急性心肌梗塞

關(guān)于急性心肌梗塞第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化“現(xiàn)代文明病”應(yīng)運(yùn)而生，并且愈“演”愈烈第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病——人類第一大殺手第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)在2004北京國(guó)際心血管病論壇的講話第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Copyright?2005AmericanHeartAssociationSharkey,S.W.etal.Circulation2005;111:472-479Coronaryangiogramduringchestpaininpatient2withstresscardiomyopathy第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征概念

急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或潰爛，局部血栓形成,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一系列臨床表現(xiàn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（Q波和非Q波）和缺血性心臟病猝死。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、急性心肌梗死定義:急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的發(fā)生機(jī)制

血栓形成

斑塊破裂冠脈阻塞心肌缺血.壞死

冠脈痙攣第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀（先兆征現(xiàn)象）約20％～60％的患者有前驅(qū)癥狀，以頻發(fā)心絞痛和／或心絞痛加重為最多見，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓有較大波動(dòng)等，都可能是心梗先兆。第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的臨床表現(xiàn)

胸悶痛癥狀除呈典型心肌梗死表現(xiàn)外，也有胸痛為反復(fù)多次發(fā)作緩解交替，呈波浪型發(fā)展而難以確定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少見亦有無(wú)胸痛癥狀者，特別是70歲以上的高齡者，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。有的表現(xiàn)為上腹痛或牙酸痛。

第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的臨床表現(xiàn)體征隨患者所出現(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)變化、心電圖變化及心臟組織結(jié)構(gòu)受損情況而出現(xiàn)相關(guān)體征。如心臟濁音界可能輕度至中度增大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬率；心包摩擦音；心臟雜音等。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的臨床表現(xiàn)其他癥狀約有50％以上的病人可出現(xiàn)惡心和嘔吐，特別多見于有下壁梗死的患者；少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)難治性呃逆；其他尚可有極度虛弱、出冷汗、心悸甚至瀕死感覺。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖表現(xiàn)及演變分期壞死區(qū)Q波損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性期：異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連成單向曲線，R波減低或消失。亞急性期：ST段漸下降，T波變平坦或倒置。慢性期：T波呈對(duì)稱性倒置，異常Q波常永久存在，而T波可能會(huì)恢復(fù)。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖定位診斷前間隔：V1-3局限前壁：V3-5前側(cè)壁：V5-7廣泛前壁：V1-5高側(cè)壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下側(cè)壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四廣泛前壁及高側(cè)壁第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血清心肌標(biāo)記物的測(cè)定：

AMI血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間

項(xiàng)目肌紅心臟肌鈣蛋白

CKCK-MBAST

蛋白

cTnIcTnT 出現(xiàn)時(shí)間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間（h）4~88~128~128~12峰值時(shí)間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時(shí)間（d）0.5~15~105~143~42~43~5 注：應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

AMI血清心肌標(biāo)記物檢測(cè)時(shí)間心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清心肌標(biāo)記物檢測(cè)報(bào)告之前即可開始緊急處理。如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測(cè)AMI。推薦于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，盡早報(bào)告結(jié)果,或采用快速床旁測(cè)定，迅速得到結(jié)果。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變及心肌酶學(xué)的改變，診斷本病并不困難。無(wú)痛的病人診斷較為困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明等，都應(yīng)想到心梗的可能第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。建立靜脈通道：保持給藥途徑通暢。第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療臥床休息：可降低心肌氧耗量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1~3d，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)，劇烈疼痛使患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并誘發(fā)快速室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5 min重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療吸氧：AMI患者起初即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給于鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min），以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重低氧血癥者，需給面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的副作用有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，加重心肌缺血，此時(shí)應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時(shí)可給予多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP<90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR<50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（>100次/min）。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg。氯吡格雷300mg-600mg糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療阿托品：主要用于AMI特別是下壁心肌梗死伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和AVB患者，可給阿托品0.5~1.0mg靜脈注射,必要時(shí)每隔3~5min可重復(fù)使用,總量應(yīng)<2.5mg。阿托品用量太小或非靜脈注射可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:一般治療飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力所致的心臟破裂或心律失常、心力衰竭。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的急診診治要求①對(duì)于到達(dá)急診室的疑為AMI者，立即檢查評(píng)價(jià)，并盡快啟動(dòng)再灌注治療法。②

10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG快速評(píng)價(jià)，到達(dá)急診室后至開始治療時(shí)間應(yīng)短于30分鐘。③吸氧、開放靜脈通路、ECG監(jiān)護(hù)。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四④舌下含化及靜滴硝酸甘油（除外SBP＜90mmHg或HR＜50次/分）⑤嗎啡皮下注射阿司匹林300mg嚼服⑦再灌注治療---溶栓或急診PTCA（冠脈擴(kuò)張術(shù)）/急診CABG（冠脈搭橋術(shù)）第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的觀察護(hù)理方法

吸氧：吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài),用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3－5d,流量為4－6L/min,以后間歇吸氧,流量為1－2L/min。疼痛的護(hù)理：護(hù)士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。疼痛時(shí)要盡快止痛，可給予杜冷丁飲食:第一周給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有心力衰竭者適當(dāng)限制鈉鹽，急性期后可恢復(fù)冠心病飲食，進(jìn)食不宜過(guò)飽。保持大便通暢，避免用力排便，如有便秘可給緩瀉劑。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的觀察護(hù)理方法

嚴(yán)密觀察血壓:有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測(cè)1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間。無(wú)合并癥每隔1～2h測(cè)1次進(jìn)行心電監(jiān)護(hù):心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)室性早搏呈頻發(fā)性、多源性、二聯(lián)律或三聯(lián)律、R波落在前一搏動(dòng)T波上等變化，有可能發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。應(yīng)注意觀察神志：呼吸出入量出汗和末梢循環(huán)情況建立靜脈通道監(jiān)測(cè)心肌酶

第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI的觀察護(hù)理方法適當(dāng)臥床休息：第一周絕對(duì)臥床，一切日常生活由護(hù)理人員幫助照料，避免不必要翻動(dòng)，限制親友探望，防止情緒激動(dòng)。第二周除低血壓外，可鼓勵(lì)患者在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微活動(dòng)或四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢血栓形成。第三周至五周如病情穩(wěn)定，可逐步離床，在室內(nèi)逐步走動(dòng)，對(duì)有并發(fā)癥者，臥床時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心血管病主要危險(xiǎn)因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙高脂血癥肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血