內(nèi)科學(xué) 支氣管哮喘

1支氣管哮喘

BronchialAsthma醫(yī)院呼吸消化科

2支2概述是近年來(lái)臨床疾病中進(jìn)展最大的疾病過(guò)去認(rèn)為是“醫(yī)不治喘”，現(xiàn)已成為可控制、可預(yù)防的疾病《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma---GINA）是目前防治哮喘的指南但我國(guó)僅有6％的哮喘患者在正規(guī)治療，大多數(shù)患者因沒(méi)有接受正規(guī)治療已經(jīng)或即將發(fā)展成COPD、肺心病，一部分甚至英年早逝中國(guó)哮喘聯(lián)盟(CAA)于2005年成立2支3[定義]*支氣管哮喘(BronchialAsthma)簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加(AHR)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2支4[流行病學(xué)]全球哮喘患者1.6--3億，我國(guó)有2000--3000萬(wàn)患病率為1%--13％，我國(guó)0.5%--5%，兒童為3%--5％；兒童>青壯年，老年人發(fā)病有增高趨勢(shì)；發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家，城市>農(nóng)村；約40％的患者有家族史。2支5[病因]遺傳因素：多基因遺傳有關(guān)，與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、特異性反應(yīng)相關(guān)的基因2支6環(huán)境因素：變應(yīng)原性因素室內(nèi)變應(yīng)原：塵螨、寵物。室外變應(yīng)原：花粉、草粉。職業(yè)變應(yīng)原：油漆、飼料、化工原料。食物：魚蝦蟹、蛋類、奶類。藥物：阿司匹林、抗生素。非變應(yīng)原因素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖、妊娠等。2支7[發(fā)病機(jī)制]哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制，神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及相互作用。2支8氣道免疫-炎癥機(jī)制IgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）--釋放炎癥介質(zhì)—支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌增多、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)1.速發(fā)型(IAR):立即發(fā)生反應(yīng),15--30min達(dá)高峰,2h后逐漸恢復(fù)正常。2.遲發(fā)型(LAR):約6h左右發(fā)病,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)天。3.雙相型(OAR)2支9氣道炎癥學(xué)說(shuō)--哮喘的本質(zhì)1、炎癥細(xì)胞(10余種)、炎癥介質(zhì)(50多種)、細(xì)胞因子(30多種)相互作用；2、氣道上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素-1和基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長(zhǎng)因子—成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖—?dú)獾乐厮埽?、粘附分子—白細(xì)胞由血管向炎癥部位轉(zhuǎn)移。2支10氣道高反應(yīng)性(AHR、BHR)

Airway(Bronchial)Hyperresponsiveness定義：氣道高反應(yīng)性系指氣管、支氣管的一種異常敏感狀態(tài)，對(duì)于各種刺激因子表現(xiàn)出一種過(guò)強(qiáng)、過(guò)早的反應(yīng)，一般認(rèn)為AHR是支氣管哮喘的基本特征。2支11氣道重構(gòu)哮喘的重要病理特征。主要表現(xiàn)為祈禱上皮細(xì)胞粘液化生、平滑肌肥大增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期沒(méi)有得到良好控制的哮喘患者。2支12神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)1.腎上腺素能神經(jīng)--受體失衡β受體功能低下，α受體反應(yīng)性增加；2.膽堿能神經(jīng)--受體失衡M2功能低下，M1、M3增強(qiáng)。3.非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)功能（NANC）失調(diào)舒張性介質(zhì)：VIP、NO收縮性介質(zhì)：P物質(zhì)、神經(jīng)激肽2支13四、其他機(jī)制1、感染2、藥物3、運(yùn)動(dòng)4、遺傳5、胃-食道返流6、心理因素2支14哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘2支15病理生理—?dú)獾赖穆赃^(guò)敏反應(yīng)性炎癥（慢性脫屑性嗜酸性粒細(xì)胞增多性支氣管炎）可逆性改變：支氣管粘膜腫脹充血，分泌物增多，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管平滑肌痙攣。慢性炎癥改變：柱狀上皮細(xì)胞纖毛倒伏、脫落、上皮細(xì)胞壞死、杯狀細(xì)胞增多，粘膜層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺增生、基底膜增厚，支氣管平滑肌增生。--粘液栓形成

氣道重塑（airwayremodeling)：支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮下纖維化基底膜增厚----阻塞性肺氣腫、肺心病。2支16正常人哮喘病人氣道炎癥2支17[臨床表現(xiàn)]*一、癥狀有多樣性并有其特點(diǎn)1、四大主要癥狀：*喘息*氣急*咳嗽(CVA)*胸悶(CTVA)*痰出喘平2、發(fā)作性，反復(fù)性，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇；3、部分患者發(fā)作有季節(jié)性；4、40%有家族史；5、常與其他過(guò)敏性疾病合并存在。2支18二、體征1.發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺可聞哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)；2.嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，寂靜胸（沉默肺）。2支19[輔助檢查]1、血液常規(guī)檢查2、痰液：嗜酸細(xì)胞增多痰細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)測(cè)定2支203、肺功能檢查*--診斷和評(píng)估病情通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降及肺氣腫的表現(xiàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--直接評(píng)價(jià)氣流受限峰值流速（PEF）及其變異率（PEFR）測(cè)定2支214.胸部X-ray：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行鑒別診斷。5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)IgE2支226.動(dòng)脈血?dú)夥治?-判斷病情嚴(yán)重程度，決定機(jī)械通氣的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼堿中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐漸下降2支23[診斷]*診斷標(biāo)準(zhǔn)病因?qū)W診斷:1.詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解發(fā)作與周圍環(huán)境的關(guān)系;2.變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)2支24一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:＊(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;＊(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;＊(3)晝夜PEF變異率≥20%。符合1—4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。2支25二、分期及病情嚴(yán)重度分級(jí)1、急性發(fā)作期：是指氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度、為重四級(jí)。2支26臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞70%50%～70%＜50%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)>8060--80＜60PaCO2(mmHg)＜35≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低表:哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)2支27非急性發(fā)作期：亦稱慢性持續(xù)期。間歇期、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)2支28支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138分級(jí)中以最重一項(xiàng)為準(zhǔn)癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇狀態(tài)持續(xù)限制日?；顒?dòng)每天發(fā)作時(shí)影響日?；顒?dòng)>1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無(wú)癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月2次／月60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%80%預(yù)計(jì)值變異率<20%表:規(guī)則治療前哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)2支29

哮喘控制水平分級(jí)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值（如已知）正常肺功能?

(PEForFEV1)

1次或1次以上/年*無(wú)惡化2次以上/周無(wú)(2次或2次以下/周)需緩解劑/急救治療有無(wú)夜間癥狀/夜間覺(jué)醒有無(wú)活動(dòng)受限2次以上/周無(wú)(2次或2次以下/周)日間癥狀未控制部分控制

(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn))控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn))特征任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)[GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006]2支30[鑒別診斷]*1.心源性哮喘*2.COPD3.上氣道阻塞：支氣管肺癌4.ABPA2支31表:其他可能引起哮喘的疾病常見(jiàn)病少見(jiàn)病急性細(xì)支氣管炎異物吸入支氣管狹窄慢性支氣管炎心力衰竭肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥腫塊阻塞氣道類癌綜合癥支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)肺栓塞囊性纖維化(CF)全身性血管炎(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)2支32[并發(fā)癥]發(fā)作時(shí)---氣胸、縱隔氣腫、肺不張長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染---COPD、肺心病、支氣管擴(kuò)張癥2支33[治療和預(yù)防]--治療原則長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化治療發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素以最小的劑量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制2支34治療目的

控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量1、有效控制哮喘癥狀（無(wú)癥狀或最輕的癥狀，包括夜間癥狀）并予以維持；2、防止哮喘病情的加重和惡化；3、盡可能使患者的肺功能維持在正常水平；4、保持患者正常的活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力；5、避免藥物引起的不良反應(yīng)；6、防止氣道重塑；7、避免哮喘引起的死亡。2支35防治方案一、教育二、肺功能測(cè)定三、環(huán)境控制四、慢性哮喘的分級(jí)治療五、哮喘急性發(fā)作的治療（重癥哮喘的治療）六、隨訪2支36藥物（一）快速緩解用藥--支氣管舒張藥1、β2受體激動(dòng)劑用藥方法：pMDI、pMDI+spacer、干粉及原液霧化吸入，口服、靜脈沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅2、抗膽堿藥—溴化異丙托品、噻托溴胺3、茶堿類吸入療法2支速效長(zhǎng)效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受體激動(dòng)劑分類372支38（二）長(zhǎng)期控制藥物（抗炎藥）--針對(duì)慢性氣道炎癥1、糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物作用機(jī)制--多環(huán)節(jié)炎癥抑制用藥途徑—吸入、口服、靜脈（序貫療法）口服：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍靜脈：甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松2支392、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑3、其他：色甘酸鈉、H1受體拮抗劑2支40中華結(jié)核呼吸雜志2003每天控制治療藥物重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(>1000ugBDP或等效)＋吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200-1000ugBDP或等效)＋吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(<=500ugBDP或等效)間歇狀態(tài)不必中國(guó)哮喘治療指南（成人）2支41目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動(dòng)劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長(zhǎng)效

β2激動(dòng)劑加用（如需要）當(dāng)哮喘得到控制，降級(jí)治療監(jiān)測(cè)疾病STEP1:間歇狀態(tài)STEP4:重度持續(xù)STEP3:

中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級(jí)控制劑：無(wú)-茶堿SR-白三烯-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長(zhǎng)效

β2激動(dòng)劑三、哮喘的長(zhǎng)期治療-GINA的哮喘管理方案（成人）2支42慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程

Acuteonchronicinflammation2支43重癥哮喘發(fā)生原因1、吸入抗原持續(xù)存在2、病毒和細(xì)菌感染3、激素用量