心內(nèi)科危重癥的處理

關(guān)于心內(nèi)科危重癥的處理第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心內(nèi)科危重癥急性心肌梗死急性心力衰竭高血壓急癥惡性心律失常心臟驟停心源性休克第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四ReperfusiontherapyforpatientswithSTEMI.Theboldarrowsandboxesarethepreferredstrategies.O’GaraPTetal.Circulation.2013;127:529-555Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四IndicationsforTransferforAngiographyAfterFibrinolyticTherapy.O’GaraPTetal.Circulation.2013;127:529-555Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥（美國(guó)JNC7）高血壓急癥是指血壓明顯升高伴靶器官損害。如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、中風(fēng)、頭外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層。需住院和進(jìn)行胃腸道外藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四其他定義2005年修訂的《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓急癥的定義基本同上JNC7。血壓嚴(yán)重升高≥180/120mmHg,并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。2007年ESC/ESH歐洲高血壓指南高血壓急癥是血壓嚴(yán)重升高伴靶器官急性損害，可威脅生命。增加了圍手術(shù)期高血壓。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病特點(diǎn)高血壓急癥往往是在短時(shí)間內(nèi)（%數(shù)小時(shí)或數(shù)天）

血壓的急劇升高。美國(guó)流行病學(xué)資料：因高血壓危象來急診就診的患者中，1/3是高血壓急癥。在中國(guó)高血壓患者中，約5%可發(fā)生高血壓急癥。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)包括血壓的急劇升高及靶器官損傷。癥狀復(fù)雜多樣常見的癥狀：頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損害視不同的臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急癥靶器官損害腦病16.3%顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血4.5%腦梗死24.5%急性心衰、肺水腫36.8%心肌梗死/心絞痛12%子癇4.5%主動(dòng)脈夾層2%第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四高血壓腦病腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值，腦血流與血壓有關(guān)。平均動(dòng)脈壓60-140mmHg，腦血流量可保持恒定。<60mmHg，低灌注狀態(tài)，腦血流顯著減少。>140mmHg或血壓突然升高超過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值，可以導(dǎo)致高灌注，毛細(xì)血管壓力過高，滲透性增強(qiáng)，可出現(xiàn)腦水腫.癥狀：血壓嚴(yán)重增高、神志改變，視乳頭水腫。隨著血壓的下降，腦部癥狀改善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰/肺水腫常見于老年患者和女性，長(zhǎng)期高血壓病史而治療又不充分的患者。血壓急劇增高，心臟后負(fù)荷增加，引起心臟功能嚴(yán)重受損，心排血量明顯降低，肺靜脈壓力及肺毛細(xì)血管楔壓顯著增高，血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促，不能平臥，大汗淋漓，煩躁不安，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰。血BNP/NT-proBNP水平升高。胸部影像顯示急性肺水腫征象。如不及時(shí)搶救，則導(dǎo)致心源性休克，死亡率甚高。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)脈夾層各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂。70-80%由高血壓所致。主動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中、外層之間縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。主動(dòng)脈夾層是臨床高危急癥。胸背腹部劇烈或撕裂樣疼痛，血壓升高，也可出現(xiàn)休克樣表現(xiàn)。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四治療原則應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。盡快應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬?。需要在短期?nèi)緩解病情，預(yù)防靶器官的進(jìn)行性損害，降低心血管事件及死亡率。常需靜滴降壓藥物，既能使血壓迅速下降至安全水平，又不能過度或過快的降壓，以避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足，尤其是腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四降壓目標(biāo)1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%.以后2-6小時(shí)血壓降至160/100-110mmHg。以后24-48小時(shí)可逐步降低血壓達(dá)到正常水平。主動(dòng)脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四合理選擇降壓藥物起效迅速、短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用、作用時(shí)間短。不良反應(yīng)小。降壓過程不影響心率、心輸出量，腦血流量。有些患者也可用口服短效降壓藥：如卡托普利、拉貝洛爾、可樂寧。有些患者不宜緊急迅速降壓，如腦卒中，可進(jìn)行控制性降壓，避免短時(shí)間內(nèi)急驟降壓，造成血流灌注減少腦損傷。第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四常用的靜脈降壓藥物硝普鈉尼卡地平烏拉地爾艾司洛爾地爾硫卓第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四硝普鈉血管擴(kuò)張劑，硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血管擴(kuò)張。但NO極不穩(wěn)定，停止滴注1-2分鐘血壓即可回升。其優(yōu)點(diǎn)為起效快，作用時(shí)間短，降壓作用強(qiáng)，降壓反應(yīng)率可高達(dá)95-100%。但肝腎功能不全的患者慎用，并需注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量：0.25-10μg/（kg分鐘）。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻斷劑。通過抑制血管平滑肌的收縮而擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦血管。降壓作用快速、明顯，起效時(shí)間5-10分鐘，持續(xù)時(shí)間1-4小時(shí)。用量5-15mg/小時(shí)?？梢鸱瓷湫孕穆试隹?，對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用。心功能不全、顱內(nèi)高壓或腦水腫也需慎用。不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、頭痛和潮紅。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四烏拉地爾對(duì)外周血管的作用是選擇性阻斷突觸后α1受體而擴(kuò)張血管。對(duì)中樞作用是興奮延髓的5-羥色胺-1A受體，抑制延髓中樞的反饋調(diào)節(jié)而降低外周血管阻力。以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，降低交感活性、降低肺動(dòng)脈楔壓，改善心功能、起效時(shí)間15分鐘，持續(xù)2-8小時(shí)。臨床應(yīng)用：12.5mg稀釋后靜注，15分鐘后效果不明顯重復(fù)應(yīng)用。必要時(shí)還可加大劑量25mg靜注，待血壓降低后以100-400μg/分的速度靜滴。不良反應(yīng)：惡心、頭暈和疲倦。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四艾司洛爾超短時(shí)作用的β受體阻滯劑，選擇性作用于β受體，起效快（1-2分鐘），持續(xù)10-20分鐘。臨床應(yīng)用：以250-500

μg/（kg分鐘）靜注，以后以50-100μg/（kg分鐘）靜注。不良反應(yīng)：低血壓、頭暈和惡心，但停藥后在短時(shí)間內(nèi)可消失。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四地爾硫卓非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。擴(kuò)張外周血管，降低全身血管阻力，而降低血壓。用法：5-15μg/（kg分鐘）靜滴。不良反應(yīng)：心功能抑制，可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓#心動(dòng)過緩。第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四高血壓腦病降低過高的血壓，恢復(fù)腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)，但血壓不能驟降以免引起腦缺血。降壓時(shí)間為2-4小時(shí)，將舒張壓降至100-110mmHg，或降低10-15mmHg。以后再進(jìn)一步下降至正常范圍。也有主張?jiān)?-3小時(shí)內(nèi)降幅25%，24小時(shí)達(dá)160/100mmHg。所選的藥物可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。舒張壓降至95-110mmHg后可以改為口服藥物。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥合并急性心力衰竭、肺水腫急性肺水腫治療的目標(biāo)是減輕左室前、后負(fù)荷，改善心肌缺血，維持足夠通氣，消除肺水腫。肺水腫高血壓急癥需立即降壓，數(shù)分鐘內(nèi)使血壓降低30mmHg，或收縮壓下降10-15%，再進(jìn)一步降壓治療。降壓藥物：可選用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等靜脈用藥，但藥物不能增加心肌耗氧量。第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰肺水腫治療氧氣和通氣治療使氧飽和度維持在95-98%。對(duì)血氧能充分彌散到組織及組織氧合、細(xì)胞水平有足夠的氧濃度十分重要?？筛吡髁课?，無創(chuàng)通氣治療，用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平正壓通氣（BiPAP）的通氣方式。必要時(shí)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。靜脈應(yīng)用嗎啡：特別是煩躁不安，重癥患者有鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管的作用。第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四靜脈利尿劑：優(yōu)先使用強(qiáng)效、快速的袢利尿劑。血管擴(kuò)張劑：可選用硝酸甘油或二硝酸異山梨醇酯靜滴，也可用硝普鈉、烏拉地爾及奈西利肽（Nesiritide），后者是人工合成的重組腦鈉肽（rh-BNP），能擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈、冠脈，降低前、后負(fù)荷，降低肺毛楔壓，并有利鈉、利尿作用，改善臨床癥狀用量：2μg/（kg分鐘）靜注，繼以0.015-0.03μg/（kg分鐘）靜滴。靜脈洋地黃類藥物：適用于房顫伴快速心室率患者。第45頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四超濾治療：藥物治療效果不滿意，可行