾率200ml/h,UNLOAD241ml/h,雖均認為為安全的超濾率，但在心衰更重、血流動力學(xué)更不穩(wěn)定、腎功更差的CARRESS-HF中，即使理論上超濾速率與血管再灌注速率匹配，也可能引起一過性的動脈有效血容量的下降，導(dǎo)致腎功能惡化

CARRESS-HF中超濾治療時間平均40h，而UNLOAD為12.3h，隨著治療時間的延長，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，提示超濾治療ADHF可能存在一個安全有效的治療時間窗。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四超濾時脫水速度對腎功能的影響超濾脫水時,血管外液體持續(xù)不斷地轉(zhuǎn)移到血管內(nèi),補充血管內(nèi)被超濾清除的水分,從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。如果超濾時脫水速度過快,明顯超過血漿再充盈速度

,則引起有效血容量的下降,進而引起低血壓和腎臟灌注下降。故足夠的血漿再充盈速度是避免血流動力學(xué)異常波動、腎臟低灌注、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的關(guān)鍵。血漿再充盈速度一般取決于組織及血漿的膠體滲透壓和靜水壓。當(dāng)容量減少時,組織間液靜水壓下降,血漿再充盈速度隨之下降。此時,需要相應(yīng)調(diào)整超濾脫水速度以維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四超濾時脫水速度對腎功能的影響故在臨床上,應(yīng)在超濾治療前及治療過程中仔細評估患者的血管再灌注速率（血漿再充盈能力）

,盡可能采用具備精確液體平衡功能的床邊CRRT設(shè)備,治療中隨時根據(jù)患者的容量狀態(tài)、血液濃縮情況、血壓等及時靈活地調(diào)整超濾率。第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四警示超濾速率與血管再灌注速率應(yīng)匹配，以免引起一過性的動脈有效血容量的下降，導(dǎo)致腎功能惡化力爭做到既有效